Drievoudige injectie peri-sartorius (TIPS) blok

Inleiding: Adequate pijnbeheersing, samen met spierbehoud van de quadriceps, is een doel geworden van orthopedische afdelingen die een TKP volgen(1). Het femorale zenuwblok (FNB) is jarenlang de gouden standaard analgetische therapie voor TK geweest, maar het leidt tot zwakte van de quadriceps(2).

Subsartoriaal blok is oorspronkelijk voorgeschreven om het gevoel aan de voorkant en het mediale aspect van de knie te blokkeren met weinig zwakte van de quadriceps (3). Lokaal anestheticum (LA) geïnjecteerd op het distale derde deel van het adductorkanaal kan samen met de femurvaten in het popliteale gebied terechtkomen om de popliteale plexus te betrekken die het achterste kniegewrichtskapsel voedt (4). De voorste femorale huidzenuw (AFCN) is de algemene term voor de intermediaire femorale huidzenuwen (IFCN's) en de mediale femorale huidzenuw (MFCN). De MFCN innerveert zowel het distale mediale dijbeen als het anteromediale kniegebied. Het kan worden verdoofd in het proximale deel van de femurdriehoek. De IFCN innerveert de distale voorste dij, inclusief het proximale deel van de chirurgische incisie voor TKP. Ze kunnen echografisch worden geïdentificeerd en gericht in het onderhuidse vlak op de voorste dij, waar ze de fascia lata (FL) anterieur van de musculus sartorius (SAM) doorboren voordat ze zich in meerdere takken vertakken(5).

Onze hypothese is dat injectie van LA op het niveau van de femorale driehoek boven en onder de musculus sartorius en aan het distale uiteinde van het adductorkanaal superieure analgesie kan bieden voor alleen de femorale zenuwblokkade met weinig zwakte van de quadriceps bij TKP.

Doel van de studie: Het primaire doel van deze studie is om het totale postoperatieve opioïdenverbruik (morfine) na een totale knieprothese te vergelijken bij patiënten die een drievoudige injectie peri-sartorius (TIPS)-blok krijgen versus FNB.

De secundaire doelstellingen van deze studie zijn het vergelijken van de twee groepen met betrekking tot de visuele analoge schaalscores gedurende de eerste 24 postoperatieve uren, het evalueren van het effect van de twee technieken op het motorvermogen van het geopereerde ledemaat, het evalueren van de tevredenheid van de patiënt en het opsporen van eventuele complicaties. gerelateerd aan het blok of gebruikte opioïden.

Methoden: Na goedkeuring van de ethische commissie van de universiteit van Alexandrië, zal deze studie worden uitgevoerd in het universitair ziekenhuis El-Hadara op de fysieke status I-III van de American Society of Anesthesiologists (ASA) van 80 patiënten die zijn ingepland voor eenzijdige TKA. Een totale steekproefomvang van 80 patiënten, 40 in elke groep, zal voldoende zijn om meer dan 80% power te leveren bij een tweezijdig significantieniveau van 0,05. De uitsluitingscriteria omvatten; BMI > 35 kg/m2, reeds bestaande neurologische uitval, elke handicap van de niet-geopereerde ledemaat die eerlijke mobilisatie verhindert, bekende contra-indicaties voor perifere zenuwblokkade (coagulopathie of infectie op de injectieplaats), of chronische gebruikers/misbruikers van opioïden.

De patiënten worden in 2 groepen verdeeld. GroepTIPS; patiënten krijgen preoperatief een peri-sartoriusblokkade met echogeleide drievoudige injectie vóór de chirurgische incisie. Groep FNB; patiënten krijgen een femorale zenuwblokkade (FNB) vóór de chirurgische incisie.

Bij aankomst in de operatiekamer (OK) wordt een meerkanaalsmonitor aan de patiënten bevestigd, gevolgd door de toediening van 2 mg midazolam IV na bevestiging van een infuuscanule. Het anesthesieplan wordt bepaald door de verantwoordelijke anesthesioloog. Na inductie van algehele anesthesie of toediening van spinale anesthesie worden patiënten willekeurig verdeeld in twee groepen:

TIPS voor groepen: Patiënten krijgen een combinatie van supra-sartorius vlak blok, femoraal driehoeksblok en distaal ACB. Er wordt tien ml bupivacaïne 0,25% geïnjecteerd. Het femorale driehoeksblok wordt gegeven net (1-2 cm) proximaal van de top van de femorale driehoek, het punt waar de mediale rand van de musculus sartorius (STM) de mediale rand van de adductor longus-spier (ALM) ontmoet. Vlak onder de STM wordt 10 ml bupivacaïne 0,25% gemengd met 2 mg dexamethason ingespoten. De naald wordt subcutaan teruggetrokken en er wordt nog eens 10 ml lokaal anestheticum geïnjecteerd boven de sartorius en onder de fascia lata (5). Nog eens 20 ml bupivacaïne 0,25 % gemengd met 2 mg dexamethason wordt geïnjecteerd in het onderste derde deel van het adductorkanaal. Op dit niveau duiken de dijbeenvaten in de opening van de adductorhiatus om popliteale vaten te worden. Sonoanatomie van dit gebied toont de adductor magnus-spier (AMM) posteromediaal, vastus medialis-spier (VMM) anterolateraal en de STM mediaal.(6) Groep FNB: Patiënten krijgen een enkele injectie van 20 ml 0,25% bupivacaïne gemengd met 4 mg dexamethason ongeveer 2 cm onder het liesband. LA-mengsel wordt geïnjecteerd onder de fascia iliaca net lateraal van de femorale zenuw. De dijbeenslagader op dit niveau zal verschijnen als een enkel vat vóór de splitsing in profunda femoris en oppervlakkige dijbeenslagader.

Postoperatief zal het multimodale analgesieregime worden voortgezet in de vorm van paracetamol 1 g/8 uur en ketorolac 30 mg/8 uur intraveneus gedurende 24 uur. Intraveneuze morfine in een dosis van 0,05 mg/kg zal worden gegeven als nood-analgeticum wanneer de VAS ≥4 is. Tijdens de follow-upperiode van 24 uur wordt elke 4 uur een rust- en dynamische VAS-beoordeling uitgevoerd. De totale behoefte aan postoperatieve morfine wordt gemeten tijdens de postoperatieve follow-upperiode.

Revalidatie door middel van fysiotherapie zal door patiënten worden uitgevoerd tijdens de follow-upperiode van 24 uur. Ambulante afstanden van zowel ochtend- als avondsessies worden voor vergelijkingsdoeleinden gecombineerd tot een totale ambulante afstand. Actieve postoperatieve knie-extensie terwijl de patiënt zit, wordt genormaliseerd in graden van flexie (90°-0°). Fysiotherapiegegevens worden verkregen uit fysiotherapienota's. Postoperatieve complicaties die verband houden met het gebruik van opioïden, zoals misselijkheid en braken, of die verband houden met de blokkade, zoals neurologische symptomen of vallen, worden geregistreerd. De postoperatieve tevredenheid van de patiënt wordt na 24 uur geregistreerd.