Czy ESWT z leczeniem BoNTA poprawia wyniki w porównaniu ze standardowym postępowaniem u pacjenta ze spastycznością kończyny górnej.

Ustawienie nauki

Badanie zostanie przeprowadzone w ramach Kliniki Spastyczności Dorosłych w Glenrose Rehabilitation Hospital (GRH) w mieście Edmonton w Kanadzie. Jest to dedykowana przestrzeń, odpowiednio wyposażona, aby wspierać bezpieczne leczenie pacjentów spastycznych. Kandydaci będą rekrutowani z naszej populacji pacjentów i będą uczestniczyć we wszystkich wizytach w Klinice Spastyczności. Jako projekt pilotażowy będziemy jedynym ośrodkiem zaangażowanym w to badanie. Faza rekrutacji pacjentów opisana w sekcji 3.3 wyłoni akceptowanych uczestników. Po udanej rekrutacji nastąpi seria 10-11 wizyt w celu leczenia, oceny i zebrania danych. Wizyty te zostały szczegółowo opisane w załączniku 1. Informacje i dane pacjentów będą gromadzone przez lekarzy GRH Spasticity Program for Adults i przechowywane w bezpiecznym miejscu zgodnie z Ustawą o informacjach zdrowotnych (Prowincja Alberta, 2000) oraz Ustawą o wolności informacji i ochronie prywatności (Prowincja Alberta, 2000) ).

Określenie wielkości próbki

Aby odpowiednio zasilić to badanie, obliczono łącznie 20 uczestników dla każdej grupy, stosując metodologię zalecaną przez Jonesa i in. (2003), Wprowadzenie do szacowania mocy i wielkości próby. Ta szczegółowa wartość N została obliczona w następujący sposób:

Różnica standaryzowana = różnica między średnimi (różnica istotna klinicznie)/odchylenie standardowe populacji.

Klinicznie istotna różnica określona w badaniu przeprowadzonym przez Farrara i in. (2008) wynosi 1,27 dla Numerycznej Skali Oceny Spastyczności. Jest to różnica, która pozwoliłaby wykryć znaczącą zmianę w wyniku leczenia pacjenta. Zastosowane odchylenie standardowe wynosiło 2,0. Ta wartość miała również służyć do obliczenia wartości N w ich badaniu. Dlatego zgodnie z tym standaryzowana różnica wyniosłaby 1,27/2,0 = 0,635. Po umieszczeniu tego w Tabeli 3 z Jones et al (2003) liczba pacjentów potrzebnych do zasilania tego badania wynosiłaby ok. 54,4 pkt (dla mocy 0,90) za hipotezę jednostronną. Ponieważ to badanie jest hipotezą dwustronną, liczba pacjentów musiałaby być dwukrotnie większa (54,4 X 2 = 108,8). Dlatego do badania musiałoby zostać włączonych około 109 pacjentów, aby zapewnić odpowiednie zasilanie. Zastanawiając się nad liczbą odpowiednich pacjentów programu z odpowiednimi diagnozami i przewidywanym potencjałem rekrutacyjnym do badania, ustalono, że badanie o takiej skali nie może być łatwo przeprowadzone w jednym ośrodku. Z tego powodu zdecydowaliśmy się przeprowadzić to badanie jako projekt pilotażowy. Na podstawie tych rozważań ustalono, że populacja badana składająca się z 40 pacjentów — po 20 w każdej grupie — została uznana za osiągalny cel dla naszego ośrodka. Ten projekt pilotażowy pomógłby następnie uzyskać informacje na temat większego badania obejmującego wiele ośrodków.

Planowanie tempa rekrutacji

Program obejmuje kliniki leczenia przez dwa pełne dni w tygodniu z dwoma lekarzami dziennie. Tygodniowa liczba pacjentów wyniosłaby od 30 do 40 spotkań. Spośród nich około 30% (9-12 pacjentów) będzie zazwyczaj leczonych z powodu spastyczności pochodzenia udarowego. Kolejne 10% (3 pacjentów) to pacjenci z nabytym uszkodzeniem mózgu w następstwie innych następstw, głównie urazowego uszkodzenia mózgu i mózgowego porażenia dziecięcego. Biorąc pod uwagę, że większość tych pacjentów będzie miała spastyczność kończyn górnych z MAS 2 lub więcej w docelowym stawie, możemy mieć grupę potencjalnie rekrutującą około 12-15 osób tygodniowo. Ostrożnie szacuje się, że 75% tej liczby będzie zdolnych do wyrażenia zgody, w oparciu o osoby, które już wyraziły zgodę na leczenie ogniskowe, od 9 do 11 osób może potencjalnie zostać zapisanych. Jeśli liczba przebadanych uczestników tygodniowo wynosi 2, wskaźnik rekrutacji wyniesie 20 tygodni. Dodatkowe 10 tygodni można rozsądnie dodać, aby uwzględnić różnice w rekrutacji, awarie przesiewowe i rezygnację z udziału w badaniu, aby osiągnąć wielkość próby 40 uczestników.

Strategia rekrutacji

Jako jedyny program zapewniający kompleksowe leczenie spastyczności w regionie w wystarczającej liczbie, populacja uczestników będzie rekrutowana bezpośrednio z programu Spasticity Program for Adults w GRH, żadna reklama zewnętrzna nie będzie wymagana. Siedmiu lekarzy uczestniczących w programie, rozumiejących kryteria włączenia/wyłączenia, zapewni wstępną selekcję potencjalnych uczestników. Zainteresowane osoby otrzymają następnie ulotkę informacyjną zawierającą numery kontaktowe zespołu badawczego. Zainteresowani pacjenci mogą następnie zadzwonić do Programu RN (koordynatorzy badań) w celu uzyskania dodatkowych informacji lub zapisania się na wstępne badanie przesiewowe, a następnie, w stosownych przypadkach, uzyskana zostanie świadoma pisemna zgoda na udział w badaniu. (Patrz arkusz pisemnej zgody, załącznik 2. Zostanie również podkreślone, że uczestnik może w każdej chwili skorzystać z prawa do wycofania się z badania bez uszczerbku dla zdrowia i mieć swobodę kontynuowania wcześniejszego leczenia spastyczności.

Szacuje się, że prawdopodobny wskaźnik utraty pacjentów do obserwacji jest niski, biorąc pod uwagę, że wszyscy uczestnicy będą nadal otrzymywali standardową opiekę w klinice i byliby zmotywowani do leczenia, które może zapewnić większy stopień ulgi w spastyczności. Dyskomfort związany z leczeniem może jednak przyczynić się do wyniszczenia, jeśli okaże się, że jest bardziej szkodliwy niż oczekiwano lub zdarzenia niepożądane spowodowały wycofanie się uczestników. Z tego powodu zastrzegamy sobie prawo do zapisania kolejnych 10 kandydatów, aby osiągnąć docelową liczbę 40 uczestników, którzy ukończą badanie.

Okres rekrutacji

Okres rekrutacji powinien obejmować okres 4-6 miesięcy. Biorąc pod uwagę, że większość naszych pacjentów z zastrzykami jest widziana w cyklu czteromiesięcznym. To pozwoli nam uchwycić znaczną większość naszych obecnych pacjentów poprzez ich cykle iniekcji.

Kryteria przerwania lub modyfikacji interwencji

Leczenie zostanie przerwane w dowolnym momencie na prośbę uczestnika. Jeśli uczestnik uzna, że ​​leczenie falą uderzeniową nie jest odpowiednie lub wykazał reakcję niepożądaną, co do której czuje się niekomfortowo, zostanie usunięty z badania na jego prośbę. Każdy z klinicystów w zespole może również usunąć pacjenta z badania w dowolnym momencie, jeśli zostanie wykazane, że występuje u niego szkodliwa reakcja niepożądana na leczenie. Wszystkie zdarzenia niepożądane i ich przyczyny zostaną udokumentowane wraz z podjętymi działaniami i ostateczną dyspozycją. Zdarzenia niepożądane uznane za poważne (nieprzewidziane obrażenia) zostaną niezwłocznie zgłoszone lekarzowi odpowiedzialnemu, a wszelkie działania następcze zostaną udokumentowane. Opuszczone spotkania zostaną udokumentowane i, jeśli to możliwe, zostanie zidentyfikowana przyczyna. Nieprzestrzeganie harmonogramu wizyt spowoduje rezygnację z badania. Biorąc pod uwagę złożoność planowania spotkań, modyfikacja harmonogramu spotkań o +/- jeden dzień będzie dozwolona w wyjątkowych okolicznościach i będzie uzależniona od dostępności grupy badawczej.

Opieka towarzysząca i interwencje

Uczestnicy mogą utrzymać obecny poziom terapii, ale nie będą mogli dodawać żadnych nowych interwencji w okresie badania. Uczestnicy mogą zachować obecne leki, ale nie będą mogli zmieniać żadnych leków przeciwspastycznych, które mogą wpływać na oceny. Jeśli odpowiedzialny lekarz uzna, że ​​konieczna jest zmiana leków, uczestnik zostanie usunięty z badania.

Źródłami danych będą:

Dane historyczne: Formularz selekcji uczestników określający:

• Numer uczestnika
• Pozwoli nam to anonimowo zidentyfikować uczestnika w trakcie całego badania.
• Seks
• W celu stratyfikacji i analizy.
• Wiek lub rok urodzenia
• W celu stratyfikacji i analizy.
• Diagnoza pierwotna
• Jest to konieczne dla kryteriów włączenia, ponieważ spastyczność musi być wtórna do uszkodzenia mózgu.
• Obszary dotknięte spastycznością
• Musi koniecznie mieć wzmocnienie zginacza łokcia. Obowiązkowa jest również wiedza, które mięśnie leczyć.
• Historia medyczna
• Aby uniknąć powikłań lub przeciwwskazań do zabiegu.
• Obecny lek
• Musimy znać wszelkie leki stosowane w spastyczności, bólu lub zaburzeniach nastroju, ponieważ mogą one wpływać na odpowiedź na zastosowane leczenie ogniskowe i wpływać na odpowiedzi w różnych kwestionariuszach i skalach. Musimy również wiedzieć, czy przyjmują leki rozrzedzające krew, które mogą zwiększać ryzyko krwawienia po wstrzyknięciu lub ESWT.
• Obowiązująca historia INR
• jest za wysoki; zwiększy to ryzyko krwawienia po wstrzyknięciu lub ESWT.
• Metoda antykoncepcyjna
• Jest to część naszych kryteriów włączenia/wyłączenia.

Wyniki zgłaszane przez pacjentów:

• spastyczność NRS,
• ból NRS,
• EQ-5D-5L

Wyniki kliniczne:

• Fizyczna ocena MAS kończyny docelowej,
• Pasywny ROM łokcia,
• Które mięśnie wstrzyknięto BoNTA i liczbę mięśni, w które wstrzyknięto toksynę i liczbę zużytych jednostek
• Odpowiedni test ciążowy w razie potrzeby
• W razie potrzeby testy INR

Metody statystyczne.

Zostaną zebrane dane demograficzne, choroby współistniejące i inne dane kontekstowe, a do podsumowania tych danych zostaną wykorzystane statystyki opisowe wraz z innymi zmiennymi, w tym biernym zakresem ruchu (PROM) w dotkniętym chorobą łokciu i MAS oraz odpowiedziami na dane wynikowe zgłaszane przez pacjentów (PRO), takie jak jak EQ5D-5L. Dla wszystkich danych zostaną podane mediany i rozstępy międzykwartylowe ze względu na prawdopodobny skośny rozkład wynikający z małej liczebności próby.

Sparowane dane przed i po interwencji dotyczące NRS, PRO zostaną porównane za pomocą testu rang podpisanych Wilcoxona. Dla danych PRO zastosowany zostanie dwustronny test i p<0,05 uznane za istotne. Dla NRS, klinicznie istotna różnica dla poprawy w NRS została zgłoszona jako średnia różnica 1,27 przy SD 2,0 (Farrar i wsp. 2008 oraz Collin i wsp. 2010). Dwustronny test zostanie zastosowany do wykrycia jakiejkolwiek poprawy lub pogorszenie spastyczności.

Zbadane zostaną korelacje między wynikami MAS, NRS i PROM przy użyciu współczynników korelacji rangi Spearmana. W przypadku EQ5D-5L dane opisowe zostaną zgłoszone dla pięciu wymiarów składowych i podsumowania ogólnego stanu zdrowia VAS. Wynik użyteczności indeksu dla stanów zdrowia EQ5D-5L zostanie obliczony na podstawie wag preferencji opartych na kanadyjskiej populacji (Xie i in. 2016). Różnice między grupami zostaną przeanalizowane za pomocą testu Manna-Whitneya. Wielokrotna regresja logistyczna zostanie wykorzystana do przewidywania poprawy spastyczności na podstawie danych demograficznych i innych danych kontekstowych. W celu sprawdzenia związku między zmiennymi wprowadzonymi do modelu, macierz korelacji zostanie zbadana pod kątem wysokich wartości korelacji parami, a wartość >0,8 uznana za wskazującą na potencjalną współliniowość (Grewal i in. 2004)