Zlepšuje ESWT s léčbou BoNTA výsledky ve srovnání se standardní léčbou u pacientů se spasticitou horní končetiny.

Studijní nastavení

Studie bude provedena na Klinice spasticity dospělých v Glenrose Rehabilitation Hospital (GRH) ve městě Edmonton v Kanadě. Jedná se o vyhrazený prostor, vhodně vybavený pro podporu bezpečné léčby spastických pacientů. Kandidáti se budou rekrutovat z naší populace pacientů a budou se účastnit všech schůzek na klinice Spasticity. Jako pilotní projekt budeme jediným centrem zapojeným do této studie. Fáze náboru pacientů popsaná v části 3.3 určí vhodné účastníky. Po úspěšném zápisu proběhne série 10-11 návštěv za účelem léčby, hodnocení a sběru dat. Tyto návštěvy jsou podrobně popsány v příloze 1. Informace a údaje o pacientech budou shromažďovány GRH Spasticity Program pro dospělé klinické lékaře a uloženy na bezpečném místě v souladu se zákonem o zdravotních informacích (provincie Alberta, 2000) a zákonem o svobodě informací a ochraně soukromí (provincie Alberta, 2000 ).

Stanovení velikosti vzorku

Pro adekvátní podporu této studie bylo vypočteno celkem 20 účastníků pro každou skupinu pomocí metodologie obhajované Jonesem et al. (2003), Úvod do odhadu výkonu a velikosti vzorku. Tato podrobná hodnota N byla vypočtena následovně:

Standardizovaný rozdíl = rozdíl mezi průměry (klinicky důležitý rozdíl)/ standardní odchylka populace.

Klinicky důležitý rozdíl, jak byl stanoven ve studii Farrara et al. (2008) je 1,27 pro číselnou hodnotící stupnici pro spasticitu. To je rozdíl, který by odhalil významnou změnu ve výsledku pacienta. Použitá směrodatná odchylka byla 2,0. Tato hodnota měla také vypočítat hodnotu N v jejich studii. Proto by podle toho byl standardizovaný rozdíl 1,27/2,0 = 0,635. Když to umístíte do tabulky 3 od Jones et al (2003), počet pacientů potřebných k napájení této studie by byl přibližně 54,4 bodu (pro úroveň síly 0,90) pro jednostrannou hypotézu. Vzhledem k tomu, že tato studie je dvoustrannou hypotézou, musel by být dvojnásobný počet pacientů (54,4 x 2 = 108,8). Proto by bylo potřeba přibližně 109 pacientů zapsaných do studie, aby byla dostatečně napájena. S ohledem na počet vhodných pacientů programu s vhodnými diagnózami a předpokládaný potenciál náboru pro studii bylo zjištěno, že studii takového rozsahu nelze snadno provést na jednom místě. Z tohoto důvodu jsme se rozhodli spustit tuto studii jako pilotní projekt. Na základě těchto úvah byla studijní populace 40 pacientů – 20 v každé skupině dohodnuta jako dosažitelný cíl pro naše pracoviště. Tento pilotní projekt by pak pomohl vytvořit rozsáhlejší studii zahrnující více center.

Plánování míry náboru

Program pořádá léčebné kliniky po dva celé dny v týdnu se dvěma lékaři denně. Celkový týdenní počet pacientů by se pohyboval mezi 30-40 schůzkami. Z těchto přibližně 30 % (9-12 pacientů) bude typicky léčeno pro spasticitu mrtvice. Dalších 10 % (3 pacienti) budou tvořit pacienti se získaným poraněním mozku z jiných následků, zejména traumatického poranění mozku a dětské mozkové obrny. Vzhledem k tomu, že většina těchto pacientů bude mít spasticitu horních končetin s MAS 2 nebo více v cílovém kloubu, můžeme mít potenciální náborovou skupinu přibližně 12–15 jedinců týdně. Konzervativní odhad bude takový, že 75 % z tohoto počtu bude mít kapacitu dát souhlas, na základě těch, kteří již souhlasí s fokální léčbou, může mít potenciál být zapsáno 9 až 11 jedinců. Pokud je počet prověřovaných účastníků za týden 2, míra náboru by byla 20 týdnů. Dalších 10 týdnů by se mohlo přiměřeně prodloužit, aby se vyhovělo odchylkám v náboru, selhání obrazovky a vyřazení, aby se dosáhlo velikosti vzorku 40 účastníků.

Strategie náboru

Jako jediný program poskytující komplexní management spasticity v dané lokalitě v dostatečném počtu bude účastnická populace rekrutována přímo z programu Spasticity Program for Adult na GRH, nebude vyžadována žádná externí reklama. Sedm programových lékařů, kteří rozumí kritériím pro zařazení/vyloučení, poskytne potenciálním účastníkům předběžný výběr. Zájemcům pak bude poskytnut informační list s kontaktními čísly na výzkumný tým. Zainteresovaní pacienti pak mohou zavolat do Programu RN (koordinátoři studie) pro více informací nebo se přihlásit k úvodnímu screeningu a bude-li to vhodné, bude pak získán informovaný písemný souhlas s účastí ve studii. (Viz list písemného souhlasu, příloha 2. Bude také zdůrazněno, že účastník může kdykoli uplatnit své právo odstoupit ze studie bez předsudků a mít možnost pokračovat ve své již existující léčbě spasticity.

Odhaduje se, že pravděpodobná míra ztráty při sledování je nízká, vezmeme-li v úvahu, že všichni účastníci budou nadále dostávat standardní péči na klinice a budou motivováni k léčbě, která může poskytnout větší míru úlevy od spasticity. Nepohodlí při léčbě však může přispět k únavě, pokud se zjistí, že je škodlivější, než se očekávalo, nebo pokud nežádoucí příhody způsobily, že se účastníci stáhli. Z tohoto důvodu si vyhrazujeme právo přihlásit dalších 10 uchazečů, abychom dosáhli cílového počtu 40 účastníků, kteří studium dokončí.

Období náboru

Doba náboru by měla trvat 4–6 měsíců. Vezmeme-li v úvahu, že většina našich pacientů s injekčním podáním je pozorována ve čtyřměsíčním cyklu. To nám umožní zachytit velkou většinu našich stávajících pacientů prostřednictvím jejich injekčních cyklů.

Kritéria pro přerušení nebo úpravu intervencí

Léčba bude na žádost účastníka kdykoli odvolána. Pokud se účastník domnívá, že léčba rázovou vlnou není vhodná, nebo prokázal nežádoucí reakci, pro kterou se necítí nepříjemně pokračovat, bude na vlastní žádost ze studie vyřazen. Kterýkoli z klinických lékařů v týmu také může pacienta kdykoli ze studie vyřadit, pokud se prokáže, že má na léčbu škodlivou nežádoucí reakci. Všechny nepříznivé události a příčiny budou zdokumentovány a se všemi přijatými opatřeními a také konečná likvidace. Nežádoucí příhody považované za závažné (nepředvídané zranění) budou okamžitě hlášeny odpovědnému lékaři a případná následná opatření budou zdokumentována. Zmeškané schůzky budou zdokumentovány a bude-li to možné, bude identifikována příčina. Nedodržení harmonogramu schůzek bude mít za následek odstoupení ze studie. Vzhledem ke složitosti plánování schůzek bude za polehčujících okolností povolena úprava rozvrhu schůzek o +/- jeden den a bude záviset na dostupnosti výzkumné skupiny.

Doprovodná péče a intervence

Účastníci si mohou zachovat současnou úroveň terapie, ale během období studie jim nebude povoleno přidávat žádné nové intervence. Účastníci si mohou ponechat svou současnou medikaci, ale nebude jim povoleno měnit žádné léky proti spasticitě, které by mohly ovlivnit hodnocení. Pokud odpovědný lékař považuje změny medikace za nutné, bude tento účastník ze studie vyloučen.

Zdroji dat budou:

Historický: Formulář prověřování účastníků, který identifikuje:

• Číslo účastníka
• Umožní nám to anonymně identifikovat účastníka v průběhu celé studie.
• Sex
• Pro účely stratifikace a analýzy.
• Věk nebo rok narození
• Pro účely stratifikace a analýzy.
• Primární diagnóza
• Je to nezbytné pro kritéria zařazení, protože spasticita musí být sekundární k mozkové lézi.
• Oblast/y postižené spasticitou
• Nezbytně musí mít flexor lokte zvýšení tónu. Je také povinné vědět, které svaly léčit.
• Zdravotní historie
• Aby se předešlo komplikacím nebo kontraindikaci léčby.
• Současná medikace
• Potřebujeme znát jakýkoli lék používaný na spasticitu, bolest nebo poruchu nálady, protože může ovlivnit reakci na podanou fokální léčbu a ovlivnit odpovědi na různých dotaznících a škálách. Potřebujeme také vědět, zda užívají léky na zesvětlení krve, což může zvýšit riziko krvácení po injekci nebo ESWT.
• Použitelná historie INR
• I to je příliš vysoké; zvýší to riziko krvácení po injekci nebo ESWT.
• Antikoncepční metoda
• Je součástí našich kritérií pro zařazení/vyloučení.

Výsledky hlášené pacientem:

• spasticita NRS,
• bolest NRS,
• EQ-5D-5L

Klinické výsledky:

• Fyzikální hodnocení MAS cílové končetiny,
• Pasivní ROM lokte,
• Do kterých svalů byla aplikována injekce BoNTA a počet svalů injikovaných, kterým toxinem a počet použitých jednotek
• V případě potřeby použitelný těhotenský test
• V případě potřeby testy INR

Statistické metody.

Budou shromažďovány demografické, komorbiditní a další kontextové údaje a popisné statistiky budou použity k sumarizaci těchto údajů spolu s dalšími proměnnými včetně pasivního rozsahu pohybu (PROM) v postiženém lokti a MAS a reakcí na pacientem hlášená výsledná data (PRO), jako je např. jako EQ5D-5L. Medián a mezikvartilní rozsahy budou uvedeny pro všechna data kvůli pravděpodobnému zkreslení distribuce vyplývající z malé velikosti vzorku.

Párová data před a po zásahu na NRS, PRO budou porovnána pomocí Wilcoxonova testu se znaménkem. Pro data PRO bude použit dvoustranný test a p<0,05 bude považováno za významné. U NRS byl klinicky důležitý rozdíl pro zlepšení NRS hlášen jako průměrný rozdíl 1,27 s SD 2,0 (Farrar et al. 2008 a Collin et al 2010). K detekci jakéhokoli zlepšení bude použit dvoustranný test. nebo zhoršení spasticity.

Korelace mezi skóre MAS, NRS a PROM budou zkoumány pomocí korelačních koeficientů Spearman Rank. Pro EQ5D-5L budou uvedeny popisné údaje pro pět rozměrů součástí a souhrnný celkový stav VAS. Skóre indexu užitečnosti pro zdravotní stavy EQ5D-5L bude vypočítáno na základě preferenčních vah založených na kanadské populaci (Xie et al 2016). Rozdíly mezi skupinami budou analyzovány pomocí Mann-Whitneyho testu. Vícenásobná logistická regrese bude použita k predikci zlepšení spasticity na základě demografických a jiných kontextových dat. Za účelem kontroly asociace mezi proměnnými zadanými do modelu bude korelační matice zkoumána na vysoké hodnoty párových korelací a hodnotu >0,8 považujeme za indikaci potenciální multikolinearity (Grewal et al 2004).