Triple Injection Peri-sartorius (TIPS) blok

Introduktion: Tilstrækkelig smertekontrol er sammen med quadriceps-muskelbevarelse blevet et mål blandt ortopædiske afdelinger efter TKA(1). Femoral nerveblok (FNB) har i mange år været den gyldne analgetiske behandling for TKA, men det fører til quadriceps-svaghed(2).

Subsartorial blokering er oprindeligt blevet ordineret til at blokere fornemmelse foran og i det mediale aspekt af knæet med lille quadriceps svaghed (3). Lokalbedøvelse (LA), der injiceres i den distale tredjedel af adduktorkanalen, kan trænge ind i poplitealregionen sammen med lårbenskarrene for at involvere poplitealplexus, som forsyner den posteriore knæledskapsel (4). Den anteriore femorale kutane nerve (AFCN) er den overordnede betegnelse for de mellemliggende femorale kutane nerver (IFCN'er) og den mediale femorale kutane nerve (MFCN). MFCN innerverer det distale mediale lår såvel som det anteromediale knæområde. Det kan være bedøvet i den proksimale del af femoraltrekanten. IFCN innerverer det distale forreste lår, som omfatter den proksimale del af det kirurgiske snit for TKA. De kan identificeres med ultralyd og målrettes i det subkutane plan på det forreste lår, hvor de gennemborer fascia lata (FL) anterior til sartoriusmusklen (SAM), før de forgrener sig i flere grene(5).

Vi antager, at injektion af LA på femoral trekantniveau over og under sartoriusmusklen og i den distale ende af adduktorkanalen kan give overlegen analgesi til femoral nerveblok alene med lille quadriceps-svaghed i TKA.

Formålet med undersøgelsen: Det primære formål med denne undersøgelse er at sammenligne det samlede postoperative opioidforbrug (morfin) efter total knæarthroplastik hos patienter, der får triple-injection peri-sartorius (TIPS) blok versus FNB.

Det sekundære formål med denne undersøgelse er at sammenligne de to grupper med hensyn til den visuelle analoge skala-score i løbet af de 1. 24 postoperative timer, evaluere effekten af ​​de to teknikker på motorkraften af ​​det opererede lem, evaluere patienternes tilfredshed og at påvise eventuelle komplikationer relateret til den eller de anvendte opioider.

Metoder: Efter at have opnået godkendelse fra Alexandria universitetets etiske komité, vil denne undersøgelse blive udført på El-Hadara universitetshospital på American Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk status I-III 80 patienter planlagt til ensidig TKA. En samlet stikprøvestørrelse på 80 patienter, 40 i hver gruppe, vil være tilstrækkelig til at give mere end 80 % effekt ved et tosidet signifikansniveau på 0,05. Eksklusionskriterierne vil omfatte; BMI > 35 kg/m2, allerede eksisterende neurologisk underskud, ethvert handicap i det ikke-opererede lem, der forhindrer retfærdig mobilisering, kendte kontraindikationer for perifer nerveblokade (koagulopati eller infektion på injektionsstedet) eller kroniske opioidbrugere/misbrugere.

Patienterne vil blive opdelt i 2 grupper. Gruppe TIPS; patienter vil modtage ultralydsguidet tredobbelt injektion peri-sartorius blok præoperativt før kirurgisk incision. Gruppe FNB; patienter vil modtage femoral nerveblok (FNB) før kirurgisk incision.

Ved ankomst til operationsstuen (OR) vil en multikanalsmonitor blive fastgjort til patienterne, efterfulgt af administration af 2 mg midazolam IV efter sikring af en IV-kanyle. Plan for anæstesi vil blive fastlagt af den ansvarlige anæstesilæge. Efter induktion af generel anæstesi eller administration af spinal anæstesi, vil patienter blive opdelt tilfældigt ved hjælp af en lukket kuvert metode i to grupper:

Gruppe TIPS: Patienter vil modtage en kombination af supra-sartorius plan blok, femoral trekant blok og distal ACB. Ti ml 0,25 % bupivacain vil blive injiceret. Femoral trekantblok vil blive givet lige (1-2 cm) proksimalt til spidsen af ​​femoral triangelen, som er det punkt, hvor den mediale kant af sartoriusmusklen (STM) møder den mediale kant af adductor longus musklen (ALM). Ti ml 0,25 % bupivacain blandet med 2 mg dexamethason vil blive injiceret lige under STM. Nålen trækkes subkutant ud, og yderligere 10 ml lokalbedøvelse injiceres over sartorius og under fascia lata (5). Yderligere 20 ml 0,25 % bupivacain blandet med 2 mg dexamethason vil blive injiceret i den nederste tredjedel af adduktorkanalen. På dette niveau dykker femorale kar ned i åbningen af ​​adduktorhiatus for at blive popliteale kar. Sonoanatomi af denne region viser adductor magnus muskel (AMM) posteromedialt, vastus medialis muskel (VMM) anterolateralt og STM medialt.(6) Gruppe FNB: Patienterne vil modtage en enkelt injektion af 20 ml 0,25 % bupivacain blandet med 4 mg dexamethason ca. 2 cm under lyskeligamentet. LA-blandingen vil blive injiceret under fascia iliaca lige lateralt for femoralisnerven. Den femorale arterie på dette niveau vil fremstå som et enkelt kar før bifurkation i profunda femoris og overfladisk femoral arterie.

Postoperativt fortsættes multimodal analgesi i form af paracetamol 1 g/8 timer og ketorolac 30 mg/8 timer intravenøst ​​i 24 timer. Intravenøs morfin i en dosis på 0,05 mg/kg vil blive givet som et rednings-analgetikum, når VAS ≥4. Hvile og dynamisk VAS-vurdering vil blive udført hver 4. time i løbet af 24-timers opfølgningsperioden. Det samlede postoperative morfinbehov vil blive målt i den postoperative opfølgningsperiode.

Rehabilitering gennem fysioterapi vil blive udført af patienter i den 24 timers opfølgningsperiode. Ambulationsdistancer fra både morgen- og aftensessioner vil blive kombineret til en samlet ambulatorisk distance til sammenligningsformål. Aktiv postoperativ knæforlængelse, mens patienter er i siddende stilling, normaliseres til grader af fleksion (90°-0°). Fysioterapidata vil blive indhentet fra fysioterapinotater. Postoperative komplikationer relateret til opioidbrug som kvalme og opkastning eller relateret til blokeringen som neurologiske symptomer eller fald vil blive registreret. Postoperativ patienttilfredshed vil blive registreret efter 24 timer.