Forbedrer ESWT med BoNTA-behandling resultatene sammenlignet med standardbehandling for pasienter med spastisitet i øvre lemmer.

Studiemiljø

Studien vil bli utført i Voksen Spasticity Clinic ved Glenrose Rehabilitation Hospital (GRH) i Edmonton by i Canada. Dette er en dedikert plass, hensiktsmessig utstyrt for å støtte sikker behandling av spastiske pasienter. Kandidater vil bli rekruttert fra vår pasientpopulasjon og de vil delta på alle avtaler ved Spastisitetsklinikken. Som et pilotprosjekt vil vi være det eneste senteret som er involvert i denne studien. Pasientrekrutteringsfasen skissert i avsnitt 3.3 vil identifisere behagelige deltakere. Etter vellykket påmelding vil det være en serie på 10-11 besøk for behandling, vurdering og datainnsamling. Disse besøkene er beskrevet i detalj i vedlegg 1. Pasientinformasjonen og dataene vil bli samlet inn av GRH Spasticity Program for Adults klinikere og lagret på et sikkert sted i samsvar med Health Information Act (Province of Alberta, 2000) og Freedom of Information and Protection of Privacy Act (Province of Alberta, 2000) ).

Bestemmelse av prøvestørrelse

For å gi tilstrekkelig kraft til denne studien ble totalt 20 deltakere for hver gruppe beregnet ved å bruke metoden som ble foreslått av Jones et al. (2003), En introduksjon til kraft- og prøvestørrelsesestimering. Denne detalj N-verdien ble beregnet som følger:

Standardisert forskjell = Differanse mellom gjennomsnittene (Klinisk viktig forskjell)/ Populasjonsstandardavvik.

Den klinisk viktige forskjellen som bestemt i en studie av Farrar et al. (2008) er 1,27 for den numeriske vurderingsskalaen for spastisitet. Dette er forskjellen som vil oppdage en betydelig endring i pasientresultatet. Standardavviket som ble brukt var 2,0. Denne verdien skulle også beregne N-verdien i deres studie. Derfor, i henhold til dette, vil den standardiserte forskjellen være 1,27/2,0 = 0,635. Når dette er plassert i tabell 3 fra Jones et al (2003), vil antallet pasienter som trengs for å drive denne studien være ca. 54,4 poeng (for et effektnivå på 0,90) for en ensidig hypotese. Siden denne studien er en tosidig hypotese, må det være dobbelt så mange pasienter (54,4 X 2 = 108,8). Derfor må det være omtrent 109 pasienter som er registrert i studien for å få tilstrekkelig kraft. Ved å reflektere over programmets antall egnede pasienter med passende diagnoser og anslått rekrutteringspotensial for studien, ble det fastslått at en studie av en slik størrelsesorden ikke lett kunne gjennomføres av et enkelt sted. Av denne grunn har vi valgt å kjøre denne studien som et pilotprosjekt. Basert på disse vurderingene ble en studiepopulasjon på 40 pasienter - 20 i hver gruppe enige om å være et oppnåelig mål for nettstedet vårt. Dette pilotprosjektet vil da bidra til å informere om en større studie som involverer flere sentre.

Planleggingsrekrutteringsprosent

Programmet holder behandlingsklinikker i to hele dager per uke med to leger per dag. Det ukentlige pasienttallet vil utgjøre mellom 30-40 avtaler. Av disse vil ca. 30 % (9-12 pasienter) typisk bli behandlet for spastisitet av hjerneslag. Ytterligere 10 % (3 pasienter) vil være pasienter med ervervet hjerneskade fra andre følgetilstander, hovedsakelig traumatisk hjerneskade og cerebral parese. Gitt at flertallet av disse pasientene vil ha spastisitet i øvre ekstremiteter med en MAS på 2 eller mer ved målleddet, kan vi ha en rekrutteringspotensialgruppe på rundt 12-15 individer per uke. Et konservativt estimat vil være at 75 % av dette antallet vil ha kapasitet til å gi samtykke, basert på de som allerede samtykker til fokalbehandling, kan 9 til 11 individer ha potensial til å bli registrert. Hvis antall screenede deltakere per uke er 2, vil rekrutteringsraten være 20 uker. Ytterligere 10 uker kan med rimelighet legges til for å imøtekomme rekrutteringsavvik, skjermfeil og frafall topp oppnå prøvestørrelsen på 40 deltakere.

Rekrutteringsstrategi

Som det eneste programmet som tilbyr kompleks spastisitetshåndtering i lokaliteten i tilstrekkelig antall, vil deltakerpopulasjonen bli rekruttert direkte fra Spastisitetsprogram for voksne ved GRH, ingen ekstern annonsering vil være nødvendig. De syv legene i programmet, som forstår inkluderings-/eksklusjonskriteriene, vil sørge for forhåndsskjerming for potensielle deltakere. Interesserte personer vil da få et informasjonsark med kontaktnummer for forskerteamet. Interesserte pasienter kan deretter ringe Program RN (studiekoordinatorer) for mer informasjon eller for å melde deg på innledende screening, og hvis det er hensiktsmessig, vil informert skriftlig samtykke innhentes for å delta i studien. (Se skriftlig samtykkeark vedlegg 2. Det vil også understrekes at deltakeren når som helst kan utøve sin rett til å trekke seg fra studien uten fordommer og stå fritt til å fortsette sin allerede eksisterende spastisitetsbehandling.

Det anslås at sannsynligheten for tap å følge opp er lav med tanke på at alle deltakerne vil fortsette å motta standardbehandling i klinikken og vil være motivert for å motta behandling som kan gi en større grad av lindring av spastisitet. Ubehag i behandlingen kan imidlertid bidra til slitasje hvis det viser seg å være mer skadelig enn forventet eller uønskede hendelser har fått deltakerne til å trekke seg. Av denne grunn vil vi forbeholde oss retten til å registrere ytterligere 10 kandidater for å nå målet om 40 deltakere som fullfører studien.

Periode for rekruttering

Rekrutteringsperioden bør være over en periode på 4-6 måneder. Tatt i betraktning at de fleste av våre injeksjonspasienter blir sett på en fire måneders syklus. Dette vil tillate oss å fange et stort flertall av våre eksisterende pasienter gjennom injeksjonssyklusene deres.

Kriterier for å avbryte eller endre intervensjoner

Behandlingen trekkes når som helst etter deltakerens forespørsel. Hvis deltakeren føler at sjokkbølgebehandling ikke er egnet eller har vist en bivirkning som de føler seg ukomfortabel med å fortsette, vil de bli fjernet fra studien på deres forespørsel. Enhver av klinikerne i teamet kan også fjerne pasienten fra studien når som helst hvis det er påvist at de har en skadelig bivirkning på behandlingen. Alle uønskede hendelser og årsaker vil bli dokumentert og med eventuelle tiltak som tas, samt endelig disposisjon. Uønskede hendelser som anses å være alvorlige (uforutsette skader) vil umiddelbart rapporteres til ansvarlig lege og all oppfølging dokumenteres. Tapte avtaler vil bli dokumentert og om mulig årsaken identifisert. Unnlatelse av å overholde timeplanen vil føre til at du trekker deg fra studiet. Gitt kompleksiteten av avtaleplanlegging vil en avtaleplanendring på +/- én dag tillates under formildende omstendigheter og vil være avhengig av forskningsgruppens tilgjengelighet.

Samtidig omsorg og intervensjoner

Deltakerne har lov til å opprettholde sitt nåværende terapinivå, men vil ikke få lov til å legge til nye intervensjoner i løpet av studieperioden. Deltakerne har lov til å opprettholde sine nåværende medisiner, men vil ikke få lov til å endre noen anti-spastisitetsmedisiner som kan påvirke vurderinger. Hvis den ansvarlige legen anser medisinendring som nødvendig, vil den deltakeren bli fjernet fra studien.

Datakildene vil være:

Historisk: Deltakerscreeningsskjema som identifiserer:

• Deltakernummer
• Det vil tillate oss å anonymt identifisere deltakeren gjennom hele studien.
• Kjønn
• For stratifisering og analyse.
• Alder eller fødselsår
• For stratifisering og analyse.
• Primær diagnose
• Det er nødvendig med inklusjonskriterier siden spastisiteten må være sekundær til hjernelesjon.
• Område/områder påvirket av spastisitet
• Må nødvendigvis ha albue flexor øke tonus. Det er også obligatorisk å vite hvilke muskler som skal behandles.
• Medisinsk historie
• For å unngå komplikasjoner eller kontraindikasjon av behandlingen.
• Nåværende medisinering
• Vi trenger å kjenne til alle medikamenter som brukes mot spastisitet, smerte eller stemningslidelser siden det kan påvirke responsen på fokalbehandlingen som gis og påvirke svarene på ulike spørreskjemaer og skalaer. Vi må også vite om de tar medisiner for å lette blodet, noe som kan øke risikoen for blødning etter injeksjon eller ESWT.
• Gjeldende INR-historikk
• Jeg er for høy; det vil øke risikoen for blødning etter injeksjon eller ESWT.
• Prevensjonsmetode
• Det er en del av våre inkluderings-/ekskluderingskriterier.

Pasientrapporterte resultater:

• NRS spastisitet,
• NRS smerte,
• EQ-5D-5L

Kliniske resultater:

• Fysisk vurdering av mållem MAS,
• Passiv ROM på albuen,
• Hvilke muskler injisert med BoNTA og antall muskler injisert, med hvilket toksin og antall enheter brukt
• Gjeldende graviditetstest ved behov
• INR-tester om nødvendig

Statistiske metoder.

Demografiske, komorbiditets- og andre kontekstuelle data vil bli samlet inn, og beskrivende statistikk vil bli brukt for å oppsummere disse dataene sammen med andre variabler, inkludert passivt bevegelsesområde (PROM) ved den berørte albuen og MAS og responser på pasientrapporterte utfallsdata (PRO) som f.eks. som EQ5D-5L. Median- og interkvartilområder vil bli rapportert for alle data på grunn av den sannsynlige skjeve fordelingen som følge av den lille utvalgsstørrelsen.

Pre- og post-intervensjonsparede data på NRS, PRO-er vil bli sammenlignet med Wilcoxon signed-rank test. For PRO-dataene vil det bli brukt tosidet test og en p<0,05 anses som signifikant. For NRS har den klinisk viktige forskjellen for forbedring i NRS blitt rapportert å være en gjennomsnittlig forskjell på 1,27 med en SD på 2,0 (Farrar et al. 2008 og Collin et al. 2010) to-halet test vil bli brukt for å oppdage enhver forbedring eller forverring av spastisitet.

Korrelasjoner vil bli undersøkt mellom MAS, NRS og PROM skårer ved bruk av Spearman Rank korrelasjonskoeffisienter. For EQ5D-5L vil beskrivende data bli rapportert for de fem komponentdimensjonene og VAS-oppsummering overordnet helse. Indeksens nyttepoengsum for EQ5D-5L helsetilstander vil bli beregnet basert på de kanadiske befolkningsbaserte preferansevektene (Xie et al 2016). Forskjeller mellom gruppene vil bli analysert ved hjelp av Mann-Whitney-testen. Multippel logistisk regresjon vil bli brukt for å forutsi forbedring i spastisitet basert på demografiske og andre kontekstuelle data. For å sjekke for assosiasjon mellom variablene som er lagt inn i modellen, vil korrelasjonsmatrisen bli undersøkt for høye verdier av parvise korrelasjoner og en verdi på >0,8 anses å indikere potensiell multikollinearitet (Grewal et al 2004)