Cryoballoon PVI PWI:n kanssa versus PVI yksinään potilailla, joilla on PAF

JOHDANTO JA PERUSTELUT Kryopalloablaatio on noussut turvalliseksi ja tehokkaaksi strategiaksi eteisvärinän (AF) hoitoon, ja lisääntyvän näytön perusteella se sai äskettäin ensimmäisen rytminhallintastrategian ("ensimmäisen linjan" hoito) indikaatioon elintarvike- ja Lääkehallinto. Tyypillisesti kryopallon PV-tukoksen ohjaama keuhkolaskimon (PV) eristäminen (PVI) on edelleen kryopalloablaation kulmakivi. Vaikka yhden toimenpiteen vapauden toistuvasta AF:stä tällaisen lähestymistavan jälkeen on raportoitu olevan jopa 82 % 12 kuukauden kohdalla, menestys näyttää heikkenevän huomattavasti 50-60 % pitkän aikavälin seurannan aikana. Tämä voi osittain liittyä kryopalloablaation luontaisiin rajoituksiin, mikä usein tuottaa ostiaalisen (distaalisen) tason PVI:n. Tämän mukaisesti aikaisemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että laaja-alainen antraalinen PVI, joka käsittää PV-komponentin (eli PV:iden välissä olevan takaseinän alueen), on parempi kuin ostiaalinen PVI. Muut uudemmat tutkimukset, joissa on mukana kryopallo, ovat osoittaneet huomattavia parannuksia kliininen teho, joka liittyy samanaikaiseen PVI:hen ja takaseinämän eristykseen (PWI) PV-komponentin alueella verrattuna pelkkään PVI:hen potilailla, joilla on jatkuva AF. Vaikka tätä lähestymistapaa käytetään laajalti, sitä ei ole virallisesti tutkittu potilailla, joilla on oireinen kohtauksellinen AF (PAF). Ottaen huomioon mekaaniset yhtäläisyydet persistentin ja PAF:n välillä, oletamme, että samanlaisia ​​​​etuja voidaan havaita myös PVI + PWI -potilailla, joilla on PAF. Silti, kun otetaan huomioon läpimurto/toistuvien rytmihäiriöiden suhteellinen harvinaisuus PAF-potilailla, merkittävän eron havaitsemiseksi tarvitaan todennäköisesti suuria otoksia ja pidennettyä seurantaa (> 24 kuukautta). Tästä syystä tämän retrospektiivisen havainnointitutkimuksen tavoitteena on tutkia pelkän PVI:n kliinistä tehoa ja turvallisuutta verrattuna PVI+PWI:hen käyttämällä kryopalloablaatiota suuressa ryhmässä potilaita, joilla on oireinen PAF yli 36 kuukauden seurannan jälkeen.

EMBRYOLOGINEN NÄYTTÖ Eteisen takaseinämän PV-komponentilla on yhteinen alkulähde PV:iden kanssa. Neljän PV:n ja PV-komponentin embryologinen alkuperä voidaan jäljittää välikarsinan sydänlihakseen, joka on peräisin nielun puolivälistä 6 viikon raskausviikolla. Kehityksen alkuvaiheessa yksi primitiivinen laskimo palauttaa veren keuhkoista yhteiseen trabekuloituun eteiseen. Kun interatriaalinen väliseinä muodostuu, yksi laskimo jakautuu kahdesti muodostaen neljä PV:tä. Kun PV ostia siirtyy poispäin toisistaan, muodostuu vasemman eteisen takaseinämän sileä kudos. Vaikka tämä alue on anatomisesti vierekkäinen primitiivisen vasemman eteisen ympäröivän trabekuloituneen kudoksen kanssa, sen embryologinen alkuperä johtaa elektrofysiologisiin ominaisuuksiin, jotka ovat samankaltaisempia kuin lihaksikkaat PV-holkit kuin välittömästi viereinen eteisen katto tai lattia ("todellinen" takaseinä).

Alkion muodostumisen aikana yksittäinen laskimo ja sitä ympäröivä kudos (Bachmannin kimppu ja sinus venosus -peräisten rakenteiden lisäksi) osoittavat sydämen johtumisjärjestelmän kehittymisestä vastaavien geenien ilmentymistä. Vaikka näiden geenien ilmentyminen vähenee alkion synnyn aikana, oletetaan, että niiden jatkuva matalan tason ilmentyminen voi selittää, miksi tietyt eteisalueet ovat yleisemmin fokaalisen ektopian alkuperäpaikka. Nämä embryologiset ominaisuudet selittäisivät varmasti hyvin hyväksytyn kliinisen havainnon, jonka mukaan AF:n käynnistävät usein PV:istä johtuvat kohdunulkoiset lyönnit, ja yhä useammin raportoituja havaintoja, että kohdunulkoiset lyönnit vasemmasta eteisen takaseinästä voivat samalla tavoin käynnistää AF:n.

ANATOMINEN TODISTUS PV-komponentin ja sen myofibrillien suuntautumisen visuaalinen tarkastelu viittaa suoraan jatkuvuuteen tämän alueen ja PV-antran välillä, samoin kuin tiettyjen vasemman eteisen morfologioiden karkea anatominen arviointi. Samaan aikaan PV-komponentin sileän endokardiaalisen pinnan alla kulkee lukuisia subendokardiaalisia ja subepikardiaalisia lihaskimppuja vaihtelevalla kuidun suunnalla. Välittömästi PV:itä ympäröivät kuidut ympäröivät tyypillisesti suonet, kun taas takaseinän subepikardiaalisessa osassa olevat kuidut koostuvat septo-keuhkojen nipusta ja niillä on pystysuorampi tai vino suuntaus. Välittömästi septo-keuhkokimpun lateraalisen puolen vieressä on poikittain suunnattuja kuituja, jotka ulottuvat vasempaan PV ostiaan. Tämän suunnanmuutoksen uskotaan edistävän anisotrooppista johtumista ja siten paluuta.

Markides et ai. havaitsi, että potilailla, joilla oli PAF, tämä kuituorientaatioiden vastakkain asettaminen liittyi isokroniseen ahtautumiseen ja toiminnalliseen estoon riippuen aaltorintaman etenemissuunnasta sinus- tai tahdistetun rytmin aikana. Samoin fibrillaatioaaltojen kartoitus sydänleikkauksen aikana AF-potilailla on paljastanut pitkittäisesti dissosioituneiden fibrillaatioaaltojen samanaikaisen etenemisen, jotka erotetaan jatkuvasti muuttuvilla lohkoviivoilla. Nämä lohkoviivat ovat jälleen tiiviimmin pakattu PV-komponenttiin, mikä johtaa korkeimpaan lohko- ja dissosiaatioasteeseen ja törmäyksen muodostamien aaltorintamarajojen pienimpään esiintyvyyteen.

SÄHKÖFYSIOLOGISET TODISTEET Kuten on mainittu, PV-komponentti on peräisin muista kudoksista kuin primitiivisestä sydänputkesta. Tästä syystä PV-komponentin uskotaan liittyvän enemmän PV:hen kuin eteiskudokseen. Jotkut tutkimukset ovat ehdottaneet, että näillä kudoksilla on enemmän yhteistä sinoatrialisten solmukkeiden myosyyttien kanssa, ja niillä on korkeampi diastolinen kalsiumpitoisuus ja taipumus spontaaniin depolarisaatioon. Lisäksi PV-komponentilla on lisääntyneet johtumishäiriöt, suurempi viivästyneiden depolarisaatioiden ilmaantuvuus ja suurempi myöhäinen natrium- ja intrasellulaarinen ja sarkoplasminen retikulumin Ca++-pitoisuus, mutta pienempiä sisäänpäin suuntautuvan tasasuuntaajan kaliumvirtoja ja alentunut lepokalvopotentiaali. Takseinämälle ja PV-myosyyteille on myös tunnusomaista lyhyemmät toimintapotentiaalin kestoajat ja hitaammat faasin 0 nousunopeudet. Sellaisenaan PV-komponentin uskotaan olevan aktivaatioaaltorintojen törmäyskohta, kun ne pyyhkäisevät vasemman eteisen kupolin poikki. Näillä linjoilla Mandapati et ai. havaitsi tämän vasemman eteisen alueen olevan vastuussa 80 %:sta suurtaajuisista roottoreista eristetyssä lampaan sydänmallissa. Vastaavasti ihmisten kartoitus paikallistaa usein vakaat roottorit tai polttolähteet sekä monimutkaiset fraktioidut elektrogrammit takaseinässä ja vasemman eteisen katossa. PV-komponentin on itse asiassa osoitettu olevan yleinen laukaisimien lähde, joka muodostaa jopa ~ 40 % ei-PV-laukaisutekijöistä potilailla, joilla on AF.

Lopuksi PV-komponentti on myös pääasiallisen autonomisen ganglionisen pleksin paikka, joka liittyy vasemman eteisen kupuun (eli vasemman eteisen ylempään ganglionoituneeseen plexukseen), jonka uskotaan moduloivan ulkoista sydämen hermotusta ja helpottavan AF:n esiintymistä hyperaktiivisessa autonomisessa tilassa. . Sellaisenaan uskotaan, että PV-komponentin katetriablaatio myös vaimentaa suuresti näiden pleksien syöttöä PV:iin, katkaisemalla vagosympaattisen sisääntulon Marshallin nivelsiteeseen ja vasempaan ganglionoituneeseen plexukseen, jotka ovat olleet vahvasti mukana AF:n patogeneesissä. .