Triple Injection Peri-sartorius (TIPS) Block

Úvod: Adekvátní kontrola bolesti spolu se zachováním m. quadriceps se stala cílem ortopedických oddělení po TKA(1). Blok femorálního nervu (FNB) byl po mnoho let zlatým standardem analgetické terapie pro TKA, vede však ke slabosti kvadricepsu (2).

Subsartoriální blok byl původně předepsán k blokování citlivosti v přední a mediální části kolena s malou slabostí kvadricepsu (3). Lokální anestetikum (LA) injikované do distální třetiny adduktorového kanálu může vstoupit do popliteální oblasti spolu s femorálními cévami a postihnout popliteální plexus, který zásobuje pouzdro zadního kolenního kloubu [4]. Přední femorální kožní nerv (AFCN) je souhrnné označení pro intermediální femorální kožní nervy (IFCN) a mediální stehenní kožní nerv (MFCN). MFCN inervuje distální mediální stehno i anteromediální oblast kolena. Může být anestetizován v proximální části stehenního trojúhelníku. IFCN inervuje distální přední stehno, které zahrnuje proximální část chirurgického řezu pro TKA. Mohou být ultrasonograficky identifikovány a zacíleny v podkožní rovině na přední straně stehna, kde propíchnou fascia lata (FL) anterior sartorius musculus (SAM) před rozvětvením do více větví(5).

Předpokládáme, že injekce LA na úrovni stehenního trojúhelníku nad a pod m. sartorius a na distálním konci adduktorového kanálu může poskytnout lepší analgezii než samotný blok femorálního nervu s malou slabostí kvadricepsu u TKA.

Cíl studie: Primárním cílem této studie je porovnat celkovou pooperační spotřebu opioidů (morfinu) po totální endoprotéze kolenního kloubu u pacientů užívajících trojitý injekční peri-sartorius (TIPS) blok oproti FNB.

Sekundárním cílem této studie je porovnat obě skupiny z hlediska skóre vizuální analogové škály během 1. 24 pooperačních hodin, zhodnotit vliv obou technik na motorickou sílu operované končetiny, zhodnotit spokojenost pacientů a odhalit případné komplikace. související s použitým blokem nebo opioidy.

Metody: Po získání souhlasu etické komise Alexandrijské univerzity bude tato studie provedena v univerzitní nemocnici El-Hadara na fyzickém stavu I-III Americké společnosti anesteziologů (ASA) u 80 pacientů plánovaných na jednostrannou TKA. Celková velikost vzorku 80 pacientů, 40 v každé skupině, bude postačovat k poskytnutí více než 80% síly na oboustranné hladině významnosti 0,05. Kritéria vyloučení budou zahrnovat; BMI > 35 kg/m2, preexistující neurologický deficit, jakékoli postižení neoperované končetiny bránící spravedlivé mobilizaci, známé kontraindikace blokády periferních nervů (koagulopatie nebo infekce v místě vpichu) nebo chronickí uživatelé/abúzisté opiátů.

Pacienti budou rozděleni do 2 skupin. Skupinové TIPY; pacienti dostanou ultrazvukem řízenou trojinjekci peri-sartorius blok předoperačně před chirurgickým řezem. Skupina FNB; pacienti dostanou blokádu femorálního nervu (FNB) před chirurgickým řezem.

Po příchodu na operační sál (OR) bude pacientům připojen vícekanálový monitor, po kterém následuje podání 2 mg midazolamu IV po zajištění IV kanyly. Plán anestezie stanoví odpovědný anesteziolog. Po navození celkové anestezie nebo podání spinální anestezie budou pacienti náhodně rozděleni metodou uzavřené obálky do dvou skupin:

Skupinové TIPY: Pacienti dostanou kombinaci supra-sartorius rovinného bloku, femorálního trojúhelníkového bloku a distálního ACB. Bude injikováno 10 ml 0,25% bupivakainu. Blok femorálního trojúhelníku bude dán právě (1-2 cm) proximálně k vrcholu stehenního tringle, což je bod, ve kterém se mediální hranice m. sartorius (STM) setkává s mediální hranicí m. adductor longus (ALM). 10 ml 0,25% bupivakainu smíchaného s 2 mg dexamethasonu bude injikováno těsně pod STM. Jehla bude vytažena subkutánně a dalších 10 ml lokálního anestetika bude injikováno nad sartorius a pod fascia lata (5). Dalších 20 ml 0,25% bupivakainu smíchaného s 2 mg dexamethasonu bude injikováno do dolní třetiny adduktorového kanálu. Na této úrovni se femorální cévy ponoří do otvoru adduktorového hiátu a stanou se popliteálními cévami. Sonoanatomie této oblasti ukazuje m. adductor magnus (AMM) posteromediálně, m. vastus medialis (VMM) anterolaterálně a STM mediálně.(6) Skupina FNB: Pacienti dostanou jednu injekci 20 ml 0,25 % bupivakainu smíchaného se 4 mg dexamethasonu asi 2 cm pod tříselný vaz. Směs LA bude injikována pod fascia iliaca těsně laterálně od stehenního nervu. Stehenní tepna na této úrovni se bude jevit jako jediná céva před rozdvojením na profunda femoris a povrchovou femorální arterii.

Pooperačně bude pokračovat multimodální analgetický režim ve formě paracetamolu 1 g /8 hodin a ketorolaku 30 mg /8 hodin intravenózně po dobu 24 hodin. Intravenózní morfin v dávce 0,05 mg/kg bude podán jako záchranné analgetikum, když VAS ≥4. Klidové a dynamické hodnocení VAS se bude provádět každé 4 hodiny během 24hodinového období sledování. Celková pooperační potřeba morfinu bude měřena během pooperačního období sledování.

Rehabilitaci pomocí fyzikální terapie budou pacienti provádět během 24 hodinové doby sledování. Ambulantní vzdálenosti z ranních a večerních sezení budou pro účely srovnání sloučeny do celkové ambulantní vzdálenosti. Aktivní pooperační extenze kolena, když jsou pacienti v sedě, bude normalizována do stupňů flexe (90°-0°). Údaje o fyzikální terapii budou získány z poznámek o fyzikální terapii. Budou zaznamenány pooperační komplikace související s užíváním opioidů, jako je nevolnost a zvracení, nebo související s blokádou, jako jsou neurologické příznaky nebo pády. Pooperační spokojenost pacienta bude zaznamenána po 24 hodinách.