トリプル インジェクション 縫工糸周囲 (TIPS) ブロック

はじめに: 適切な疼痛管理と大腿四頭筋の保存は、TKA(1) に続く整形外科部門の目標となっています。 大腿神経ブロック (FNB) は、長年にわたり TKA のゴールド スタンダードな鎮痛療法でしたが、大腿四頭筋の筋力低下を引き起こします (2)。

サブサトリアル ブロックは、当初、大腿四頭筋の筋力低下を伴う膝の前面と内側の感覚をブロックするために処方されました (3)。 内転筋管の遠位 3 分の 1 に注入された局所麻酔薬 (LA) は、大腿血管とともに膝窩領域に入り、後膝関節包に栄養を供給する膝窩神経叢に関与する可能性があります (4)。 前大腿皮神経 (AFCN) は、中間大腿皮神経 (IFCN) および内側大腿皮神経 (MFCN) の総称です。 MFCN は大腿内側遠位部と膝前内側部を神経支配します。 大腿三角の近位部分に麻酔をかけることができます。 IFCN は、TKA のための外科的切開の近位部分を含む遠位大腿部を神経支配します。 それらは、複数の枝に分枝する前に、縫工筋 (SAM) の前方にある大腿筋膜 (FL) を貫通する大腿部前部の皮下平面で超音波検査によって識別および標的化することができます (5)。

縫工筋の上下の大腿三角レベル、および内転筋管の遠位端での LA の注入は、大腿神経ブロック単独よりも優れた鎮痛を提供し、TKA では大腿四頭筋の筋力低下がほとんどないという仮説を立てています。

研究の目的: この研究の主な目的は、手術後の総オピオイド (モルヒネ) 消費量を比較することです。

この研究の第 2 の目的は、術後 24 時間の視覚的アナログ スケール スコアに関する 2 つのグループを比較し、手術肢の運動能力に対する 2 つの技術の効果を評価し、患者の満足度を評価し、合併症を検出することです。使用されたブロックまたはオピオイドに関連しています。

方法: アレクサンドリア大学倫理委員会から承認を得た後、この研究はエルハダラ大学病院で、米国麻酔学会 (ASA) の身体状態 I-III で片側 TKA が予定されている 80 人の患者に対して実施されます。 合計 80 人の患者のサンプル サイズ (各グループに 40 人) は、両側 0.05 の有意水準で 80% を超える検出力を提供するのに十分です。 除外基準には以下が含まれます。 BMI > 35 kg/m2、既存の神経障害、公正な動員を妨げる非手術肢の障害、末梢神経ブロックの既知の禁忌 (凝固障害または注射部位での感染)、または慢性オピオイド使用者/乱用者。

患者は2つのグループに分けられます。 グループのヒント;患者は、外科的切開の前に、手術前に超音波ガイド付きトリプル注射の縫工筋周囲ブロックを受けます。 グループFNB;患者は、外科的切開の前に大腿神経ブロック（FNB）を受けます。

手術室 (OR) に到着すると、マルチチャンネル モニターが患者に取り付けられ、続いて IV カニューレを固定した後、2 mg のミダゾラム IV が投与されます。 麻酔の計画は、担当の麻酔科医によって決定されます。 全身麻酔の導入または脊椎麻酔の投与後、患者は閉包法によって無作為に2つのグループに分けられます。

グループのヒント: 患者は縫工筋上面ブロック、大腿三角ブロック、および遠位 ACB の組み合わせを受け取ります。 0.25%ブピバカイン10mlを注射します。 大腿三角ブロックは、縫工筋（STM）の内側境界が長内転筋（ALM）の内側境界と交わるポイントである大腿トリングルの頂点のすぐ近位（1～2 cm）で行われます。 2 mg デキサメタゾンと混合した 0.25 % ブピバカイン 10 ml を STM のすぐ下に注入します。 針は皮下に引き抜かれ、さらに10mlの局所麻酔薬が縫工筋の上と大腿筋膜の下に注射されます（5）。 デキサメタゾン 2 mg と混合した 0.25 % ブピバカイン 20 ml を内転筋管の下部 3 分の 1 に注射します。 このレベルでは、大腿血管は内転筋裂孔の開口部に浸り、膝窩血管になります。 この領域のソノアナトミーは、大内転筋 (AMM) を後内側に、内側広筋 (VMM) を前外側に、STM を内側に示しています (6)。 グループＦＮＢ：患者は、鼠径靭帯の約２ｃｍ下に４ｍｇのデキサメタゾンと混合された２０ｍｌの０．２５％ブピバカインの単回注射を受ける。 LA混合物は、大腿神経のすぐ外側の腸骨筋膜の下に注射されます。 このレベルの大腿動脈は、大腿深部と浅大腿動脈に分岐する前に単一の血管として表示されます。

術後、パラセタモール 1 g /8 時間およびケトロラック 30 mg /8 時間の形で、マルチモーダル鎮痛レジメンを 24 時間静脈内に継続します。 0.05 mg/kg の用量の静脈内モルヒネは、VAS ≥4 の場合にレスキュー鎮痛薬として投与されます。 安静時および動的 VAS 評価は、24 時間のフォローアップ期間中に 4 時間ごとに実行されます。 術後の総モルヒネ必要量は、術後のフォローアップ期間中に測定されます。

理学療法によるリハビリテーションは、24時間のフォローアップ期間中に患者によって行われます。 比較のために、朝と夜の両方のセッションの歩行距離を合計して合計歩行距離を算出します。 患者が座位にある間のアクティブな術後の膝伸展は、屈曲度 (90°-0°) に正規化されます。 理学療法データは、理学療法メモから取得されます。 吐き気や嘔吐などのオピオイド使用に関連する術後合併症、または神経学的症状や転倒などのブロックに関連する術後合併症が記録されます。 術後の患者満足度は 24 時間後に記録されます。