Kriobalon PVI z PWI w porównaniu z samym PVI u pacjentów z PAF

WPROWADZENIE I UZASADNIENIE Ablacja kriogeniczna okazała się bezpieczną i skuteczną strategią leczenia migotania przedsionków (AF), a na podstawie coraz większej liczby dowodów niedawno uzyskała wstępne wskazanie do strategii kontroli rytmu (terapia „pierwszego rzutu”) przez Food and Administracja Leków. Izolacja żyły płucnej (PV) (PVI) prowadzona typowo przez okluzję PV kriobalonem pozostaje kamieniem węgielnym ablacji kriogenicznej. Chociaż zgłaszano, że jednozabiegowe wyeliminowanie nawrotów AF po takim podejściu wynosi aż 82% po 12 miesiącach, sukces wydaje się być znacznie zmniejszony w zakresie 50-60% podczas długoterminowej obserwacji. Częściowo może to być związane z nieodłącznymi ograniczeniami ablacji kriogenicznej, która często daje PVI na poziomie ostialnym (dystalnym). Idąc tym tropem, wcześniejsze badania wykazały, że rozległy antralny PVI obejmujący komponent PV (tj. obszar tylnej ściany leżący między PV) jest lepszy od ostialnego PVI. Inne nowsze badania z udziałem kriobalonu wykazały znaczną poprawę w skuteczność kliniczna związana z towarzyszącą PVI i izolacją ściany tylnej (PWI) w obrębie komponentu PV w porównaniu z samą PVI u pacjentów z przetrwałym AF. Chociaż jest to szeroko stosowane, nie zostało formalnie zbadane u pacjentów z objawowym napadowym AF (PAF). Biorąc pod uwagę mechanistyczne podobieństwa między uporczywym a PAF, stawiamy hipotezę, że podobne korzyści można również zaobserwować w przypadku PVI + PWI u pacjentów z PAF. Jednak biorąc pod uwagę względną rzadkość przełomowych/nawracających zaburzeń rytmu u pacjentów z PAF, aby wykryć istotną różnicę, prawdopodobnie potrzebne są duże grupy badawcze i przedłużona obserwacja (>24 miesiące). Dlatego celem tego retrospektywnego badania obserwacyjnego jest zbadanie skuteczności klinicznej i bezpieczeństwa samej PVI w porównaniu z PVI+PWI przy użyciu krioablacji balonowej w dużej kohorcie pacjentów z objawowym PAF po 36 miesiącach obserwacji.

DOWÓD EMBRYOLOGICZNY Komponent PV tylnej ściany lewego przedsionka ma wspólne pierwotne pochodzenie z PV. Pochodzenie embriologiczne czterech PV i składnika PV można prześledzić wstecz do mięśnia sercowego śródpiersia pochodzącego z nici środkowo-gardłowej w 6 tygodniu ciąży. Na wczesnym etapie rozwoju pojedyncza prymitywna żyła zawraca krew z płuc do wspólnego beleczkowanego przedsionka. Gdy tworzy się przegroda międzyprzedsionkowa, pojedyncza żyła dzieli się dwukrotnie, dając początek czterem PV. Gdy ujścia PV oddalają się od siebie, tworzy się gładka tkanka tylnej ściany lewego przedsionka. Chociaż region ten jest anatomicznie przylegający do otaczającej beleczkowanej tkanki z prymitywnego lewego przedsionka, jego embriologiczne pochodzenie skutkuje właściwościami elektrofizjologicznymi, które są bardziej podobne do mięśniowych rękawów PV niż bezpośrednio przylegającego stropu lub podłogi przedsionka („prawdziwa” ściana tylna).

Podczas embriogenezy pojedyncza żyła i otaczające ją tkanki (oprócz pęczka Bachmanna i struktur pochodzących z zatoki żylnej) wykazują ekspresję genów odpowiedzialnych za rozwój układu przewodzącego serca. Chociaż ekspresja tych genów zmniejsza się podczas embriogenezy, postawiono hipotezę, że ich utrzymująca się niska ekspresja może wyjaśniać, dlaczego niektóre regiony w przedsionkach są częściej miejscem pochodzenia ogniskowej ektopii. Te cechy embriologiczne z pewnością wyjaśniałyby dobrze przyjętą obserwację kliniczną, że AF jest często inicjowane przez pobudzenia ektopowe pochodzące z PV, oraz coraz częściej zgłaszaną obserwację, że pobudzenia ektopowe z tylnej ściany lewego przedsionka mogą w podobny sposób inicjować AF.

DOWÓD ANATOMICZNY Wizualne badanie składowej PV i orientacji jej miofibryli sugeruje bezpośrednią ciągłość między tym regionem a przednią częścią PV, podobnie jak ogólna anatomiczna ocena niektórych morfologii lewego przedsionka. Tymczasem pod gładką wsierdziową powierzchnią składowej PV liczne wiązki mięśni podwsierdziowych i podnasierdziowych przechodzą ze zmienną orientacją włókien. Włókna bezpośrednio otaczające PV zwykle otaczają żyły, podczas gdy te w części podnasierdziowej tylnej ściany składają się z pęczka przegrodowo-płucnego i wykazują bardziej pionową lub ukośną orientację. W bezpośrednim sąsiedztwie bocznej części pęczka przegrodowo-płucnego znajdują się poprzecznie zorientowane włókna, które rozciągają się do lewego ujścia PV. Uważa się, że to właśnie ta zmiana orientacji sprzyja przewodzeniu anizotropowemu, a tym samym ponownemu wejściu w atmosferę.

Markides i in. stwierdzili, że u pacjentów z PAF to zestawienie orientacji włókien było związane z izochronicznym stłoczeniem i blokadą czynnościową w zależności od kierunku propagacji czoła fali podczas rytmu zatokowego lub rytmu stymulacji. Podobnie mapowanie fal migotania podczas operacji kardiochirurgicznych u pacjentów z AF ujawniło jednoczesną propagację podłużnie zdysocjowanych fal migotania, które są oddzielone ciągle zmieniającymi się liniami bloku. Te linie bloków są ponownie najgęściej upakowane w komponencie fotowoltaicznym, co prowadzi do najwyższego stopnia blokowania i dysocjacji oraz najniższej częstości występowania granic czoła fali utworzonych w wyniku kolizji.

DOWÓD ELEKTROFIZJOLOGICZNY Jak omówiono, komponent PV pochodzi z tkanek innych niż prymitywna rurka sercowa. Dlatego uważa się, że składowa PV jest bardziej związana z tkanką PV w porównaniu z tkanką przedsionkową. Niektóre badania sugerują, że tkanki te mają więcej wspólnego z miocytami węzła zatokowo-przedsionkowego, wykazując wyższą rozkurczową zawartość wapnia i skłonność do spontanicznej depolaryzacji. Ponadto składnik fotowoltaiczny wykazuje zwiększone nieprawidłowości przewodzenia, większą częstość opóźnionych depolaryzacji i większą zawartość Ca++ późnego sodu oraz retikulum sarkoplazmatycznego i wewnątrzkomórkowego, ale mniejsze prądy potasowe prostownika skierowane do wewnątrz i zmniejszony potencjał spoczynkowy błony. Ściana tylna i miocyty PV charakteryzują się również krótszymi czasami trwania potencjału czynnościowego i wolniejszymi prędkościami ruchu w górę fazy 0. W związku z tym uważa się, że komponent PV jest miejscem zderzenia frontów fal aktywacyjnych, gdy przechodzą one przez kopułę lewego przedsionka. Idąc tym tropem, Mandapati i in. stwierdzili, że ten obszar lewego przedsionka jest odpowiedzialny za 80% wirników o wysokiej częstotliwości w izolowanym modelu serca owcy. Podobnie mapowanie u ludzi często lokalizuje stabilne wirniki lub źródła ogniskowe, a także złożone frakcjonowane elektrogramy w tylnej ścianie i sklepieniu lewego przedsionka. W rzeczywistości wykazano, że składnik PV jest częstym źródłem wyzwalaczy, stanowiących do ~40% wyzwalaczy niezwiązanych z PV u pacjentów z AF.

Wreszcie, komponent PV jest również miejscem głównego autonomicznego splotu zwojowego związanego z kopułą lewego przedsionka (tj. górnego splotu zwojowego lewego przedsionka), który, jak się uważa, moduluje zewnętrzne unerwienie serca i ułatwia występowanie AF w stanie nadpobudliwości autonomicznej . W związku z tym uważa się, że ablacja elementu PV przez cewnik również znacznie osłabia wejście tych splotów do PV, przerywając wejście wagisympatyczne do więzadła Marshalla i dolnego lewego splotu zwojowego, które są wysoce zaangażowane w patogenezę AF .