¿La ESWT con el tratamiento con BoNTA mejora los resultados en comparación con el tratamiento estándar para pacientes con espasticidad de las extremidades superiores?

Ambiente de estudio

El estudio se realizará dentro de la Clínica de espasticidad de adultos en el Hospital de rehabilitación de Glenrose (GRH) en la ciudad de Edmonton en Canadá. Este es un espacio dedicado, apropiadamente equipado para apoyar el tratamiento seguro de pacientes espásticos. Los candidatos serán reclutados de nuestra población de pacientes y asistirán a todas las citas en la Clínica de Espasticidad. Como proyecto piloto, seremos el único centro involucrado en este estudio. La fase de reclutamiento de pacientes descrita en la sección 3.3 identificará a los participantes aceptables. Después de una inscripción exitosa, habrá una serie de 10 a 11 visitas con el propósito de tratamiento, evaluación y recopilación de datos. Estas visitas se describen en detalle en el apéndice 1. Los médicos del Programa de espasticidad para adultos de GRH recopilarán la información y los datos del paciente y los almacenarán en un lugar seguro de acuerdo con la Ley de información de salud (Provincia de Alberta, 2000) y la Ley de libertad de información y protección de la privacidad (Provincia de Alberta, 2000). ).

Determinación del tamaño de la muestra

Para potenciar adecuadamente este estudio, se calculó un total de 20 participantes para cada grupo utilizando la metodología defendida por Jones et al. (2003), Una introducción a la potencia y la estimación del tamaño de la muestra. Este valor N detallado se calculó de la siguiente manera:

Diferencia estandarizada = Diferencia entre las medias (Diferencia clínicamente importante)/ Desviación estándar poblacional.

La diferencia clínicamente importante determinada en un estudio de Farrar et al. (2008) es 1,27 para la Escala de valoración numérica de la espasticidad. Esta es la diferencia que detectaría un cambio significativo en el resultado del paciente. La desviación estándar utilizada fue 2,0. Este valor también fue para calcular el valor de N en su estudio. Por tanto, según esto la diferencia estandarizada sería 1,27/2,0 = 0,635. Cuando esto se coloca en la Tabla 3 de Jones et al (2003), el número de pacientes necesarios para impulsar este estudio sería de aprox. 54,4 pts (para un nivel de potencia de 0,90) para una hipótesis de una cola. Como este estudio es una hipótesis de dos colas, sería necesario duplicar el número de pacientes (54,4 X 2 = 108,8). Por lo tanto, se necesitarían aproximadamente 109 pacientes inscritos en el estudio para potenciarlo adecuadamente. Reflexionando sobre la cantidad de pacientes adecuados del programa con diagnósticos apropiados y el potencial de reclutamiento proyectado para el estudio, se determinó que un estudio de tal magnitud no podría llevarse a cabo fácilmente en un solo sitio. Por esta razón, hemos optado por ejecutar este estudio como un proyecto piloto. Sobre la base de estas consideraciones, se acordó que una población de estudio de 40 pacientes, 20 en cada grupo, sería un objetivo alcanzable para nuestro centro. Este proyecto piloto luego ayudaría a informar un estudio más amplio que involucre a múltiples centros.

Planificación de la tasa de contratación

El programa ofrece clínicas de tratamiento durante dos días completos por semana con dos médicos por día. El número de pacientes semanales totalizaría entre 30 y 40 citas. De estos, aproximadamente el 30 % (9 a 12 pacientes) normalmente serán tratados por espasticidad originada por accidente cerebrovascular. Otro 10% (3 pacientes) serán pacientes con daño cerebral adquirido por otras secuelas, principalmente traumatismo craneoencefálico y parálisis cerebral. Dado que la mayoría de estos pacientes tendrán espasticidad en las extremidades superiores con una MAS de 2 o más en la articulación objetivo, podemos tener un grupo potencial de reclutamiento de alrededor de 12 a 15 personas por semana. Una estimación conservadora será que el 75 % de este número tendrá la capacidad de dar su consentimiento, con base en aquellos que ya dieron su consentimiento para el tratamiento focal, de 9 a 11 personas pueden tener el potencial de inscribirse. Si el número de participantes examinados por semana es 2, la tasa de reclutamiento sería de 20 semanas. Se podrían agregar razonablemente 10 semanas adicionales para acomodar las variaciones de reclutamiento, fallas en la detección y abandono para lograr el tamaño de la muestra de 40 participantes.

estrategia de reclutamiento

Como el único programa que brinda un manejo de la espasticidad compleja en el lugar en cantidades suficientes, la población participante se reclutará directamente del programa Programa de espasticidad para adultos en el GRH, no se requerirá publicidad externa. Los siete médicos del programa, al comprender los criterios de inclusión/exclusión, proporcionarán una selección previa para los posibles participantes. A las personas interesadas se les proporcionará una hoja de información que incluye los números de contacto del equipo de investigación. Los pacientes interesados ​​pueden llamar al RN del Programa (coordinadores del estudio) para obtener más información o para inscribirse en la evaluación inicial y, si corresponde, se obtendrá el consentimiento informado por escrito para participar en el estudio. (Ver hoja de consentimiento por escrito anexo 2. También se enfatizará que en cualquier momento, el participante puede ejercer su derecho a retirarse del estudio sin perjuicio y ser libre de continuar con el manejo de su espasticidad preexistente.

Se estima que las tasas probables de pérdida durante el seguimiento son bajas considerando que todos los participantes continuarán recibiendo atención estándar dentro de la clínica y estarán motivados para recibir un tratamiento que pueda proporcionar un mayor grado de alivio de la espasticidad. Sin embargo, la incomodidad del tratamiento puede contribuir a la deserción si se descubre que es más nocivo de lo previsto o si los eventos adversos han provocado que los participantes se retiren. Por este motivo, nos reservamos el derecho de inscribir a otros 10 candidatos para lograr el objetivo de 40 participantes que completen el estudio.

Período de tiempo de contratación

El período de contratación debe ser de 4 a 6 meses. Teniendo en cuenta que la mayoría de nuestros pacientes de inyección se ven en un ciclo de cuatro meses. Esto nos permitirá capturar a una gran mayoría de nuestros pacientes existentes a través de sus ciclos de inyección.

Criterios para interrumpir o modificar intervenciones

El tratamiento se retirará en cualquier momento a petición del participante. Si el participante siente que el tratamiento con ondas de choque no es adecuado o ha demostrado una reacción adversa ante la cual se siente incómodo para proceder, será retirado del estudio a petición suya. Cualquiera de los médicos del equipo también puede retirar al paciente del estudio en cualquier momento si se demuestra que está teniendo una reacción adversa perjudicial al tratamiento. Todos los eventos y causas adversas serán documentados y con las acciones tomadas, así como la disposición final. Los eventos adversos que se consideren graves (lesiones imprevistas) se informarán de inmediato al médico responsable y se documentará cualquier seguimiento. Las citas perdidas se documentarán y, si es posible, se identificará la causa. El incumplimiento del calendario de citas dará lugar a la retirada del estudio. Dada la complejidad de la planificación de citas, se permitirá una modificación del horario de citas de +/- un día en circunstancias atenuantes y estará sujeta a la disponibilidad del grupo de investigación.

Cuidados e intervenciones concomitantes

Los participantes pueden mantener su nivel actual de terapia, pero no se les permitirá agregar nuevas intervenciones durante el período de estudio. Los participantes pueden mantener sus medicamentos actuales, pero no se les permitirá cambiar ningún medicamento contra la espasticidad que pueda afectar las evaluaciones. Si el médico responsable considera que los cambios en la medicación son necesarios, ese participante será retirado del estudio.

Las fuentes de datos serán:

Histórico: Formulario de selección de participantes que identifica:

• Número de participante
• Nos permitirá identificar de forma anónima al participante a lo largo del estudio.
• Sexo
• Con fines de estratificación y análisis.
• Edad o año de nacimiento
• Con fines de estratificación y análisis.
• Diagnóstico primario
• Es necesario como criterio de inclusión ya que la espasticidad debe ser secundaria a lesión cerebral.
• Zona/s afectadas por espasticidad
• Necesariamente debe tener flexor del codo para aumentar el tono. También es obligatorio saber qué músculos tratar.
• Historial médico
• Para evitar complicación o contraindicación del tratamiento.
• Medicación actual
• Necesitamos conocer cualquier medicación utilizada para la espasticidad, el dolor o el trastorno del estado de ánimo ya que puede influir en la respuesta al tratamiento focal dispensado e influir en las respuestas de diferentes cuestionarios y escalas. También necesitamos saber si están tomando medicamentos para aclarar la sangre, lo que puede aumentar el riesgo de sangrado posterior a la inyección o ESWT.
• Historial de INR aplicable
• yo es demasiado alto; aumentará el riesgo de sangrado posterior a la inyección o TOCH.
• método anticonceptivo
• Es parte de nuestros criterios de inclusión/exclusión.

Resultados informados por el paciente:

• NRS espasticidad,
• NRS dolor,
• EQ-5D-5L

Resultados clínicos:

• Evaluación física de la extremidad objetivo MAS,
• ROM pasivo del codo,
• Qué músculos inyectados con BoNTA y el número de músculos inyectados, con qué toxina y el número de unidades utilizadas
• Prueba de embarazo aplicable si es necesario
• Pruebas de INR si es necesario

Métodos de estadística.

Se recopilarán datos demográficos, de comorbilidades y otros datos contextuales, y se utilizarán estadísticas descriptivas para resumir estos datos junto con otras variables, incluido el rango de movimiento pasivo (PROM) en el codo afectado y MAS y las respuestas a los datos de resultados informados por el paciente (PRO) como como el EQ5D-5L. La mediana y los rangos intercuartílicos se informarán para todos los datos debido a la probable distribución sesgada resultante del pequeño tamaño de la muestra.

Los datos pareados previos y posteriores a la intervención en NRS, los PRO se compararán mediante la prueba de rango con signo de Wilcoxon. Para los datos PRO se utilizará la prueba de dos colas y se considerará significativa una p<0,05. Para el NRS, se ha informado que la diferencia clínicamente importante para la mejora en el NRS es una diferencia media de 1,27 con una SD de 2,0 (Farrar et al. 2008 y Collin et al 2010) Se utilizará una prueba de dos colas para detectar cualquier mejora o deterioro de la espasticidad.

Las correlaciones se examinarán entre las puntuaciones de MAS, NRS y PROM utilizando los coeficientes de correlación de Spearman Rank. Para el EQ5D-5L se reportarán datos descriptivos para las dimensiones de los cinco componentes y el resumen de salud general de la EVA. La puntuación de utilidad del índice para los estados de salud EQ5D-5L se calculará en función de las ponderaciones de preferencias basadas en la población canadiense (Xie et al 2016). Las diferencias entre los grupos se analizarán mediante la prueba de Mann-Whitney. Se utilizará la regresión logística múltiple para predecir la mejora de la espasticidad en función de los datos demográficos y otros datos contextuales. Para verificar la asociación entre las variables ingresadas en el modelo, se examinará la matriz de correlación para valores altos de correlaciones por pares y se considerará que un valor de >0,8 indica multicolinealidad potencial (Grewal et al 2004)