Kryoballon-PVI mit PWI im Vergleich zu PVI allein bei Patienten mit PAF

EINFÜHRUNG UND BEGRÜNDUNG Die Kryoballon-Ablation hat sich als sichere und wirksame Strategie zur Behandlung von Vorhofflimmern (AF) herausgestellt und erhielt aufgrund wachsender Erkenntnisse kürzlich von der Food and Drug Administration eine erste Indikation zur Rhythmuskontrollstrategie („Erstlinientherapie“) Arzneimittelbehörde. Die Pulmonalvenen-(PV)-Isolierung (PVI), die typischerweise durch einen Kryoballon-PV-Verschluss gesteuert wird, bleibt der Eckpfeiler der Kryoballon-Ablation. Obwohl berichtet wurde, dass die Freiheit von wiederkehrendem Vorhofflimmern nach einem einzigen Eingriff nach einem solchen Ansatz bis zu 82 % nach 12 Monaten beträgt, scheint sich der Erfolg während der Langzeitnachbeobachtung deutlich im Bereich von 50–60 % zu verringern. Dies kann zum Teil mit den inhärenten Einschränkungen der Kryoballon-Ablation zusammenhängen, die häufig zu einer PVI auf ostialer (distaler) Ebene führt. In diesem Sinne haben frühere Untersuchungen ergeben, dass eine großflächige antrale PVI, die die PV-Komponente umfasst (d. h. den Bereich der hinteren Wand, der zwischen den PVs liegt), der ostialen PVI überlegen ist. Andere neuere Studien mit dem Kryoballon haben deutliche Verbesserungen gezeigt klinische Wirksamkeit im Zusammenhang mit gleichzeitiger PVI und Hinterwandisolation (PWI) im Bereich der PV-Komponente im Vergleich zu PVI allein bei Patienten mit anhaltendem Vorhofflimmern. Obwohl dieser Ansatz weit verbreitet ist, wurde er bei Patienten mit symptomatischem paroxysmalem Vorhofflimmern (PAF) nicht offiziell untersucht. Angesichts der mechanistischen Ähnlichkeiten zwischen persistierender und PAF gehen wir davon aus, dass bei Patienten mit PAF ähnliche Vorteile auch mit PVI+PWI beobachtet werden können. Angesichts der relativen Seltenheit von Durchbruch-/rezidivierenden Arrhythmien bei Patienten mit PAF sind jedoch wahrscheinlich große Stichprobengrößen und eine längere Nachbeobachtung (>24 Monate) erforderlich, um einen signifikanten Unterschied festzustellen. Ziel dieser retrospektiven Beobachtungsstudie ist es daher, die klinische Wirksamkeit und Sicherheit von PVI allein im Vergleich zu PVI+PWI mittels Kryoballonablation in einer großen Kohorte von Patienten mit symptomatischer PAF nach 36 Monaten Nachbeobachtungszeit zu untersuchen.

EMBRYOLOGISCHER BEWEIS Die PV-Komponente der hinteren linken Vorhofwand hat einen gemeinsamen ursprünglichen Ursprung mit den PVs. Der embryologische Ursprung der vier PVs und der PV-Komponente kann auf das mediastinale Myokard zurückgeführt werden, das in der 6. Schwangerschaftswoche aus einem Mittelpharynxstrang hervorgegangen ist. Zu Beginn der Entwicklung führt eine einzelne primitive Vene das Blut von der Lunge zum gemeinsamen trabekulierten Vorhof zurück. Während sich das Vorhofseptum bildet, teilt sich die einzelne Vene zweimal, wodurch die vier PVs entstehen. Wenn die PV-Ostien voneinander wegwandern, bildet sich das glatte Gewebe der hinteren linken Vorhofwand. Obwohl dieser Bereich anatomisch an das umgebende trabekulierte Gewebe des primitiven linken Vorhofs angrenzt, führt sein embryologischer Ursprung zu elektrophysiologischen Eigenschaften, die den muskulären PV-Hülsen ähnlicher sind als dem unmittelbar angrenzenden Dach oder Boden des Vorhofs („echte“ hintere Wand).

Während der Embryogenese zeigen die einzelne Vene und ihr umgebendes Gewebe (zusätzlich zum Bachmann-Bündel und den vom Sinus venosus abgeleiteten Strukturen) die Expression von Genen, die für die Entwicklung des Reizleitungssystems des Herzens verantwortlich sind. Obwohl die Expression dieser Gene während der Embryogenese abnimmt, wird angenommen, dass ihre weiterhin geringe Expression erklären könnte, warum bestimmte Regionen innerhalb der Vorhöfe häufiger der Ursprungsort einer fokalen Ektopie sind. Diese embryologischen Merkmale würden sicherlich die allgemein akzeptierte klinische Beobachtung erklären, dass Vorhofflimmern häufig durch ektopische Schläge ausgelöst wird, die von den PVs ausgehen, und die zunehmend berichtete Beobachtung, dass ektopische Schläge von der hinteren Wand des linken Vorhofs in ähnlicher Weise Vorhofflimmern auslösen können.

ANATOMISCHER BEWEIS Eine visuelle Untersuchung der PV-Komponente und der Ausrichtung ihrer Myofibrillen deutet auf eine direkte Kontinuität zwischen dieser Region und dem PV-Antra hin, ebenso wie eine grobe anatomische Beurteilung bestimmter Morphologien des linken Vorhofs. Unter der glatten endokardialen Oberfläche der PV-Komponente verlaufen unterdessen zahlreiche subendokardiale und subepikardiale Muskelbündel mit unterschiedlicher Faserorientierung. Fasern, die die PVs unmittelbar umgeben, umschließen typischerweise die Venen, während diejenigen im subepikardialen Bereich der hinteren Wand aus dem septopulmonalen Bündel bestehen und eine eher vertikale oder schräge Ausrichtung aufweisen. Unmittelbar neben der lateralen Seite des septopulmonalen Bündels befinden sich quer ausgerichtete Fasern, die bis zu den linken PV-Ostien reichen. Es wird angenommen, dass diese Orientierungsänderung die anisotrope Leitung und damit den Wiedereintritt fördert.

Markides et al. fanden heraus, dass bei Patienten mit PAF dieses Nebeneinander von Faserorientierungen mit isochronem Engstand und funktioneller Blockade verbunden war, abhängig von der Richtung der Wellenfrontausbreitung während des Sinus- oder Stimulationsrhythmus. In ähnlicher Weise hat die Kartierung von Fibrillationswellen während einer Herzoperation bei Patienten mit Vorhofflimmern die gleichzeitige Ausbreitung longitudinal dissoziierter Fibrillationswellen ergeben, die durch sich ständig ändernde Blocklinien getrennt sind. Diese Blocklinien sind wiederum am dichtesten in der PV-Komponente gepackt, was zu dem höchsten Grad an Blockierung und Dissoziation und dem geringsten Auftreten von durch Kollisionen gebildeten Wellenfrontgrenzen führt.

ELEKTROPHYSIOLOGISCHER BEWEIS Wie bereits erwähnt, stammt die PV-Komponente aus anderen Geweben als der primitiven Herzröhre. Daher geht man davon aus, dass die PV-Komponente eher mit PV als mit Vorhofgewebe zusammenhängt. Einige Studien deuten darauf hin, dass diese Gewebe mehr Gemeinsamkeiten mit den Myozyten des Sinusknotens haben, einen höheren diastolischen Kalziumgehalt aufweisen und zur spontanen Depolarisation neigen. Darüber hinaus weist die PV-Komponente erhöhte Leitungsstörungen, eine höhere Inzidenz verzögerter Nachdepolarisationen und größere späte Natrium- und Ca++-Gehalte im intrazellulären und sarkoplasmatischen Retikulum auf, jedoch geringere Gleichrichter-Kaliumströme nach innen und ein verringertes Ruhemembranpotential. Die hintere Wand und die PV-Myozyten zeichnen sich auch durch kürzere Aktionspotentialdauern und langsamere Aufwärtshubgeschwindigkeiten der Phase 0 aus. Daher wird angenommen, dass die PV-Komponente der Ort der Kollision der Aktivierungswellenfronten ist, wenn sie über die Kuppel des linken Vorhofs streichen. In diesem Sinne haben Mandapati et al. fanden heraus, dass dieser Bereich des linken Vorhofs für 80 % der Hochfrequenzrotoren in einem isolierten Schafherzmodell verantwortlich ist. In ähnlicher Weise lokalisiert die Kartierung beim Menschen häufig stabile Rotoren oder fokale Quellen sowie komplexe fraktionierte Elektrogramme in der hinteren Wand und dem Dach des linken Vorhofs. Tatsächlich hat sich gezeigt, dass die PV-Komponente eine häufige Auslöserquelle ist und bis zu etwa 40 % der Nicht-PV-Auslöser bei Patienten mit Vorhofflimmern ausmacht.

Schließlich ist die PV-Komponente auch der Standort des wichtigsten autonomen Ganglionplexus, der mit der Kuppel des linken Vorhofs verbunden ist (d. h. des oberen linken Vorhofplexus), von dem angenommen wird, dass er die extrinsische Herzinnervation moduliert und das Auftreten von Vorhofflimmern in einem hyperaktiven autonomen Zustand erleichtert . Daher wird angenommen, dass die Katheterablation der PV-Komponente auch den Input dieser Plexi zu den PVs stark abschwächt und den vagosympathischen Input zum Marshall-Band und zum unteren linken Ganglionplexus unterbricht, die stark an der Pathogenese von Vorhofflimmern beteiligt sind .