Bloqueio perisartório (TIPS) de injeção tripla

Introdução: O controle adequado da dor, juntamente com a preservação do músculo quadríceps, tornou-se uma meta entre os departamentos ortopédicos após ATJ(1). O bloqueio do nervo femoral (BNF) tem sido por muitos anos a terapia analgésica padrão ouro para ATJ, entretanto, leva à fraqueza do quadríceps(2).

O bloqueio subsartorial foi originalmente prescrito para bloquear a sensação na frente e no aspecto medial do joelho com pouca fraqueza do quadríceps (3). O anestésico local (AL) injetado no terço distal do canal adutor pode entrar na região poplítea junto com os vasos femorais para envolver o plexo poplíteo que supre a cápsula articular posterior do joelho (4). O nervo cutâneo femoral anterior (AFCN) é o termo geral para os nervos cutâneos femorais intermediários (IFCNs) e o nervo cutâneo femoral medial (MFCN). O MFCN inerva a coxa medial distal, bem como a região anteromedial do joelho. Pode ser anestesiado na parte proximal do trígono femoral. O IFCN inerva a coxa anterior distal, que inclui a parte proximal da incisão cirúrgica para ATJ. Eles podem ser identificados ultrassonograficamente e direcionados no plano subcutâneo na parte anterior da coxa, onde perfuram a fáscia lata (FL) anterior ao músculo sartório (SAM) antes de se ramificarem em múltiplos ramos(5).

Nossa hipótese é que a injeção de AL no nível do triângulo femoral acima e abaixo do músculo sartório e na extremidade distal do canal adutor pode fornecer analgesia superior ao bloqueio do nervo femoral sozinho com pouca fraqueza do quadríceps em ATJ.

Objetivo do estudo: O objetivo principal deste estudo é comparar o consumo total de opioides (morfina) no pós-operatório após artroplastia total do joelho em pacientes que receberam bloqueio peri-sartório com injeção tripla (TIPS) versus FNB.

Os objetivos secundários deste estudo são comparar os dois grupos quanto aos escores da escala visual analógica durante as primeiras 24 horas de pós-operatório, avaliar o efeito das duas técnicas na potência motora do membro operado, avaliar a satisfação dos pacientes e detectar quaisquer complicações relacionados ao bloqueio ou opioides usados.

Métodos: Após obter a aprovação do comitê de ética da Universidade de Alexandria, este estudo será realizado no hospital universitário de El-Hadara no estado físico I-III da American Society of Anesthesiologists (ASA) em 80 pacientes agendados para ATJ unilateral. Um tamanho de amostra total de 80 pacientes, 40 em cada grupo, será suficiente para fornecer mais de 80% de poder em um nível de significância bilateral de 0,05. Os critérios de exclusão incluirão; IMC > 35 kg/m2, déficit neurológico preexistente, qualquer incapacidade do membro não operado que impeça a mobilização justa, contraindicações conhecidas para bloqueio de nervo periférico (coagulopatia ou infecção no local da injeção) ou usuários/abusivos crônicos de opioides.

Os pacientes serão divididos em 2 grupos. Grupo TIPS; os pacientes receberão bloqueio peri-sartório de injeção tripla guiada por ultrassom no pré-operatório antes da incisão cirúrgica. Grupo FNB; os pacientes receberão bloqueio do nervo femoral (FNB) antes da incisão cirúrgica.

Na chegada à sala de cirurgia (SO), um monitor multicanal será conectado aos pacientes, seguido pela administração de 2 mg de midazolam IV após a fixação de uma cânula IV. O plano de anestesia será determinado pelo anestesiologista responsável. Após a indução da anestesia geral ou administração de raquianestesia, os pacientes serão divididos aleatoriamente por um método de envelope fechado em dois grupos:

TIPS do grupo: Os pacientes receberão uma combinação de bloqueio do plano supra-sartório, bloqueio do triângulo femoral e ACB distal. Dez ml de bupivacaína a 0,25% serão injetados. O bloqueio do triângulo femoral será administrado apenas (1-2 cm) proximal ao ápice do tríplice femoral, que é o ponto em que a borda medial do músculo sartório (STM) encontra a borda medial do músculo adutor longo (ALM). Dez ml de bupivacaína a 0,25% misturado com 2 mg de dexametasona serão injetados logo abaixo do STM. A agulha será retirada por via subcutânea e outros 10 ml de anestésico local serão injetados acima do sartório e abaixo da fáscia lata (5). Outros 20 ml de bupivacaína a 0,25% misturado com 2 mg de dexametasona serão injetados no terço inferior do canal adutor. Nesse nível, os vasos femorais mergulham na abertura do hiato adutor para se tornarem vasos poplíteos. A sonoanatomia dessa região mostra o músculo adutor magno (AMM) posteromedialmente, o músculo vasto medial (VMM) anterolateralmente e o STM medialmente.(6) Grupo FNB: Os pacientes receberão injeção única de 20 ml de bupivacaína a 0,25% misturada com 4 mg de dexametasona cerca de 2 cm abaixo do ligamento inguinal. A mistura de AL será injetada sob a fáscia ilíaca imediatamente lateral ao nervo femoral. A artéria femoral neste nível aparecerá como um único vaso antes da bifurcação em artéria femoral profunda e artéria femoral superficial.

No pós-operatório, o esquema de analgesia multimodal será mantido na forma de paracetamol 1 g/8 horas e cetorolaco 30 mg/8 horas por via intravenosa por 24 horas. Morfina endovenosa na dose de 0,05 mg/kg será administrada como analgésico de resgate quando EVA ≥4. A avaliação VAS em repouso e dinâmica será realizada a cada 4 horas durante o período de acompanhamento de 24 horas. As necessidades totais de morfina pós-operatória serão medidas durante o período de acompanhamento pós-operatório.

A reabilitação por meio de fisioterapia será realizada pelos pacientes durante o período de acompanhamento de 24 horas. As distâncias ambulatoriais das sessões da manhã e da noite serão combinadas em uma distância ambulatorial total para fins comparativos. A extensão ativa do joelho no pós-operatório enquanto os pacientes estão na posição sentada será normalizada em graus de flexão (90°-0°). Os dados da fisioterapia serão obtidos das anotações da fisioterapia. As complicações pós-operatórias relacionadas ao uso de opioides, como náuseas e vômitos, ou relacionadas ao bloqueio, como sintomas neurológicos ou quedas, serão registradas. A satisfação pós-operatória do paciente será registrada após 24 horas.