Cryoballon PVI met PWI versus PVI alleen bij patiënten met PAF

INLEIDING EN RATIONALE Cryoballoonablatie is naar voren gekomen als een veilige en effectieve strategie voor de behandeling van boezemfibrilleren (AF), en op basis van groeiend bewijs heeft het onlangs een eerste ritmecontrolestrategie ('eerstelijnstherapie') gekregen van de Food and Medicijn administratie. Isolatie van de pulmonale ader (PV), meestal geleid door cryoballon PV-occlusie, blijft de hoeksteen van cryoballon-ablatie. Hoewel na een dergelijke aanpak na een enkele procedure naar verluidt 82% vrij is van terugkerende AF na 12 maanden, lijkt het succes aanzienlijk te verminderen in het bereik van 50-60% tijdens langdurige follow-up. Dit kan gedeeltelijk verband houden met de inherente beperkingen van cryoballonablatie, die vaak een PVI op ostiaal (distaal) niveau oplevert. Langs deze lijnen hebben eerdere onderzoeken gevonden dat antrale PVI met een groot gebied dat de PV-component omvat (d.w.z. het gebied van de achterwand dat tussen de PV's ligt) superieur is aan ostiale PVI. Andere, recentere onderzoeken met de cryoballon hebben duidelijke verbeteringen aangetoond in klinische werkzaamheid geassocieerd met gelijktijdige PVI en achterste wandisolatie (PWI) in het gebied van de PV-component in vergelijking met alleen PVI, bij patiënten met persistent AF. Hoewel algemeen toegepast, is deze benadering niet formeel onderzocht bij patiënten met symptomatische paroxismale AF (PAF). Gezien de mechanistische overeenkomsten tussen persistent en PAF, veronderstellen we dat vergelijkbare voordelen ook kunnen worden waargenomen met PVI + PWI bij patiënten met PAF. Maar gezien de relatieve zeldzaamheid van doorbraak/terugkerende aritmieën bij patiënten met PAF, zijn waarschijnlijk grote steekproeven en uitgebreide follow-up (>24 maanden) nodig om een ​​significant verschil te detecteren. Daarom is het doel van deze retrospectieve, observationele studie het onderzoeken van de klinische werkzaamheid en veiligheid van PVI alleen versus PVI+PWI met behulp van cryoballonablatie, in een groot cohort van patiënten met symptomatische PAF na 36 maanden follow-up.

EMBRYOLOGISCH BEWIJS De PV-component van de achterste linker atriumwand deelt een gemeenschappelijke oorspronkelijke oorsprong met de PV's. De embryologische oorsprong van de vier PV's en de PV-component kan worden herleid tot het mediastinale myocardium dat is afgeleid van een mid-faryngeale streng na 6 weken zwangerschap. Al vroeg tijdens de ontwikkeling voert een enkele primitieve ader bloed van de longen terug naar het gemeenschappelijke trabeculeerde atrium. Terwijl het interatriale septum wordt gevormd, deelt de enkele ader zich tweemaal om aanleiding te geven tot de vier PV's. Terwijl de PV ostia van elkaar weg migreren, vormt zich het gladde weefsel van de achterste linker atriumwand. Hoewel dit gebied anatomisch grenst aan het omringende trabeculeerde weefsel van het primitieve linker atrium, resulteert de embryologische oorsprong ervan in elektrofysiologische eigenschappen die meer lijken op die van de gespierde PV-hulzen dan op het direct aangrenzende dak of vloer van het atrium ('echte' achterwand).

Tijdens de embryogenese demonstreren de enkele ader en het omliggende weefsel (naast de Bachmann-bundel en sinus venosus-afgeleide structuren) de expressie van genen die verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van het hartgeleidingssysteem. Hoewel de expressie van deze genen tijdens de embryogenese afneemt, wordt verondersteld dat hun voortdurende expressie op laag niveau kan verklaren waarom bepaalde regio's in de boezems vaker de plaats van oorsprong zijn van focale ectopie. Deze embryologische kenmerken zouden zeker de algemeen aanvaarde klinische waarneming verklaren dat AF vaak wordt geïnitieerd door ectopische slagen die voortkomen uit de PV's en de steeds vaker gemelde waarneming dat ectopische slagen van de achterwand van het linker atrium op dezelfde manier AF kunnen initiëren.

ANATOMISCH BEWIJS Een visueel onderzoek van de PV-component en de oriëntatie van zijn myofibrillen suggereert directe continuïteit tussen dit gebied en de PV antra, evenals een algemene anatomische beoordeling van bepaalde morfologieën van het linker atrium. Ondertussen lopen onder het gladde endocardiale oppervlak van de PV-component talrijke subendocardiale en subepicardiale spierbundels met variërende vezeloriëntatie. Vezels die de PV's direct omringen, omringen typisch de aderen, terwijl die in het subepicardiale aspect van de achterwand bestaan ​​uit de septo-pulmonale bundel en een meer verticale of schuine oriëntatie vertonen. Direct grenzend aan het laterale aspect van de septo-pulmonale bundel bevinden zich transversaal georiënteerde vezels die zich uitstrekken naar de linker PV-ostia. Het is deze verandering in oriëntatie waarvan wordt aangenomen dat deze anisotrope geleiding en dus terugkeer bevordert.

Markides et al. ontdekte dat bij patiënten met PAF deze juxtapositie van vezeloriëntaties geassocieerd was met isochrone crowding en functioneel blok, afhankelijk van de richting van de voortplanting van het golffront tijdens sinus- of gestimuleerd ritme. Evenzo heeft het in kaart brengen van fibrillatiegolven tijdens hartchirurgie bij patiënten met AF de gelijktijdige voortplanting van longitudinaal gedissocieerde fibrillatiegolven aangetoond, die worden gescheiden door continu veranderende bloklijnen. Deze bloklijnen zijn opnieuw het dichtst gepakt in de PV-component, wat leidt tot de hoogste mate van blokkade en dissociatie en de minste incidentie van golffrontgrenzen gevormd door botsing.

ELEKTROFYSIOLOGISCH BEWIJS Zoals besproken, is de PV-component afgeleid van andere weefsels dan de primitieve hartbuis. Daarom wordt aangenomen dat de PV-component meer verband houdt met PV versus atriumweefsel. Sommige onderzoeken hebben gesuggereerd dat deze weefsels meer gemeen hebben met de sinoatriale knoopmyocyten, hogere diastolische calciumgehalten vertonen en neiging tot spontane depolarisatie. Bovendien vertoont de PV-component verhoogde geleidingsafwijkingen, een hogere incidentie van vertraagde na depolarisaties en grotere late natrium- en intracellulaire en sarcoplasmatisch reticulum Ca++-inhoud, maar een kleinere inwaartse gelijkrichterkaliumstroom en een verminderd rustmembraanpotentieel. De achterwand en de PV-myocyten worden ook gekenmerkt door kortere actiepotentiaalduren en langzamere fase 0 opwaartse snelheden. Als zodanig wordt aangenomen dat de PV-component de plaats is van botsing van activeringsgolffronten terwijl ze over de linker atriale koepel vegen. Langs deze lijnen, Mandapati et al. vond dat dit gebied van het linker atrium verantwoordelijk was voor 80% van de hoogfrequente rotoren in een geïsoleerd schapenhartmodel. Evenzo lokaliseert mapping bij mensen vaak stabiele rotors of focale bronnen, evenals complexe gefractioneerde elektrogrammen in de achterwand en het dak van het linker atrium. Het is zelfs aangetoond dat de PV-component een veelvoorkomende bron van triggers is, goed voor ongeveer 40% van de niet-PV-triggers bij patiënten met AF.

Ten slotte is de PV-component ook de locatie van de belangrijkste autonome ganglionplexi die verband houdt met de linker atriale koepel (dwz de superieure linker atriale ganglionaire plexus) waarvan wordt aangenomen dat deze extrinsieke cardiale innervatie moduleert en het optreden van AF in een hyperactieve autonome toestand vergemakkelijkt. . Als zodanig wordt aangenomen dat katheterablatie van de PV-component ook de invoer van deze plexi naar de PV's aanzienlijk verzwakt, waardoor de vagosympathische invoer naar het ligament van Marshall en de inferieure linker ganglionaire plexus wordt onderbroken, die sterk betrokken zijn bij de pathogenese van AF. .