PAF患者におけるクライオバルーンPVIとPWIの比較とPVI単独の比較

はじめにと理論的根拠 クライオバルーン アブレーションは、心房細動 (AF) の治療のための安全で効果的な戦略として浮上しており、増加する証拠に基づいて、最近、食品および食品医薬品局によって初期リズム制御戦略 (「第一選択」療法) の適応を受けました。医薬品管理。 通常、クライオバルーン PV 閉塞によって誘導される肺静脈 (PV) 隔離 (PVI) は、依然としてクライオバルーン アブレーションの基礎です。 このようなアプローチによる単一処置による再発性心房細動の回避率は、12か月時点で82%に達すると報告されていますが、長期追跡調査では成功率が50〜60%の範囲で著しく減少するようです。 これは部分的には、しばしば入口（遠位）レベルの PVI をもたらすクライオバルーン アブレーションの固有の制限に関連している可能性があります。 これらの方針に沿って、これまでの研究では、PV コンポーネント（つまり、PV の間にある後壁の領域）を含む広範囲の前方 PVI が口部 PVI よりも優れていることがわかっています。クライオバルーンに関する他の最近の研究では、持続性 AF 患者における、PVI 単独と比較した、PV コンポーネントの領域内での PVI と後壁分離 (PWI) の併用に関連する臨床効果。 このアプローチは広く実施されていますが、症候性発作性 AF (PAF) の患者に対しては正式に研究されていません。 持続性患者と PAF の間のメカニズムの類似性を考慮すると、PAF 患者の PVI+PWI でも同様の利点が観察される可能性があると仮説を立てます。 しかし、PAF患者における不整脈の破過/再発の頻度が比較的低いことを考慮すると、有意差を検出するには、大規模なサンプルサイズと長期にわたる追跡調査（>24か月）が必要になる可能性があります。 したがって、この後ろ向き観察研究の目的は、36 か月の追跡調査を超えた症候性 PAF 患者の大規模コホートにおいて、クライオバルーン アブレーションを使用した PVI 単独と PVI+PWI の臨床的有効性と安全性を調べることです。

発生学的証拠 左心房後壁の PV 成分は、PV と共通の原始起源を共有しています。 4 つの PV と PV 成分の発生起源は、妊娠 6 週の咽頭中央鎖に由来する縦隔心筋にまで遡ることができます。 発生の初期段階では、単一の原始静脈が血液を肺から総小柱心房に戻します。 心房中隔が形成されると、単一の静脈が 2 回分岐して 4 つの PV が生じます。 PV 口が互いに遠ざかるにつれて、左心房後壁の平滑組織が形成されます。 この領域は解剖学的には原始左心房からの周囲の線維柱状組織と連続しているが、その発生学的起源により、すぐ隣接する心房屋根または心房床（「真の」後壁）よりも筋肉のPVスリーブにより類似した電気生理学的特性が得られる。

胚形成中、単一の静脈とその周囲の組織（バックマン束および静脈洞由来の構造に加えて）は、心臓伝導系の発達に関与する遺伝子の発現を示します。 これらの遺伝子の発現は胚形成中に減少しますが、心房内の特定の領域が限局性異所性の発生部位であることがより一般的である理由は、それらの低レベル発現が継続していることが説明できるのではないかという仮説が立てられています。 これらの発生学的特徴は、AF が PV から生じる異所性拍動によって頻繁に開始されるという広く受け入れられている臨床観察と、左心房後壁からの異所性拍動によっても同様に AF が開始される可能性があるという報告が増えている観察を確かに説明するだろう。

解剖学的証拠 特定の左心房形態の肉眼的解剖学的評価と同様に、PV コンポーネントとその筋原線維の配向の視覚的検査は、この領域と PV 洞との間の直接の連続性を示唆します。 一方、PV コンポーネントの滑らかな心内膜表面の下では、多数の心内膜下および心外膜下の筋肉束がさまざまな繊維配向で横切っています。 PV のすぐ周囲の繊維は通常、静脈を取り囲んでいますが、後壁の心外膜下の繊維は肺中隔束で構成され、より垂直または斜めの配向を示します。 肺中隔束の側面のすぐ隣には、左PV口まで延びる横方向に配向された繊維が見られる。 この配向の変化が異方性伝導を促進し、したがって再突入を促進すると考えられています。

マルキデスら。らは、PAF患者において、この繊維配向の並置が、洞または調律中の波面伝播の方向に応じて等時性混雑および機能ブロックに関連していることを発見した。 同様に、AF患者の心臓手術中の細動波のマッピングにより、連続的に変化するブロック線によって分離される縦方向に解離した細動波が同時に伝播することが明らかになった。 これらのブロックのラインは、PV コンポーネント内で再び最も高密度に詰め込まれており、ブロックと解離の度合いが最も高く、衝突によって形成される波面境界の発生率が最も低くなります。

電気生理学的証拠 前述したように、PV 成分は原始心臓管以外の組織に由来します。 したがって、PV 成分は心房組織よりも PV に関連していると考えられます。 いくつかの研究では、これらの組織は洞房結節筋細胞とより多くの共通点を有しており、より高い拡張期カルシウム含有量と自発的脱分極の傾向を示していることが示唆されています。 さらに、PV コンポーネントは、伝導異常の増加、脱分極後遅延の発生率の増加、後期ナトリウムおよび細胞内および筋小胞体の Ca++ 含有量の増加を示しますが、内向き整流カリウム電流は小さく、静止膜電位は低下します。 後壁と PV 筋細胞は、活動電位持続時間が短く、フェーズ 0 の上昇速度が遅いという特徴もあります。 したがって、PV コンポーネントは、活性化波面が左心房ドームを横切るときに衝突する場所であると考えられています。 これらの方針に沿って、Mandapati ら。は、左心房のこの領域が、分離された羊の心臓モデルにおける高周波ローターの 80% を担っていることを発見しました。 同様に、人間のマッピングでは、後壁と左心房屋根の複雑に分割された電気図だけでなく、安定したローターや焦点源の位置を特定することがよくあります。 実際、PV 成分は、AF 患者における非 PV トリガーの最大約 40% を占める一般的なトリガー源であることが示されています。

最後に、PV コンポーネントは、左心房ドームに関連する主要な自律神経節叢 (つまり、上左心房神経節叢) の部位でもあり、外因性心臓神経支配を調節し、自律神経活動亢進状態での AF の発生を促進すると考えられています。 。 したがって、PV コンポーネントのカテーテルアブレーションは、PV へのこれらの神経叢の入力も大幅に減衰させ、AF の病因に深く関与しているマーシャル靱帯および左下神経節叢への迷走交感神経の入力を遮断すると考えられています。 。