Cryoballoon PVI PWI-vel versus PVI egyedül PAF-betegeknél

BEVEZETÉS ÉS INDOKOLÁS A krioballonos abláció biztonságos és hatékony stratégiaként jelent meg a pitvarfibrilláció (AF) kezelésében, és az egyre növekvő bizonyítékok alapján a közelmúltban megkapta a kezdeti ritmusszabályozási stratégia („első vonalbeli” terápia) indikációját az Élelmiszer- és Élelmiszerügyi Hivataltól. Gyógyszer Adminisztráció. A krioballonos PV-elzáródás által vezérelt tüdővénás (PV) izoláció (PVI) továbbra is a krioballonos abláció sarokköve. Bár az egyszeri eljárás során az ismétlődő AF-től való mentesség egy ilyen megközelítést követően a jelentések szerint 82% volt 12 hónap után, úgy tűnik, hogy a sikeresség jelentősen, 50-60% tartományban csökken a hosszú távú követés során. Ez részben összefügghet a krioballonos abláció eredendő korlátaival, amely gyakran ostialis (distalis) szintű PVI-t eredményez. Ezen a vonalon a korábbi vizsgálatok azt találták, hogy a PV-komponenst (azaz a hátsó falnak a PV-k között elhelyezkedő régióját) magában foglaló, széles területű antrális PVI jobb, mint az ostialis PVI. Más, a krioballonnal kapcsolatos újabb vizsgálatok jelentős javulást mutattak a az egyidejű PVI-vel és a hátsó fal izolációjával (PWI) kapcsolatos klinikai hatékonyság a PV-komponens régiójában, összehasonlítva a PVI-vel, tartós AF-ben szenvedő betegeknél. Bár ezt a megközelítést széles körben alkalmazzák, hivatalosan nem vizsgálták szimptomatikus paroxizmális AF-ben (PAF) szenvedő betegeknél. Tekintettel a perzisztens és a PAF közötti mechanikai hasonlóságokra, feltételezzük, hogy hasonló előnyök figyelhetők meg a PVI+PWI-vel is a PAF-ban szenvedő betegeknél. Mégis, tekintettel az áttöréses/visszatérő aritmiák viszonylagos gyakoriságára a PAF-ben szenvedő betegeknél, a jelentős különbség kimutatásához valószínűleg nagy mintákra és hosszabb (>24 hónapos) követésre van szükség. Ezért ennek a retrospektív, megfigyeléses vizsgálatnak az a célja, hogy megvizsgálja az önmagában alkalmazott PVI és a PVI+PWI klinikai hatékonyságát és biztonságosságát krioballonos abláció alkalmazásával, a 36 hónapos utánkövetés után tüneti PAF-ban szenvedő betegek nagy csoportjában.

EMBRYOLÓGIAI BIZONYÍTVÁNY A bal pitvar hátsó falának PV komponense közös őseredetű a PV-kkel. A négy PV és a PV komponens embriológiai eredete a középső garatszálból származó mediastinalis myocardiumra vezethető vissza a terhesség 6. hetében. A fejlődés korai szakaszában egyetlen primitív véna visszavezeti a vért a tüdőből a közös trabekulált pitvarba. Ahogy az interatrialis septum kialakul, az egyetlen véna kétszer osztódik, és a négy PV keletkezik. Ahogy a PV ostia elvándorol egymástól, kialakul a bal pitvar hátsó falának sima szövete. Bár ez a régió anatómiailag szomszédos a primitív bal pitvarból származó környező trabekulált szövettel, embriológiai eredete olyan elektrofiziológiai tulajdonságokat eredményez, amelyek jobban hasonlítanak az izmos PV-hüvelyekhez, mint a közvetlenül szomszédos pitvartető vagy -padló ("igazi" hátsó fal).

Az embriogenezis során az egyetlen véna és a környező szövetek (a Bachmann-köteg és a sinus venosus eredetű struktúrák mellett) a szívvezetési rendszer fejlődéséért felelős gének expresszióját mutatják. Bár ezeknek a géneknek az expressziója csökken az embriogenezis során, feltételezhető, hogy továbbra is alacsony szintű expressziójuk magyarázatot adhat arra, hogy a pitvarok bizonyos régiói gyakrabban a gócos ektópia eredetének helyei. Ezek az embriológiai jellemzők minden bizonnyal megmagyarázzák azt a jól elfogadott klinikai megfigyelést, hogy az AF-et gyakran a PV-kből eredő ektópiás ütések indítják el, és azt az egyre gyakrabban közölt megfigyelést, hogy a bal pitvar hátsó falából származó ektópiás ütések hasonlóképpen AF-t indíthatnak el.

ANATÓMIAI BIZONYÍTÉK A PV komponens vizuális vizsgálata és myofibrillumai tájékozódása közvetlen folytonosságot sejtet e régió és a PV antra között, csakúgy, mint bizonyos bal pitvari morfológiák durva anatómiai értékelése. Eközben a PV komponens sima endokardiális felszíne alatt számos szubendokardiális és szubendokardiális izomköteg halad át különböző rostorientációval. A PV-ket közvetlenül körülvevő rostok jellemzően a vénákat veszik körül, míg a hátsó fal subepicardialis részében lévő rostok a septo-pulmonalis kötegből állnak, és függőlegesebb vagy ferdebb orientációt mutatnak. Közvetlenül a septo-pulmonalis köteg laterális oldala mellett keresztirányban orientált rostok találhatók, amelyek a bal PV ostia felé nyúlnak. Úgy gondolják, hogy ez az orientáció változása elősegíti az anizotróp vezetést és ezáltal a visszatérést.

Markides et al. azt találták, hogy a PAF-ban szenvedő betegeknél a szálorientációnak ez az egymás mellé helyezése izokronális zsúfoltsággal és funkcionális blokkokkal társult a hullámfront terjedésének irányától függően a szinusz vagy az ingerelt ritmus során. Hasonlóképpen, a fibrillációs hullámok feltérképezése a szívműtét során AF-ben szenvedő betegeknél hosszirányban disszociált fibrillációs hullámok egyidejű terjedését mutatta ki, amelyeket folyamatosan változó blokkvonalak választanak el. Ezek a blokkvonalak ismét a PV komponensben vannak a legsűrűbben becsomagolva, ami a blokkolás és disszociáció legmagasabb fokához, valamint az ütközés következtében kialakuló hullámfronthatárok legkisebb előfordulásához vezet.

ELEKTROFIZIOLÓGIAI BIZONYÍTVÁNY Amint azt megbeszéltük, a PV-komponens a primitív szívcsőtől eltérő szövetekből származik. Ennélfogva a PV-komponensről úgy gondolják, hogy inkább a PV-vel, mint a pitvari szövettel áll kapcsolatban. Egyes tanulmányok azt sugallják, hogy ezek a szövetek jobban hasonlítanak a sinoatrialis csomóponti myocytákhoz, magasabb diasztolés kalciumtartalmat és spontán depolarizációra való hajlamot mutatva. Ezen túlmenően a PV komponens fokozott vezetési rendellenességeket mutat, nagyobb a késleltetett depolarizációt követő incidencia, valamint nagyobb a késői nátrium- és intracelluláris és szarkoplazmatikus retikulum Ca++ tartalma, de kisebb a befelé irányuló egyenirányító káliumáram és csökkent a nyugalmi membránpotenciál. A hátsó falat és a PV myocytákat rövidebb akciós potenciál időtartamok és lassabb fázis 0 felfutási sebesség jellemzi. Mint ilyen, úgy gondolják, hogy a PV-komponens az aktiválási hullámfrontok ütközésének helye, amint átsöpörnek a bal pitvari kupolán. Ezen a vonalon Mandapati et al. kimutatták, hogy a bal pitvarnak ez a régiója felelős a nagyfrekvenciás rotorok 80%-áért egy izolált birkaszív modellben. Hasonlóképpen, az emberekben végzett térképezés gyakran stabil rotorokat vagy fókuszforrásokat, valamint összetett frakcionált elektrogramokat lokalizál a hátsó falban és a bal pitvartetőben. A PV-komponensről kimutatták, hogy a triggerek gyakori forrása, ami a nem PV-kiváltó okok körülbelül 40%-át teszi ki AF-ben szenvedő betegeknél.

Végül, a PV-komponens a bal pitvari dómhoz (azaz a bal pitvari ganglionos plexushoz) kapcsolódó fő autonóm ganglionplexusok helye is, amelyről úgy gondolják, hogy modulálja a szív külső beidegzését és elősegíti az AF kialakulását hiperaktív autonóm állapotban. . Mint ilyen, úgy gondolják, hogy a PV-komponens katéteres ablációja nagymértékben gyengíti ezeknek a plexusoknak a PV-kbe való bemenetét, megszakítva a Marshall-szalag és a bal oldali ganglionos plexus vagoszimpatikus bemenetét, amelyek nagymértékben szerepet játszanak az AF patogenezisében. .