Kryoballon PVI med PWI versus PVI alene hos patienter med PAF

INDLEDNING OG BEGRUNDELSE Kryoballonablation er dukket op som en sikker og effektiv strategi til behandling af atrieflimren (AF), og baseret på voksende evidens modtog den for nylig en indledende rytmekontrolstrategi ('førstelinje'-terapi) indikation af Food and Lægemiddeladministration. Pulmonal vene (PV) isolation (PVI) styret typisk af cryoballon PV okklusion forbliver hjørnestenen i cryoballon ablation. Selvom enkelt-procedures frihed fra tilbagevendende AF efter en sådan tilgang er blevet rapporteret at være så høj som 82% efter 12 måneder, ser succesen ud til at være markant formindsket i intervallet 50-60% under langtidsopfølgning. Dette kan til dels være relateret til de iboende begrænsninger af kryoballonablation, som ofte giver et ostialt (distalt) niveau af PVI. På denne måde har tidligere undersøgelser fundet ud af, at antral PVI med stort område, der omfatter PV-komponenten (dvs. området af den bageste væg, der ligger mellem PV'erne), er bedre end ostial PVI. Andre nyere undersøgelser, der involverer kryoballonen, har vist markante forbedringer i klinisk effekt forbundet med samtidig PVI og bagvægsisolation (PWI) inden for området af PV-komponenten sammenlignet med PVI alene hos patienter med vedvarende AF. Selvom den er udbredt, er denne tilgang ikke blevet formelt undersøgt hos patienter med symptomatisk paroxysmal AF (PAF). I betragtning af de mekanistiske ligheder mellem persistent og PAF, antager vi, at lignende fordele også kan observeres med PVI+PWI hos patienter med PAF. Men i betragtning af den relative hyppighed af gennembrud/tilbagevendende arytmier hos patienter med PAF, for at påvise en signifikant forskel, er det sandsynligvis nødvendigt med store prøvestørrelser og udvidet opfølgning (>24 måneder). Derfor er formålet med denne retrospektive, observationelle undersøgelse at undersøge den kliniske effekt og sikkerhed af PVI alene versus PVI+PWI ved brug af kryoballonablation, i en stor kohorte af patienter med symptomatisk PAF ud over 36 måneders opfølgning.

EMBRYOLOGISK EVIDENS PV-komponenten af ​​den bageste venstre atrievæg deler en fælles primordial oprindelse med PV'erne. Den embryologiske oprindelse af de fire PV'er og PV-komponenten kan spores tilbage til det mediastinale myokardium afledt af en mid-pharyngeal streng ved 6 ugers graviditet. Tidligt under udviklingen returnerer en enkelt primitiv vene blod fra lungerne til det fælles trabekulerede atrium. Når den interatriale septum dannes, deler den enkelte vene sig to gange for at give anledning til de fire PV'er. Når PV ostia migrerer væk fra hinanden, dannes det glatte væv i den bageste venstre atrievæg. Selvom denne region er anatomisk sammenhængende med det omgivende trabekulerede væv fra det primitive venstre atrium, resulterer dets embryologiske oprindelse i elektrofysiologiske egenskaber, der minder mere om de muskulære PV-ærmer end det umiddelbart tilstødende atrielle tag eller gulv ('ægte' bagvæg).

Under embryogenese demonstrerer den enkelte vene og dens omgivende væv (udover Bachmanns bundt og sinus venosus-afledte strukturer) ekspressionen af ​​gener, der er ansvarlige for udvikling af hjerteledningssystem. Selvom ekspression af disse gener falder under embryogenese, antages det, at deres fortsatte lavniveau-ekspression kan forklare, hvorfor visse regioner i atrierne mere almindeligt er oprindelsesstedet for fokal ektopi. Disse embryologiske karakteristika ville helt sikkert forklare den velaccepterede kliniske observation, at AF ofte initieres af ektopiske slag, der opstår fra PV'erne, og den stadig mere rapporterede observation, at ektopiske slag fra den venstre atriale bagvæg på samme måde kan initiere AF.

ANATOMISK EVIDENS En visuel undersøgelse af PV-komponenten og orienteringen af ​​dens myofibriller tyder på direkte kontinuitet mellem denne region og PV-antraen, ligesom en grov anatomisk vurdering af visse venstre atriale morfologier. I mellemtiden, under den glatte endokardieoverflade af PV-komponenten, krydser adskillige subendokardie- og subepicardiemuskulære bundter med varierende fiberorientering. Fibre, der umiddelbart omgiver PV'erne, omkranser typisk venerne, hvorimod dem i det subepicardiale aspekt af bagvæggen består af det septo-pulmonale bundt og viser en mere lodret eller skrå orientering. Umiddelbart ved siden af ​​det laterale aspekt af det septo-pulmonale bundt findes transversalt orienterede fibre, som strækker sig til venstre PV ostia. Det er denne orienteringsændring, der menes at fremme anisotropisk ledning og derfor genindtræden.

Markides et al. fandt ud af, at hos patienter med PAF var denne sidestilling af fiberorienteringer forbundet med isokronisk trængsel og funktionel blokering afhængigt af retningen af ​​bølgefrontens udbredelse under sinus eller pacet rytme. Tilsvarende har kortlægning af fibrillatoriske bølger under hjertekirurgi hos patienter med AF afsløret samtidig udbredelse af langsgående dissocierede fibrilleringsbølger, som adskilles af kontinuerligt skiftende bloklinjer. Disse bloklinjer er igen tættest pakket i PV-komponenten, hvilket fører til den højeste grad af blokering og dissociation og den laveste forekomst af bølgefrontgrænser dannet ved kollision.

ELEKTROFYSIOLOGISK EVIDENS Som diskuteret er PV-komponenten afledt af andre væv end det primitive hjerterør. Derfor menes PV-komponenten at være relateret mere til PV versus atrielt væv. Nogle undersøgelser har antydet, at disse væv har mere til fælles med de sinoatriale nodale myocytter, idet de viser højere diastolisk calciumindhold og tilbøjelighed til spontan depolarisering. Ydermere udviser PV-komponenten øgede ledningsabnormaliteter, en højere forekomst af forsinket efter depolariseringer og større sene natrium og intracellulært og sarkoplasmatisk retikulum Ca++ indhold, men en mindre indadrettet ensretter kaliumstrømme og et reduceret hvilemembranpotentiale. Bagvæggen og PV-myocytterne er også karakteriseret ved kortere aktionspotentiale varigheder og langsommere fase 0 opadgående slaghastigheder. Som sådan menes PV-komponenten at være stedet for kollision af aktiveringsbølgefronter, når de fejer hen over den venstre atrielle kuppel. I denne retning har Mandapati et al. fandt, at denne region af venstre atrium var ansvarlig for 80 % af højfrekvente rotorer i en isoleret fårehjertemodel. Tilsvarende lokaliserer kortlægning hos mennesker ofte stabile rotorer eller fokale kilder samt komplekse fraktionerede elektrogrammer i bagvæggen og venstre atriale tag. PV-komponenten har faktisk vist sig at være en almindelig kilde til triggere, der tegner sig for op til ~40% af ikke-PV-triggere hos patienter med AF.

Endelig er PV-komponenten også stedet for de vigtigste autonome ganglioniske plexi relateret til venstre atrial dome (dvs. den superior venstre atrial ganglionerede plexus), som menes at modulere ydre hjerteinnervation og lette forekomsten af ​​AF i en hyperaktiv autonom tilstand . Som sådan antages det, at kateterablation af PV-komponenten også i høj grad dæmper input af disse plexi til PV'erne, hvilket afbryder det vagosympatiske input til ligamentet af Marshall og den inferior venstre ganglionerede plexus, som har været stærkt impliceret i patogenesen af ​​AF .