Forbedrer ESWT med BoNTA-behandling resultater sammenlignet med standardbehandling for spasticitetspatienter i øvre lemmer.

Studiemiljø

Undersøgelsen vil blive udført i Adult Spasticity Clinic på Glenrose Rehabilitation Hospital (GRH) i Edmonton by i Canada. Dette er et dedikeret rum, passende udstyret til at understøtte sikker behandling af spastiske patienter. Kandidater vil blive rekrutteret fra vores patientpopulation, og de vil deltage i alle aftaler på Spasticitetsklinikken. Som et pilotprojekt vil vi være det eneste center involveret i denne undersøgelse. Patientrekrutteringsfasen skitseret i afsnit 3.3 vil identificere behagelige deltagere. Efter vellykket tilmelding vil der være en række på 10-11 besøg med henblik på behandling, vurdering og dataindsamling. Disse besøg er detaljeret beskrevet i bilag 1. Patientoplysningerne og dataene vil blive indsamlet af GRH Spasticity Program for Adults-klinikere og opbevaret på et sikkert sted i overensstemmelse med Health Information Act (Province of Alberta, 2000) og Freedom of Information and Protection of Privacy Act (Province of Alberta, 2000) ).

Prøvestørrelsesbestemmelse

For at styrke denne undersøgelse tilstrækkeligt blev i alt 20 deltagere for hver gruppe beregnet ved hjælp af metoden anbefalet af Jones et al. (2003), En introduktion til magt- og prøvestørrelsesvurdering. Denne detalje N-værdi blev beregnet som følger:

Standardiseret forskel = Forskel mellem middelværdierne (Klinisk vigtig forskel)/ Populationsstandardafvigelse.

Den klinisk vigtige forskel som bestemt i en undersøgelse af Farrar et al. (2008) er 1,27 for den numeriske vurderingsskala for spasticitet. Dette er forskellen, der ville opdage en væsentlig ændring i patientresultatet. Den anvendte standardafvigelse var 2,0. Denne værdi skulle også beregne N-værdien i deres undersøgelse. Derfor ville den standardiserede forskel ifølge dette være 1,27/2,0 = 0,635. Når dette er placeret i tabel 3 fra Jones et al (2003), ville antallet af patienter, der er nødvendige for at drive denne undersøgelse, være ca. 54,4 pts (for et effektniveau på 0,90) for en ensidet hypotese. Da denne undersøgelse er en tosidet hypotese, skal der være dobbelt så mange patienter (54,4 X 2 = 108,8). Derfor skulle der være ca. 109 patienter tilmeldt undersøgelsen for at give den tilstrækkelig strøm. På baggrund af programmets antal egnede patienter med passende diagnoser og forventet rekrutteringspotentiale til undersøgelsen, blev det fastslået, at en undersøgelse af en sådan størrelsesorden ikke let kunne udføres af et enkelt sted. Af denne grund har vi valgt at køre denne undersøgelse som et pilotprojekt. Baseret på disse overvejelser blev en undersøgelsespopulation på 40 patienter - 20 i hver gruppe enige om at være et opnåeligt mål for vores websted. Dette pilotprojekt vil så hjælpe med at informere en større undersøgelse, der involverer flere centre.

Planlægningsrekruttering

Programmet afholder behandlingsklinikker i to hele dage om ugen med to læger om dagen. Det ugentlige patienttal ville i alt være mellem 30-40 aftaler. Af disse vil ca. 30 % (9-12 patienter) typisk blive behandlet for spasticitet af slagtilfælde. Yderligere 10 % (3 patienter) vil være patienter med erhvervet hjerneskade fra andre følgesygdomme, primært traumatisk hjerneskade og cerebral parese. I betragtning af at størstedelen af ​​disse patienter vil have spasticitet i øvre ekstremiteter med en MAS på 2 eller mere ved målleddet, kan vi have en rekrutteringspotentialgruppe på omkring 12-15 individer om ugen. Et konservativt skøn vil være, at 75 % af dette antal vil have kapacitet til at give samtykke, baseret på dem, der allerede giver samtykke til fokal behandling, kan 9 til 11 personer have potentiale til at blive indskrevet. Hvis antallet af screenede deltagere pr. uge er 2, vil rekrutteringsraten være 20 uger. Yderligere 10 uger kunne med rimelighed tilføjes for at imødekomme rekrutteringsafvigelser, skærmfejl og frafald for at opnå stikprøvestørrelsen på 40 deltagere.

Rekrutteringsstrategi

Som det eneste program, der tilbyder kompleks spasticitetshåndtering i lokaliteten i tilstrækkeligt antal, vil deltagerpopulationen blive rekrutteret direkte fra Spasticitetsprogrammet for voksne på GRH, ingen ekstern annoncering er påkrævet. De syv læger i programmet, der forstår inklusions-/eksklusionskriterierne, vil sørge for forhåndsscreening af potentielle deltagere. Interesserede personer vil derefter blive forsynet med et informationsark med kontaktnumre til forskerholdet. Interesserede patienter kan derefter ringe til Program RN (studiekoordinatorer) for at få flere oplysninger eller tilmelde sig indledende screening, og hvis det er relevant, vil der blive indhentet informeret skriftligt samtykke til at deltage i undersøgelsen. (Se skriftligt samtykkeark bilag 2. Det vil også blive understreget, at deltageren til enhver tid kan udøve sin ret til at trække sig fra undersøgelsen uden fordomme og være fri til at fortsætte sin allerede eksisterende spasticitetsbehandling.

Det anslås, at de sandsynlige tabsrater for opfølgning er lave i betragtning af, at alle deltagere fortsat vil modtage standardbehandling i klinikken og vil være motiveret til at modtage behandling, der kan give en større grad af lindring af spasticitet. Ubehag i behandlingen kan dog bidrage til nedslidning, hvis det viser sig at være mere skadeligt end forventet, eller uønskede hændelser har fået deltagerne til at trække sig. Af denne grund forbeholder vi os retten til at tilmelde yderligere 10 kandidater for at nå målet om 40 deltagere, der gennemfører undersøgelsen.

Periode for rekruttering

Rekrutteringsperioden bør være over en periode på 4-6 måneder. Under hensyntagen til, at de fleste af vores injektionspatienter ses på en fire måneders cyklus. Dette vil give os mulighed for at fange et stort flertal af vores eksisterende patienter gennem deres injektionscyklusser.

Kriterier for afbrydelse eller ændring af interventioner

Behandlingen vil til enhver tid blive trukket tilbage på deltagerens anmodning. Hvis deltageren føler, at chokbølgebehandling ikke er egnet eller har påvist en bivirkning, som de føler sig utilpas ved at fortsætte, vil de blive fjernet fra undersøgelsen på deres anmodning. Enhver af klinikerne på holdet kan også fjerne patienten fra undersøgelsen til enhver tid, hvis det påvises, at de har en skadelig bivirkning af behandlingen. Alle uønskede hændelser og årsager vil blive dokumenteret og med eventuelle handlinger samt endelig disposition. Uønskede hændelser, der anses for at være alvorlige (uforudset skade) vil straks blive rapporteret til den ansvarlige læge og enhver opfølgning dokumenteret. Udeblevne aftaler vil blive dokumenteret og om muligt årsagen identificeret. Manglende overholdelse af tidsplanen vil medføre tilbagetrækning fra undersøgelsen. I betragtning af kompleksiteten af ​​aftaleplanlægning vil en ændring af tidsplanen på +/- en dag være tilladt under formildende omstændigheder og vil være afhængig af forskningsgruppens tilgængelighed.

Samtidig pleje og indgreb

Deltagerne har lov til at opretholde deres nuværende behandlingsniveau, men vil ikke have tilladelse til at tilføje nye interventioner i løbet af undersøgelsesperioden. Deltagerne har lov til at bevare deres nuværende medicin, men vil ikke have tilladelse til at ændre nogen anti-spasticitetsmedicin, der kan påvirke vurderinger. Hvis den ansvarlige læge vurderer, at medicinændringer er nødvendige, vil den pågældende deltager blive fjernet fra undersøgelsen.

Kilderne til data vil være:

Historisk: Deltagerscreeningsformular, der identificerer:

• Deltager nummer
• Det vil give os mulighed for anonymt at identificere deltageren i hele undersøgelsen.
• Køn
• Med henblik på stratificering og analyse.
• Alder eller fødselsår
• Med henblik på stratificering og analyse.
• Primær diagnose
• Det er nødvendigt for inklusionskriterier, da spasticiteten skal være sekundær til hjernelæsion.
• Område/områder påvirket af spasticitet
• Skal nødvendigvis have albuebøjer øget tonus. Det er også obligatorisk at vide, hvilke muskler der skal behandles.
• Medicinsk historie
• For at undgå komplikationer eller kontraindikation af behandlingen.
• Nuværende medicin
• Vi har brug for at kende enhver medicin, der bruges til spasticitet, smerte eller humørforstyrrelser, da den kan påvirke responsen på den dispenserede fokale behandling og påvirke svarene på forskellige spørgeskemaer og skalaer. Vi skal også vide, om de tager medicin for at lette blodet, hvilket kan øge risikoen for blødning efter injektion eller ESWT.
• Gældende INR-historik
• I det er for højt; det vil øge risikoen for blødning efter injektion eller ESWT.
• Præventionsmetode
• Det er en del af vores inklusions-/udelukkelseskriterier.

Patientrapporterede resultater:

• NRS spasticitet,
• NRS smerter,
• EQ-5D-5L

Kliniske resultater:

• Fysisk vurdering af mållem MAS,
• Passiv ROM af albue,
• Hvilke muskler injiceret med BoNTA og antallet af muskler injiceret, med hvilket toksin og antallet af brugte enheder
• Gældende graviditetstest hvis nødvendigt
• INR-tests hvis nødvendigt

Statistiske metoder.

Demografiske, komorbiditeter og andre kontekstuelle data vil blive indsamlet, og beskrivende statistikker vil blive brugt til at opsummere disse data sammen med andre variabler, herunder passiv bevægelsesområde (PROM) ved den berørte albue og MAS og svar på patientrapporterede udfaldsdata (PRO) som f.eks. som EQ5D-5L. Median- og interkvartilintervaller vil blive rapporteret for alle data på grund af den sandsynlige skæve fordeling som følge af den lille stikprøvestørrelse.

Før og efter intervention parrede data om NRS, vil PRO'er blive sammenlignet ved hjælp af Wilcoxon signed-rank test. Til PRO-data vil der blive brugt en tosidet test, og en p<0,05 anses for at være signifikant. For NRS er den klinisk vigtige forskel for forbedring af NRS blevet rapporteret til at være en gennemsnitlig forskel på 1,27 med en SD på 2,0 (Farrar et al. 2008 og Collin et al. 2010). Tosidet test vil blive brugt til at påvise enhver forbedring eller forværring af spasticitet.

Korrelationer vil blive undersøgt mellem MAS, NRS og PROM scores ved hjælp af Spearman Rank korrelationskoefficienter. For EQ5D-5L vil beskrivende data blive rapporteret for de fem komponentdimensioner og VAS-resumé overordnet helbred. Indeks nytte-score for EQ5D-5L sundhedstilstande vil blive beregnet ud fra de canadiske befolkningsbaserede præferencevægte (Xie et al 2016). Forskelle mellem grupperne vil blive analyseret ved hjælp af Mann-Whitney testen. Multipel logistisk regression vil blive brugt til at forudsige forbedringer i spasticitet baseret på demografiske og andre kontekstuelle data. For at kontrollere sammenhængen mellem de variabler, der er indtastet i modellen, vil korrelationsmatricen blive undersøgt for høje værdier af parvise korrelationer og en værdi på >0,8 anses for at indikere potentiel multikollinearitet (Grewal et al 2004)