PAF 환자에서 PVI 단독 대 PVI를 사용한 Cryoballoon PVI

소개 및 근거 Cryoballoon 절제술은 심방 세동(AF) 치료를 위한 안전하고 효과적인 전략으로 부상했으며 증가하는 증거를 기반으로 최근 Food and 의약청. 일반적으로 cryoballoon PV 폐색에 의해 안내되는 폐정맥(PV) 격리(PVI)는 cryoballoon 절제의 초석으로 남아 있습니다. 이러한 접근법에 따른 단일 절차의 재발성 AF로부터의 자유는 12개월에 82%만큼 높은 것으로 보고되었지만, 성공률은 장기간 추적 관찰 동안 50-60% 범위에서 현저하게 감소하는 것으로 보입니다. 이것은 부분적으로 종종 입구(원위) 레벨 PVI를 생성하는 저온 풍선 절제의 고유한 제한과 관련될 수 있습니다. 이러한 라인을 따라 이전 조사에서는 PV 구성 요소(즉, PV 사이에 있는 후벽 영역)를 포함하는 광역 전측 PVI가 구멍 PVI보다 우수하다는 것을 발견했습니다. 저온 풍선을 포함하는 보다 최근의 다른 연구에서는 지속성 AF 환자에서 PVI 단독과 비교하여 PV 구성요소 영역 내에서 수반되는 PVI 및 후벽 격리(PWI)와 관련된 임상 효능. 널리 실행되고 있지만 이 접근법은 증상이 있는 발작성 AF(PAF) 환자에서 공식적으로 조사되지 않았습니다. 지속적인 PAF와 PAF 사이의 기계론적 유사성을 감안할 때 PAF 환자의 PVI+PWI에서도 유사한 이점이 관찰될 수 있다는 가설을 세웁니다. 그러나 PAF 환자에서 돌발성/재발성 부정맥의 상대적 빈도가 낮다는 점을 감안할 때 유의미한 차이를 감지하려면 큰 표본 크기와 연장된 추적 관찰(>24개월)이 필요할 가능성이 높습니다. 따라서 이 후향적 관찰 연구의 목적은 후속 조치 36개월 이후 증상이 있는 PAF 환자의 대규모 코호트에서 냉동 풍선 절제술을 사용하는 PVI+PWI에 비해 PVI 단독의 임상적 효능과 안전성을 조사하는 것입니다.

발생학적 증거 좌심방 후벽의 PV 구성요소는 PV와 공통의 원시 기원을 공유합니다. 4개의 PV 및 PV 구성요소의 배아 기원은 임신 6주에 중간 인두 가닥에서 파생된 종격동 심근으로 거슬러 올라갈 수 있습니다. 발생 초기에 하나의 원시 정맥이 혈액을 폐에서 총 섬유주 심방으로 되돌립니다. 심방 중격이 형성되면서 단일 정맥이 두 번 나누어져 4개의 PV가 생성됩니다. PV ostia가 서로 멀어지면서 후방 좌심방 벽의 평활 조직이 형성됩니다. 이 영역은 해부학적으로 원시 좌심방의 주변 섬유주 조직과 인접해 있지만 발생학적 기원은 바로 인접한 심방 지붕이나 바닥('진정한' 후벽)보다 근육성 PV 슬리브와 더 유사한 전기생리학적 특성을 초래합니다.

배아 발생 동안 단일 정맥과 그 주변 조직(Bachmann 번들 및 정맥동 파생 구조에 더하여)은 심장 전도 시스템의 발달을 담당하는 유전자의 발현을 보여줍니다. 이들 유전자의 발현은 배아발생 동안 감소하지만, 그들의 지속적인 낮은 수준의 발현이 심방 내의 특정 영역이 보다 일반적으로 초점 외배엽의 기원 부위인 이유를 설명할 수 있다는 가설이 있습니다. 이러한 배아학적 특성은 AF가 PV에서 발생하는 이소성 박동에 의해 자주 시작된다는 잘 받아들여지는 임상 관찰과 좌심방 후벽의 이소성 박동이 AF를 유사하게 시작할 수 있다는 점점 더 많이 보고되는 관찰을 확실히 설명할 것입니다.

해부학적 증거 PV 구성 요소의 육안 검사와 근섬유의 방향은 특정 ​​좌심방 형태의 총체적인 해부학적 평가와 마찬가지로 이 영역과 PV antra 사이의 직접적인 연속성을 제안합니다. 한편, PV 구성요소의 부드러운 심장내막 표면 아래에서 수많은 심내막하 및 심외막하 근육 다발이 다양한 섬유 방향으로 횡단합니다. PV를 바로 둘러싸는 섬유는 일반적으로 정맥을 둘러싸는 반면, 후벽의 심외막하 측면에 있는 섬유는 중격-폐 다발로 구성되고 더 수직 또는 비스듬한 방향을 표시합니다. septo-pulmonary bundle의 측면에 바로 인접하여 왼쪽 PV ostia로 확장되는 가로 방향 섬유가 발견됩니다. 이방성 전도를 촉진하여 재진입을 촉진하는 것으로 여겨지는 것은 방향의 이러한 변화입니다.

Markideset al. PAF 환자에서 이러한 섬유 방향의 병치는 부비동 또는 페이스 리듬 동안 파동 전면 전파의 방향에 따라 등시성 밀집 및 기능 차단과 관련이 있음을 발견했습니다. 유사하게, 심방세동 환자의 심장 수술 중 세동파의 매핑은 지속적으로 변화하는 블록 라인에 의해 분리되는 종방향으로 해리된 세동파의 동시 전파를 드러냈습니다. 이러한 블록 라인은 다시 한 번 PV 구성 요소에서 가장 조밀하게 채워져 블록 및 해리의 정도가 가장 높고 충돌에 의해 형성되는 파면 경계의 발생률이 가장 낮습니다.

전기생리학적 증거 논의된 바와 같이, PV 구성요소는 원시 심장관 이외의 조직에서 파생됩니다. 따라서 PV 구성 요소는 PV 대 심방 조직과 더 관련이 있는 것으로 여겨집니다. 일부 연구에서는 이러한 조직이 동방 결절 근세포와 더 많은 공통점을 공유하여 더 높은 이완기 칼슘 함량과 자발적인 탈분극 경향을 보인다고 제안했습니다. 또한, PV 성분은 전도 이상 증가, 탈분극 후 지연 발생률 증가, 후기 나트륨 및 세포내 및 근형질 세망 Ca++ 함량 증가를 나타내지만, 내부 정류기 칼륨 전류 감소 및 휴지 막 전위 감소를 나타냅니다. 후벽과 PV 근세포는 또한 더 짧은 활동 전위 지속 시간과 더 느린 위상 0 업스트로크 속도를 특징으로 합니다. 따라서 PV 구성 요소는 활성화 파면이 좌심방 돔을 통과할 때 충돌하는 사이트로 여겨집니다. 이 라인을 따라 Mandapati et al. 고립된 양 심장 모델에서 고주파 로터의 80%를 담당하는 좌심방의 이 영역을 발견했습니다. 마찬가지로 인간의 매핑은 종종 안정적인 회전자 또는 초점 소스뿐만 아니라 후벽과 좌심방 지붕의 복잡한 분할 전기도를 국소화합니다. 실제로 PV 성분은 심방세동 환자의 비-PV 트리거의 최대 ~40%를 차지하는 트리거의 공통 소스인 것으로 나타났습니다.

마지막으로, PV 구성요소는 좌심방 돔(즉, 상방 좌심방 신경절 신경총)과 관련된 주요 자율 신경절 신경총의 부위이기도 하며, 이는 외인성 심장 신경분포를 조절하고 과잉 자율신경 상태에서 AF의 발생을 촉진하는 것으로 여겨집니다. . 이와 같이 PV 성분의 카테터 절제는 또한 PV에 대한 이러한 신경총의 입력을 크게 약화시켜 AF의 병인에 크게 연루되어 있는 Marshall 인대 및 하좌 신경절 신경총에 대한 미주교감 신경 입력을 차단하는 것으로 생각됩니다. .