Verbetert ESWT met BoNTA-behandeling de resultaten in vergelijking met standaardbehandeling voor spasticiteitspatiënt van de bovenste ledematen.

Studie instelling

De studie zal worden uitgevoerd in de Adult Spasticity Clinic van het Glenrose Rehabilitation Hospital (GRH) in de stad Edmonton in Canada. Dit is een speciale ruimte die goed is uitgerust om de veilige behandeling van spastische patiënten te ondersteunen. Kandidaten worden geworven uit onze patiëntenpopulatie en zij zullen alle afspraken bij de spasticiteitskliniek bijwonen. Als pilootproject zijn wij het enige centrum dat betrokken is bij dit onderzoek. De patiëntwervingsfase beschreven in paragraaf 3.3 zal aangename deelnemers identificeren. Na succesvolle inschrijving volgt een reeks van 10-11 bezoeken ten behoeve van behandeling, beoordeling en gegevensverzameling. Deze bezoeken staan ​​uitgebreid beschreven in bijlage 1. De patiëntinformatie en -gegevens worden verzameld door clinici van het GRH Spasticity Program for Adults en opgeslagen op een veilige locatie in overeenstemming met de Health Information Act (Provincie Alberta, 2000) en Freedom of Information and Protection of Privacy Act (Provincie Alberta, 2000). ).

Bepaling van de steekproefomvang

Om deze studie voldoende power te geven, werden in totaal 20 deelnemers voor elke groep berekend met behulp van de methodologie die wordt aanbevolen door Jones et al. (2003), Een inleiding tot het schatten van vermogen en steekproefomvang. Deze detail-N-waarde werd als volgt berekend:

Gestandaardiseerd verschil = Verschil tussen de gemiddelden (Klinisch belangrijk verschil)/Standaardafwijking van de populatie.

Het klinisch belangrijke verschil zoals bepaald in een studie van Farrar et al. (2008) is 1,27 voor de numerieke beoordelingsschaal voor spasticiteit. Dit is het verschil dat een significante verandering in de uitkomst van de patiënt zou detecteren. De gebruikte standaarddeviatie was 2,0. Deze waarde was ook om de N-waarde te berekenen in hun studie. Daarom zou volgens dit het gestandaardiseerde verschil 1,27/2,0 zijn = 0,635. Wanneer dit in tabel 3 van Jones et al (2003) wordt geplaatst, zou het aantal patiënten dat nodig is om deze studie aan te drijven ongeveer zijn. 54,4 punten (voor een vermogensniveau van 0,90) voor een eenzijdige hypothese. Aangezien deze studie een tweezijdige hypothese is, zouden er dubbele patiëntenaantallen nodig zijn (54,4 x 2 = 108,8). Daarom zouden er ongeveer 109 patiënten aan het onderzoek moeten deelnemen om het voldoende te kunnen ondersteunen. Nadenkend over het aantal geschikte patiënten van het programma met de juiste diagnoses en het verwachte rekruteringspotentieel voor de studie, werd vastgesteld dat een studie van een dergelijke omvang niet gemakkelijk door een enkele locatie zou kunnen worden uitgevoerd. Om deze reden hebben we ervoor gekozen om dit onderzoek als pilot uit te voeren. Op basis van deze overwegingen werd overeengekomen dat een studiepopulatie van 40 patiënten - 20 in elke groep een haalbaar doelwit voor onze site zou zijn. Dit proefproject zou dan helpen bij het opzetten van een grotere studie waarbij meerdere centra betrokken zijn.

Wervingspercentage plannen

Het programma houdt twee volle dagen per week behandelklinieken met twee artsen per dag. De wekelijkse patiëntenaantallen zouden in totaal tussen de 30 en 40 afspraken bedragen. Van deze patiënten zal ongeveer 30% (9-12 patiënten) gewoonlijk worden behandeld voor spasticiteit als gevolg van een beroerte. Nog eens 10% (3 patiënten) zullen patiënten zijn met verworven hersenletsel door andere gevolgen, voornamelijk traumatisch hersenletsel en hersenverlamming. Aangezien de meerderheid van deze patiënten spasticiteit van de bovenste ledematen zal hebben met een MAS van 2 of meer in het doelgewricht, hebben we mogelijk een wervingspotentieel van ongeveer 12-15 personen per week. Een conservatieve schatting zal zijn dat 75% van dit aantal in staat zal zijn om toestemming te geven, op basis van degenen die al toestemming hebben gegeven voor focale behandeling, kunnen 9 tot 11 personen worden ingeschreven. Als het aantal gescreende deelnemers per week 2 is, zou het wervingspercentage 20 weken zijn. Een extra 10 weken zou redelijkerwijs kunnen worden toegevoegd om rekening te houden met wervingsverschillen, schermfalen en uitval om de steekproefomvang van 40 deelnemers te bereiken.

Wervingsstrategie

Aangezien het het enige programma is dat in voldoende aantallen complexe spasticiteitsbeheersing ter plaatse biedt, zal de deelnemerspopulatie rechtstreeks worden gerekruteerd uit het programma Spasticiteitsprogramma voor volwassenen van het GRH, zonder dat er externe reclame nodig is. De zeven programmaartsen, die de inclusie-/uitsluitingscriteria begrijpen, zullen potentiële deelnemers vooraf screenen. Geïnteresseerde personen zullen dan een informatieblad ontvangen met de contactnummers van het onderzoeksteam. Geïnteresseerde patiënten kunnen dan de Program RN (studiecoördinatoren) bellen voor meer informatie of om zich in te schrijven voor een eerste screening en, indien van toepassing, zal dan geïnformeerde schriftelijke toestemming worden verkregen om aan het onderzoek deel te nemen. (Zie schriftelijke toestemmingsformulier bijlage 2. Er wordt ook benadrukt dat de deelnemer op elk moment zijn of haar recht om zich terug te trekken uit het onderzoek onverminderd kan uitoefenen en vrij is om zijn of haar reeds bestaande behandeling van spasticiteit voort te zetten.

Geschat wordt dat het waarschijnlijke verliespercentage voor follow-up laag is, aangezien alle deelnemers de standaardzorg binnen de kliniek zullen blijven ontvangen en gemotiveerd zouden zijn om een ​​behandeling te ondergaan die een grotere mate van verlichting van spasticiteit kan bieden. Ongemak tijdens de behandeling kan echter bijdragen aan uitputting als het schadelijker blijkt te zijn dan verwacht of als ongunstige gebeurtenissen ervoor hebben gezorgd dat deelnemers zich hebben teruggetrokken. Om deze reden behouden we ons het recht voor om nog eens 10 kandidaten in te schrijven om het doel van 40 deelnemers die het onderzoek voltooien te bereiken.

Wervingsperiode

De wervingsperiode moet over een periode van 4-6 maanden lopen. Rekening houdend met het feit dat de meeste van onze injectiepatiënten worden gezien in een cyclus van vier maanden. Hierdoor kunnen we een grote meerderheid van onze bestaande patiënten vangen tijdens hun injectiecycli.

Criteria voor stopzetten of wijzigen van interventies

Op verzoek van de deelnemer kan de behandeling te allen tijde worden stopgezet. Als de deelnemer van mening is dat een schokgolfbehandeling niet geschikt is of een bijwerking heeft vertoond waarbij hij zich ongemakkelijk voelt om door te gaan, wordt hij op zijn verzoek uit het onderzoek verwijderd. Elk van de clinici in het team kan de patiënt ook op elk moment uit het onderzoek verwijderen als wordt aangetoond dat ze een nadelige bijwerking op de behandeling hebben. Alle ongewenste voorvallen en oorzaken zullen worden gedocumenteerd, samen met alle ondernomen acties en de uiteindelijke beschikking. Bijwerkingen die als ernstig worden beschouwd (onvoorzien letsel) zullen onmiddellijk aan de verantwoordelijke arts worden gemeld en eventuele follow-up wordt gedocumenteerd. Gemiste afspraken worden gedocumenteerd en indien mogelijk wordt de oorzaak geïdentificeerd. Het niet nakomen van het afsprakenschema zal leiden tot terugtrekking uit het onderzoek. Gezien de complexiteit van het plannen van afspraken, is een wijziging van het afsprakenschema van +/- één dag toegestaan ​​in verzachtende omstandigheden en afhankelijk van de beschikbaarheid van de onderzoeksgroep.

Gelijktijdige zorg en interventies

Deelnemers mogen hun huidige niveau van therapie behouden, maar mogen tijdens de onderzoeksperiode geen nieuwe interventies toevoegen. Deelnemers mogen hun huidige medicijnen behouden, maar mogen geen medicijnen tegen spasticiteit wijzigen die van invloed kunnen zijn op beoordelingen. Als de verantwoordelijke arts medicatiewijzigingen nodig acht, wordt die deelnemer uit het onderzoek verwijderd.

De gegevensbronnen zullen zijn:

Historisch: Screeningformulier voor deelnemers ter identificatie van:

• Deelnemer nummer
• Het stelt ons in staat om de deelnemer gedurende het hele onderzoek anoniem te identificeren.
• Seks
• Voor stratificatie en analyse.
• Leeftijd of geboortejaar
• Voor stratificatie en analyse.
• Primaire diagnose
• Het is noodzakelijk voor inclusiecriteria, aangezien de spasticiteit secundair moet zijn aan hersenletsel.
• Gebied(en) aangetast door spasticiteit
• Moet noodzakelijkerwijs een verhoogde tonus van de elleboogflexor hebben. Het is ook verplicht om te weten welke spieren behandeld moeten worden.
• Medische geschiedenis
• Om complicaties of contra-indicaties van de behandeling te voorkomen.
• Huidige medicatie
• We moeten alle medicijnen kennen die worden gebruikt voor spasticiteit, pijn of stemmingsstoornissen, omdat deze de respons op de toegediende focale behandeling kunnen beïnvloeden en de antwoorden op verschillende vragenlijsten en schalen kunnen beïnvloeden. We moeten ook weten of ze medicijnen gebruiken om het bloed lichter te maken, wat het risico op bloedingen na injectie of ESWT kan verhogen.
• Toepasselijke INR-geschiedenis
• ik het is te hoog; het verhoogt het risico op bloedingen na injectie of ESWT.
• Contraceptieve methode
• Het maakt deel uit van onze in- en uitsluitingscriteria.

Patiënt gerapporteerde resultaten:

• NRS spasticiteit,
• NRS-pijn,
• EQ-5D-5L

Klinische resultaten:

• Fysieke beoordeling van MAS van doellidmaat,
• Passieve ROM van elleboog,
• Welke spieren met BoNTA zijn geïnjecteerd en het aantal spieren dat is geïnjecteerd, met welke toxine en het aantal gebruikte eenheden
• Toepasselijke zwangerschapstest indien nodig
• INR-tests indien nodig

Statistische methoden.

Demografische, comorbiditeits- en andere contextuele gegevens zullen worden verzameld, en beschrijvende statistieken zullen worden gebruikt om deze gegevens samen te vatten samen met andere variabelen, waaronder passieve bewegingsbereik (PROM) bij de aangedane elleboog en MAS en reacties op door de patiënt gerapporteerde uitkomstgegevens (PRO) zoals als de EQ5D-5L. Mediaan- en interkwartielbereiken worden gerapporteerd voor alle gegevens vanwege de waarschijnlijke scheve verdeling als gevolg van de kleine steekproefomvang.

Gepaarde gegevens voor en na de interventie op NRS, PRO's zullen worden vergeleken met behulp van de Wilcoxon Signed-rank-test. Voor de PRO-gegevens wordt een tweezijdige toets gebruikt en wordt een p<0,05 als significant beschouwd. Voor de NRS is het klinisch belangrijke verschil voor verbetering in de NRS gerapporteerd als een gemiddeld verschil van 1,27 met een SD van 2,0 (Farrar et al. 2008 en Collin et al. 2010). Er zal een tweezijdige test worden gebruikt om elke verbetering te detecteren of verslechtering van spasticiteit.

Correlaties zullen worden onderzocht tussen MAS-, NRS- en PROM-scores met behulp van Spearman Rank-correlatiecoëfficiënten. Voor de EQ5D-5L zullen beschrijvende gegevens worden gerapporteerd voor de vijf componentdimensies en een VAS-samenvatting van de algehele gezondheid. De index-utiliteitsscore voor de gezondheidstoestanden EQ5D-5L zal worden berekend op basis van de voorkeursgewichten op basis van de Canadese bevolking (Xie et al 2016). Verschillen tussen de groepen zullen worden geanalyseerd met behulp van de Mann-Whitney-test. Meervoudige logistische regressie zal worden gebruikt om verbetering van spasticiteit te voorspellen op basis van demografische en andere contextuele gegevens. Om te controleren op associatie tussen de variabelen die in het model zijn ingevoerd, zal de correlatiematrix worden onderzocht op hoge waarden van paarsgewijze correlaties en een waarde van> 0,8 die wordt beschouwd als mogelijke multicollineariteit (Grewal et al 2004)