Криобаллонная ИВЛ с ИВЛ по сравнению с ИВЛ только у пациентов с ПАФ

ВВЕДЕНИЕ И ОБОСНОВАНИЕ Криобаллонная абляция стала безопасной и эффективной стратегией лечения мерцательной аритмии (ФП), и, основываясь на растущем количестве доказательств, она недавно получила назначение в качестве начальной стратегии контроля ритма («терапия первой линии») Администрация по наркотикам. Изоляция легочной вены (ЛВ) (ЛВВ), как правило, проводимая с помощью криобаллонной окклюзии ЛВ, остается краеугольным камнем криобаллонной аблации. Хотя сообщалось, что свобода от рецидива ФП после такого подхода достигает 82% в течение 12 месяцев после одной процедуры, эффективность, по-видимому, заметно снижается в диапазоне 50-60% при длительном наблюдении. Частично это может быть связано с присущими криобаллонной абляции ограничениями, которые часто приводят к остиальному (дистальному) уровню PVI. В соответствии с этим предыдущие исследования показали, что обширная антральная ЛВИ, охватывающая компонент ЛВ (т. е. область задней стенки, лежащая между ЛВ), превосходит устьальную ЛВИ. клиническая эффективность, связанная с сопутствующей ПВИ и изоляцией задней стенки (ЗСТ) в области компонента ВВ по сравнению с только ПВИ у пациентов с персистирующей ФП. Несмотря на широкое распространение, этот подход формально не изучался у пациентов с симптоматической пароксизмальной ФП (ПАФ). Учитывая механистическое сходство между персистирующей и PAF, мы предполагаем, что аналогичные преимущества могут также наблюдаться с PVI + PWI у пациентов с PAF. Тем не менее, учитывая относительную редкость обострений/рецидивов аритмий у пациентов с ЗПА, для выявления значимой разницы, вероятно, потребуются большие размеры выборки и длительное наблюдение (> 24 месяцев). Таким образом, целью этого ретроспективного обсервационного исследования является изучение клинической эффективности и безопасности только ИВЛ по сравнению с ИВЛ+ИВЛ с криобаллонной абляцией в большой группе пациентов с симптоматической ЗПА после 36 месяцев наблюдения.

ЭМБРИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Компонент ЛВ задней стенки левого предсердия имеет общее первичное происхождение с ЛВ. Эмбриологическое происхождение четырех ЛВ и компонента ЛВ можно проследить до медиастинального миокарда, полученного из среднеглоточного тяжа на 6-й неделе беременности. В начале развития единственная первичная вена возвращает кровь из легких в общее трабекулярное предсердие. По мере формирования межпредсердной перегородки единственная вена дважды делится, образуя четыре ЛВ. По мере того, как устья ЛВ мигрируют друг от друга, формируется гладкая ткань задней стенки левого предсердия. Хотя эта область анатомически граничит с окружающей трабекулярной тканью примитивного левого предсердия, ее эмбриологическое происхождение приводит к электрофизиологическим свойствам, которые больше похожи на мышечные рукава ЛВ, чем на непосредственно прилегающую крышу или дно предсердия («истинная» задняя стенка).

Во время эмбриогенеза единственная вена и окружающая ее ткань (в дополнение к структурам, происходящим из пучка Бахмана и венозного синуса) демонстрируют экспрессию генов, ответственных за развитие проводящей системы сердца. Хотя экспрессия этих генов снижается во время эмбриогенеза, предполагается, что их продолжительная экспрессия на низком уровне может объяснить, почему определенные области предсердий чаще являются местом возникновения фокальной эктопии. Эти эмбриологические характеристики, безусловно, объясняют общепринятое клиническое наблюдение о том, что ФП часто инициируется эктопическими экстрасистолами, возникающими из легочных вен, и все чаще сообщаемое наблюдение о том, что эктопические экстрасистолы из задней стенки левого предсердия могут аналогичным образом инициировать ФП.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Визуальное исследование компонента ЛВ и ориентации его миофибрилл предполагает прямую связь между этой областью и антральным отделом ЛВ, как и общая анатомическая оценка некоторых морфологий левого предсердия. Между тем, под гладкой эндокардиальной поверхностью компонента ЛВ проходят многочисленные субэндокардиальные и субэпикардиальные мышечные пучки с различной ориентацией волокон. Волокна, непосредственно окружающие ЛВ, обычно окружают вены, тогда как волокна в субэпикардиальной части задней стенки состоят из септо-легочного пучка и имеют более вертикальную или косую ориентацию. Непосредственно рядом с латеральной частью септо-легочного пучка обнаруживаются поперечно ориентированные волокна, которые тянутся к левому устью ЛВ. Считается, что именно это изменение ориентации способствует анизотропной проводимости и, следовательно, повторному входу.

Маркидес и др. обнаружили, что у пациентов с PAF это сопоставление ориентаций волокон было связано с изохронной скученностью и функциональным блоком в зависимости от направления распространения фронта волны во время синусового или стимулированного ритма. Точно так же картирование фибрилляционных волн во время операции на сердце у пациентов с ФП выявило одновременное распространение продольно диссоциированных волн фибрилляции, которые разделены непрерывно меняющимися линиями блокады. Эти линии блока снова наиболее плотно упакованы в компоненте PV, что приводит к наибольшей степени блока и диссоциации и наименьшему распространению границ волнового фронта, образованных в результате столкновения.

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Как обсуждалось, компонент ЛВ происходит из тканей, отличных от примитивной сердечной трубки. Следовательно, считается, что компонент ЛВ больше связан с ЛВ, чем с тканями предсердий. Некоторые исследования показали, что эти ткани имеют больше общего с миоцитами синоатриального узла, демонстрируя более высокое диастолическое содержание кальция и склонность к спонтанной деполяризации. Кроме того, компонент PV характеризуется повышенными нарушениями проводимости, более высокой частотой отсроченных деполяризаций и более высоким содержанием позднего натрия, а также внутриклеточного и саркоплазматического ретикулума Ca++, но меньшими калиевыми токами внутреннего выпрямления и сниженным мембранным потенциалом покоя. Задняя стенка и миоциты PV также характеризуются более короткой продолжительностью потенциала действия и более низкой скоростью импульса фазы 0. Таким образом, считается, что компонент PV является местом столкновения фронтов волн активации, когда они проходят через купол левого предсердия. В соответствии с этим Mandapati et al. обнаружили, что эта область левого предсердия отвечает за 80% высокочастотных роторов в модели изолированного сердца овцы. Точно так же картирование у людей часто локализует стабильные роторы или фокальные источники, а также сложные фракционированные электрограммы в задней стенке и крыше левого предсердия. Фактически было показано, что компонент ЛВ является распространенным источником триггеров, на долю которых приходится до ~ 40% триггеров, не связанных с ЛВ, у пациентов с ФП.

Наконец, компонент PV также является местом расположения основных вегетативных ганглиозных сплетений, связанных с куполом левого предсердия (т. е. верхнего ганглиозного сплетения левого предсердия), которые, как полагают, модулируют внешнюю иннервацию сердца и способствуют возникновению ФП в гиперактивном вегетативном состоянии. . Таким образом, считается, что катетерная абляция компонента ЛВ также значительно ослабляет вход этих сплетений в ЛВ, прерывая вагосимпатический вход в связку Маршалла и нижнее левое ганглионарное сплетение, которые играют важную роль в патогенезе ФП. .