Улучшает ли ЭУВТ с лечением BoNTA результаты по сравнению со стандартным лечением пациентов со спастичностью верхних конечностей.

Учебная обстановка

Исследование будет проводиться в Клинике спастичности взрослых в реабилитационном госпитале Гленроуз (GRH) в городе Эдмонтон в Канаде. Это специальное помещение, соответствующим образом оборудованное для обеспечения безопасного лечения спастических пациентов. Кандидаты будут набраны из числа наших пациентов, и они будут посещать все приемы в клинике спастичности. В качестве пилотного проекта мы будем единственным центром, участвующим в этом исследовании. На этапе набора пациентов, описанном в разделе 3.3, будут определены приемлемые участники. После успешного зачисления будет серия из 10-11 посещений с целью лечения, оценки и сбора данных. Эти визиты подробно описаны в приложении 1. Информация и данные о пациентах будут собираться врачами Программы GRH по спастичности для взрослых и храниться в безопасном месте в соответствии с Законом о медицинской информации (провинция Альберта, 2000 г.) и Законом о свободе информации и защите конфиденциальности (провинция Альберта, 2000 г.). ).

Определение размера выборки

Для адекватной мощности этого исследования было рассчитано в общей сложности 20 участников для каждой группы с использованием методологии, предложенной Jones et al. (2003), Введение в оценку мощности и размера выборки. Это детальное значение N было рассчитано следующим образом:

Стандартизированная разница = разница между средними значениями (клинически важная разница)/стандартное отклонение популяции.

Клинически важное различие, определенное в исследовании Farrar et al. (2008) составляет 1,27 по числовой шкале оценки спастичности. Это разница, которая позволила бы обнаружить значительное изменение в исходе лечения пациента. Используемое стандартное отклонение составляло 2,0. Это значение также использовалось для расчета значения N в их исследовании. Следовательно, в соответствии с этим стандартизированная разница составит 1,27/2,0. = 0,635. Когда это помещается в Таблицу 3 из Jones et al (2003), количество пациентов, необходимое для проведения этого исследования, будет приблизительно. 54,4 балла (при уровне мощности 0,90) за одностороннюю гипотезу. Поскольку это исследование представляет собой двустороннюю гипотезу, число пациентов должно быть удвоено (54,4 X 2 = 108,8). Таким образом, для адекватной мощности в исследование должно быть включено примерно 109 пациентов. Принимая во внимание количество подходящих пациентов с соответствующими диагнозами и прогнозируемый потенциал набора для исследования, было установлено, что исследование такого масштаба не может быть легко проведено одним центром. По этой причине мы решили провести это исследование в качестве пилотного проекта. На основании этих соображений было согласовано, что исследуемая популяция из 40 пациентов — по 20 в каждой группе — достижимая цель для нашего сайта. Затем этот пилотный проект поможет в проведении более крупного исследования с участием нескольких центров.

Планирование набора персонала

Программа проводит лечебные клиники два полных дня в неделю с двумя врачами в день. Еженедельное количество пациентов составит от 30 до 40 посещений. Из них примерно 30% (9-12 пациентов), как правило, лечат от спастичности, вызванной инсультом. Еще 10% (3 пациента) будут больными с приобретенным поражением головного мозга в результате других последствий, в основном черепно-мозговой травмы и детского церебрального паралича. Учитывая, что у большинства этих пациентов будет спастичность верхних конечностей с MAS 2 или более в целевом суставе, у нас может быть потенциальная группа набора около 12-15 человек в неделю. По консервативной оценке, 75% из этого числа смогут дать согласие, исходя из тех, кто уже дал согласие на фокальное лечение, от 9 до 11 человек могут быть зачислены. Если количество проверенных участников в неделю равно 2, коэффициент набора составит 20 недель. Дополнительные 10 недель могут быть разумно добавлены, чтобы учесть различия в наборе, отказ от скрининга и отсев, чтобы достичь размера выборки в 40 участников.

Стратегия найма

Поскольку это единственная программа, обеспечивающая комплексное лечение спастичности в данном регионе в достаточном количестве, участники будут набираться непосредственно из программы спастичности для взрослых в GRH, никакой внешней рекламы не потребуется. Семь врачей программы, понимающие критерии включения/исключения, проведут предварительный отбор потенциальных участников. Затем заинтересованным лицам будет предоставлен информационный лист с контактными номерами исследовательской группы. Затем заинтересованные пациенты могут позвонить в программу RN (координаторам исследования) для получения дополнительной информации или записаться на первичный скрининг, после чего, при необходимости, будет получено информированное письменное согласие на участие в исследовании. (См. лист письменного согласия, приложение 2. Также будет подчеркнуто, что в любое время участник может воспользоваться своим правом выйти из исследования без ущерба и иметь право продолжить свое ранее существовавшее лечение спастичности.

Подсчитано, что, вероятно, уровень потери для последующего наблюдения низок, учитывая, что все участники будут продолжать получать стандартную помощь в клинике и будут мотивированы на получение лечения, которое может обеспечить большую степень облегчения спастичности. Дискомфорт лечения, однако, может способствовать отсеву, если окажется, что он более вреден, чем ожидалось, или неблагоприятные события заставили участников выйти из исследования. По этой причине мы оставляем за собой право зарегистрировать еще 10 кандидатов, чтобы достичь цели в 40 участников, завершивших исследование.

Срок набора

Период найма должен быть в течение 4-6 месяцев. Принимая во внимание, что большинство наших пациентов с инъекциями наблюдаются на четырехмесячном цикле. Это позволит нам охватить подавляющее большинство наших существующих пациентов через их циклы инъекций.

Критерии для прекращения или изменения вмешательств

Лечение будет прекращено в любое время по запросу участника. Если участник считает, что ударно-волновая терапия не подходит или продемонстрировала неблагоприятную реакцию, которую ему неудобно продолжать, он будет исключен из исследования по его запросу. Любой из клиницистов в команде также может исключить пациента из исследования в любое время, если будет продемонстрировано, что у него возникла вредная побочная реакция на лечение. Все неблагоприятные события и причины будут задокументированы с указанием любых предпринятых действий, а также окончательного решения. О нежелательных явлениях, которые считаются серьезными (непредвиденная травма), будет немедленно сообщено ответственному врачу, а любые последующие действия будут задокументированы. Пропущенные встречи будут задокументированы, и, если возможно, будет установлена ​​причина. Несоблюдение графика приема влечет за собой исключение из исследования. Учитывая сложность планирования встреч, изменение расписания встреч на +/- один день будет разрешено при уважительных обстоятельствах и будет зависеть от доступности исследовательской группы.

Сопутствующий уход и вмешательства

Участникам разрешается поддерживать текущий уровень терапии, но им не разрешается добавлять какие-либо новые вмешательства в течение периода исследования. Участникам разрешается сохранять свои текущие лекарства, но им не разрешается менять какие-либо антиспастические лекарства, которые могут повлиять на оценки. Если ответственный врач сочтет необходимым изменить лекарство, то этот участник будет исключен из исследования.

Источниками данных будут:

Исторические данные: Форма отбора участников, в которой указаны:

• Номер участника
• Это позволит нам анонимно идентифицировать участника на протяжении всего исследования.
• Секс
• С целью стратификации и анализа.
• Возраст или год рождения
• С целью стратификации и анализа.
• Первичный диагноз
• Это необходимо для критериев включения, поскольку спастичность должна быть вторичной по отношению к поражению головного мозга.
• Область/и, пораженные спастичностью
• Обязательно должен быть тонус локтевого сгибателя. Также обязательно знать, какие мышцы лечить.
• История болезни
• Во избежание осложнений или противопоказаний к лечению.
• Текущее лечение
• Нам необходимо знать, какие лекарства используются при спастичности, боли или расстройствах настроения, поскольку они могут влиять на реакцию на назначаемое очаговое лечение и влиять на ответы по различным опросникам и шкалам. Нам также необходимо знать, принимают ли они лекарства для разжижения крови, что может увеличить риск кровотечения после инъекции или ЭУВТ.
• Применимая история INR
• я слишком высока; это повысит риск кровотечения после инъекции или ЭУВТ.
• Метод контрацепции
• Это часть наших критериев включения/исключения.

Результаты, о которых сообщают пациенты:

• спастичность НРС,
• НРС боль,
• ЭК-5Д-5Л

Клинические результаты:

• Физическая оценка MAS целевой конечности,
• Пассивный ROM локтя,
• В какие мышцы вводили ботулинический токсин и количество мышц, в которые вводили, какой токсин и количество использованных единиц
• Применимый тест на беременность, если необходимо
• Тесты МНО при необходимости

Статистические методы.

Будут собраны демографические, сопутствующие заболевания и другие контекстуальные данные, а описательная статистика будет использоваться для обобщения этих данных вместе с другими переменными, включая диапазон пассивных движений (PROM) в пораженном локте и MAS, а также ответы на данные о результатах, сообщаемые пациентом (PRO), такие как как EQ5D-5L. Медианные и межквартильные диапазоны будут указаны для всех данных из-за вероятного асимметричного распределения в результате небольшого размера выборки.

Парные данные о NRS и PRO до и после вмешательства будут сравниваться с использованием критерия знакового ранга Уилкоксона. Для данных PRO будет использоваться двусторонний критерий, и значение p<0,05 считается значимым. Сообщалось, что для NRS клинически важной разницей в улучшении NRS является средняя разница 1,27 со стандартным отклонением 2,0 (Farrar et al. 2008 и Collin et al 2010). Для выявления любого улучшения будет использоваться двусторонний тест. или ухудшение спастичности.

Корреляции будут изучаться между баллами MAS, NRS и PROM с использованием коэффициентов корреляции ранга Спирмена. Для EQ5D-5L описательные данные будут представлены для пяти компонентных аспектов и общего состояния здоровья по ВАШ. Показатель полезности индекса для состояний здоровья EQ5D-5L будет рассчитываться на основе весов предпочтений населения Канады (Xie et al 2016). Различия между группами будут проанализированы с помощью теста Манна-Уитни. Множественная логистическая регрессия будет использоваться для прогнозирования улучшения спастичности на основе демографических и других контекстуальных данных. Чтобы проверить наличие связи между переменными, введенными в модель, корреляционная матрица будет проверена на наличие высоких значений парных корреляций, а значение >0,8 считается указывающим на потенциальную мультиколлинеарность (Grewal et al 2004).