Kryoballong PVI med PWI versus PVI alene hos pasienter med PAF

INNLEDNING OG BEGRUNDELSE Kryoballongablasjon har dukket opp som en trygg og effektiv strategi for behandling av atrieflimmer (AF), og basert på økende bevis, mottok den nylig en innledende rytmekontrollstrategi ('førstelinje'-terapi) indikasjon fra Food and Legemiddeladministrasjon. Pulmonal vene (PV) isolasjon (PVI) ledet typisk av kryoballong PV okklusjon forblir hjørnesteinen i kryoballongablasjon. Selv om enkeltprosedyrefrihet fra tilbakevendende AF etter en slik tilnærming har blitt rapportert å være så høy som 82 % ved 12 måneder, ser suksessen ut til å være markant redusert i området 50-60 % under langtidsoppfølging. Dette kan delvis være relatert til de iboende begrensningene ved kryoballongablasjon som ofte gir et ostialt (distal) nivå PVI. På denne måten har tidligere undersøkelser funnet at antral PVI med stort område som omfatter PV-komponenten (dvs. området av den bakre veggen som ligger mellom PV-ene) er overlegen ostial PVI. Andre nyere studier som involverer kryoballongen har vist markerte forbedringer i klinisk effekt assosiert med samtidig PVI og bakveggisolasjon (PWI) innenfor regionen til PV-komponenten sammenlignet med PVI alene, hos pasienter med vedvarende AF. Selv om den er utbredt, har denne tilnærmingen ikke blitt formelt undersøkt hos pasienter med symptomatisk paroksysmal AF (PAF). Gitt de mekanistiske likhetene mellom vedvarende og PAF, antar vi at lignende fordeler også kan observeres med PVI+PWI hos pasienter med PAF. Likevel, gitt den relative frekvensen av gjennombrudd/gjentakende arytmier hos pasienter med PAF, for å oppdage en signifikant forskjell, er det sannsynligvis nødvendig med store prøvestørrelser og utvidet oppfølging (>24 måneder). Derfor er målet med denne retrospektive observasjonsstudien å undersøke den kliniske effekten og sikkerheten til PVI alene versus PVI+PWI ved bruk av kryoballongablasjon, i en stor gruppe pasienter med symptomatisk PAF utover 36 måneders oppfølging.

EMBRYOLOGISK EVIDENS PV-komponenten i den bakre venstre atrieveggen deler en felles primordial opprinnelse med PV-ene. Den embryologiske opprinnelsen til de fire PV-ene og PV-komponenten kan spores tilbake til det mediastinale myokardiet avledet fra en mid-pharyngeal streng ved 6 ukers svangerskap. Tidlig under utviklingen returnerer en enkelt primitiv vene blod fra lungene til det vanlige trabekulerte atriet. Etter hvert som den interatriale septum dannes, deler den enkle venen seg to ganger for å gi opphav til de fire PV-ene. Når PV ostia migrerer bort fra hverandre, dannes det glatte vevet i bakre venstre atrievegg. Selv om denne regionen er anatomisk sammenhengende med det omkringliggende trabekulerte vevet fra det primitive venstre atriumet, resulterer dets embryologiske opphav i elektrofysiologiske egenskaper som ligner mer på de muskulære PV-hylsene enn det umiddelbart tilstøtende atrietaket eller gulvet ('ekte' bakvegg).

Under embryogenese demonstrerer enkeltvenen og dens omkringliggende vev (i tillegg til Bachmanns bunt og sinus venosus-avledede strukturer) uttrykket av gener som er ansvarlige for utvikling av hjerteledningssystem. Selv om ekspresjonen av disse genene avtar under embryogenese, antas det at deres fortsatte lavnivåuttrykk kan forklare hvorfor visse regioner i atriene oftere er opprinnelsesstedet for fokal ektopi. Disse embryologiske egenskapene vil sikkert forklare den godt aksepterte kliniske observasjonen om at AF ofte initieres av ektopiske slag som oppstår fra PV-ene og den stadig mer rapporterte observasjonen om at ektopiske slag fra venstre atrial bakvegg på samme måte kan initiere AF.

ANATOMISK BEVIS En visuell undersøkelse av PV-komponenten og orienteringen av dens myofibriller antyder direkte kontinuitet mellom denne regionen og PV-antraen, og det samme gjør en grov anatomisk vurdering av visse venstre atriemorfologier. I mellomtiden, under den glatte endokardiale overflaten til PV-komponenten, krysser mange subendokardiale og subepikardiale muskelbunter med varierende fiberorientering. Fibre som umiddelbart omgir PV-ene omkranser vanligvis venene, mens de i det subepikardiale aspektet av bakveggen består av septo-pulmonal bunt og viser en mer vertikal eller skrå orientering. Umiddelbart ved siden av det laterale aspektet av septo-pulmonal bunt finnes tverrorienterte fibre som strekker seg til venstre PV ostia. Det er denne endringen i orienteringen som antas å fremme anisotropisk ledning og derfor reentry.

Markides et al. fant at hos pasienter med PAF, var denne sammenstillingen av fiberorienteringer assosiert med isokronisk trengsel og funksjonell blokkering avhengig av retningen på bølgefrontutbredelsen under sinus eller pacet rytme. Tilsvarende har kartlegging av fibrillatoriske bølger under hjertekirurgi hos pasienter med AF avslørt samtidig forplantning av langsgående dissosierte fibrilleringsbølger som er adskilt av kontinuerlig skiftende blokklinjer. Disse blokklinjene er igjen tettest pakket i PV-komponenten, noe som fører til den høyeste graden av blokkering og dissosiasjon og den laveste forekomsten av bølgefrontgrenser dannet ved kollisjon.

ELEKTROFYSIOLOGISK BEVIS Som diskutert er PV-komponenten avledet fra annet vev enn det primitive hjerterøret. Derfor antas PV-komponenten å være mer relatert til PV versus atrievev. Noen studier har antydet at disse vevene deler mer til felles med de sinoatriale nodale myocyttene, og viser høyere diastolisk kalsiuminnhold og tilbøyelighet til spontan depolarisering. Videre viser PV-komponenten økte ledningsavvik, en høyere forekomst av forsinket etter depolarisasjoner og større innhold av sen natrium og intracellulært og sarkoplasmatisk retikulum Ca++, men en mindre innover likeretter kaliumstrømmer og et redusert hvilemembranpotensial. Bakveggen og PV-myocyttene er også preget av kortere aksjonspotensialvarigheter og langsommere fase 0 oppslagshastigheter. Som sådan antas PV-komponenten å være stedet for kollisjon av aktiveringsbølgefronter når de sveiper over venstre atriekuppel. Langs disse linjene, Mandapati et al. fant at denne regionen av venstre atrium var ansvarlig for 80 % av høyfrekvente rotorer i en isolert sauehjertemodell. Tilsvarende lokaliserer kartlegging hos mennesker ofte stabile rotorer eller fokale kilder samt komplekse fraksjonerte elektrogrammer i bakveggen og venstre atrietak. PV-komponenten har faktisk vist seg å være en vanlig kilde til triggere som utgjør opptil ~40 % av ikke-PV-triggere hos pasienter med AF.

Til slutt er PV-komponenten også stedet for de viktigste autonome ganglioniske plexi relatert til venstre atrial dome (dvs. den superior venstre atrial ganglionated plexus) som antas å modulere ekstern hjerteinnervasjon og lette forekomsten av AF i en hyperaktiv autonom tilstand . Som sådan antas det at kateterablasjon av PV-komponenten også i stor grad demper inngangen fra disse plexi til PV-ene, og avbryter den vagosympatiske inngangen til ligamentet til Marshall og den nedre venstre ganglionerte plexusen som har vært sterkt involvert i patogenesen til AF. .