Cryoballoon PVI con PWI contro PVI da solo in pazienti con PAF

INTRODUZIONE E RAZIONALE L'ablazione con criopallone è emersa come una strategia sicura ed efficace per il trattamento della fibrillazione atriale (FA) e, sulla base di prove crescenti, ha recentemente ricevuto un'indicazione iniziale di strategia per il controllo del ritmo (terapia "di prima linea") da parte della Food and Amministrazione dei farmaci. L'isolamento della vena polmonare (PV) (PVI) guidato tipicamente dall'occlusione PV del crioballoon rimane la pietra angolare dell'ablazione del cryoballoon. Sebbene sia stato riportato che la libertà da singola procedura da FA ricorrente a seguito di un tale approccio raggiunga l'82% a 12 mesi, il successo sembra essere marcatamente diminuito nel range del 50-60% durante il follow-up a lungo termine. Questo in parte può essere correlato ai limiti intrinseci dell'ablazione con criopallone che spesso produce un PVI a livello ostiale (distale). In questo senso, indagini precedenti hanno scoperto che il PVI antrale ad ampia area che comprende la componente PV (cioè la regione della parete posteriore che si trova tra i PV) è superiore al PVI ostiale. Altri studi più recenti che coinvolgono il cryoballoon hanno dimostrato marcati miglioramenti in efficacia clinica associata a PVI concomitante e isolamento della parete posteriore (PWI) all'interno della regione della componente PV rispetto al solo PVI, in pazienti con FA persistente. Sebbene ampiamente praticato, questo approccio non è stato studiato formalmente nei pazienti con FA parossistica sintomatica (PAF). Date le somiglianze meccanicistiche tra persistente e PAF, ipotizziamo che simili benefici possano essere osservati anche con PVI+PWI nei pazienti con PAF. Tuttavia, data la relativa infrequenza di aritmie significative/ricorrenti nei pazienti con PAF, per rilevare una differenza significativa, sono probabilmente necessari campioni di grandi dimensioni e un follow-up esteso (>24 mesi). Pertanto, lo scopo di questo studio osservazionale retrospettivo è esaminare l'efficacia clinica e la sicurezza del solo PVI rispetto a PVI + PWI utilizzando l'ablazione con criopallone, in un'ampia coorte di pazienti con PAF sintomatica oltre i 36 mesi di follow-up.

EVIDENZA EMBRIOLOGICA La componente PV della parete atriale posteriore sinistra condivide un'origine primordiale comune con le PV. L'origine embriologica dei quattro PV e della componente PV può essere fatta risalire al miocardio mediastinico derivato da un filamento medio-faringeo a 6 settimane di gestazione. All'inizio dello sviluppo, una singola vena primitiva restituisce il sangue dai polmoni all'atrio trabecolato comune. Quando si forma il setto interatriale, la singola vena si divide due volte per dare origine ai quattro PV. Man mano che gli osti PV si allontanano l'uno dall'altro, si forma il tessuto liscio della parete atriale posteriore sinistra. Sebbene questa regione sia anatomicamente contigua con il tessuto trabecolato circostante dall'atrio sinistro primitivo, la sua origine embriologica risulta in proprietà elettrofisiologiche che sono più simili alle guaine PV muscolari rispetto al tetto o pavimento atriale immediatamente adiacente ("vera" parete posteriore).

Durante l'embriogenesi, la singola vena e il tessuto circostante (oltre al fascio di Bachmann e alle strutture derivate dal seno venoso) dimostrano l'espressione di geni responsabili dello sviluppo del sistema di conduzione cardiaco. Sebbene l'espressione di questi geni diminuisca durante l'embriogenesi, si ipotizza che la loro continua espressione di basso livello possa spiegare perché alcune regioni all'interno degli atri sono più comunemente il sito di origine dell'ectopia focale. Queste caratteristiche embriologiche spiegherebbero certamente l'osservazione clinica ben accettata che la FA è spesso iniziata da battiti ectopici derivanti dai PV e l'osservazione sempre più riportata che i battiti ectopici dalla parete posteriore dell'atrio sinistro possono analogamente iniziare la FA.

EVIDENZA ANATOMICA Un esame visivo della componente PV e l'orientamento delle sue miofibrille suggerisce una continuità diretta tra questa regione e l'antra PV così come una valutazione anatomica grossolana di alcune morfologie dell'atrio sinistro. Nel frattempo, sotto la superficie endocardica liscia del componente PV, numerosi fasci muscolari subendocardici e subepicardici attraversano con orientamento delle fibre variabile. Le fibre che circondano immediatamente i PV tipicamente circondano le vene, mentre quelle nell'aspetto subepicardico della parete posteriore sono costituite dal fascio setto-polmonare e mostrano un orientamento più verticale o obliquo. Immediatamente adiacenti all'aspetto laterale del fascio setto-polmonare si trovano fibre orientate trasversalmente che si estendono fino all'ostio PV sinistro. Si ritiene che questo cambiamento di orientamento promuova la conduzione anisotropa e quindi il rientro.

Markid et al. hanno scoperto che nei pazienti con PAF, questa giustapposizione di orientamenti delle fibre era associata all'affollamento isocrono e al blocco funzionale a seconda della direzione della propagazione del fronte d'onda durante il ritmo sinusale o stimolato. Allo stesso modo, la mappatura delle onde fibrillatorie durante la cardiochirurgia in pazienti con FA ha rivelato la propagazione simultanea di onde di fibrillazione dissociate longitudinalmente che sono separate da linee di blocco che cambiano continuamente. Queste linee di blocco sono ancora una volta più densamente impacchettate nella componente fotovoltaica, portando al più alto grado di blocco e dissociazione e alla più bassa incidenza dei confini del fronte d'onda formati dalla collisione.

PROVE ELETTROFISIOLOGICHE Come discusso, la componente PV è derivata da tessuti diversi dal tubo cardiaco primitivo. Pertanto, si ritiene che la componente PV sia più correlata al PV rispetto al tessuto atriale. Alcuni studi hanno suggerito che questi tessuti condividono più in comune con i miociti nodali senoatriali, mostrando un contenuto di calcio diastolico più elevato e una propensione alla depolarizzazione spontanea. Inoltre, la componente fotovoltaica mostra un aumento delle anomalie di conduzione, una maggiore incidenza di depolarizzazioni ritardate e un maggiore contenuto di Ca++ nel reticolo intracellulare e sarcoplasmatico di sodio, ma minori correnti di potassio del raddrizzatore verso l'interno e un ridotto potenziale di membrana a riposo. La parete posteriore e i miociti PV sono anche caratterizzati da durate del potenziale d'azione più brevi e velocità di salita della fase 0 più lente. Pertanto, si ritiene che la componente PV sia il sito di collisione dei fronti d'onda di attivazione mentre attraversano la cupola atriale sinistra. In questo senso, Mandapati et al. ha scoperto che questa regione dell'atrio sinistro è responsabile dell'80% dei rotori ad alta frequenza in un modello di cuore di pecora isolato. Allo stesso modo, la mappatura negli esseri umani spesso localizza rotori stabili o sorgenti focali, nonché complessi elettrogrammi frazionati nella parete posteriore e nel tetto atriale sinistro. La componente PV ha infatti dimostrato di essere una fonte comune di trigger che rappresentano fino a circa il 40% dei trigger non PV nei pazienti con FA.

Infine, la componente PV è anche la sede del principale plesso gangliare autonomo correlato alla cupola atriale sinistra (cioè, il plesso gangliare atriale superiore sinistro) che si ritiene moduli l'innervazione cardiaca estrinseca e faciliti l'insorgenza di FA in uno stato autonomo iperattivo . Pertanto, si ritiene che l'ablazione transcatetere della componente PV attenui anche notevolmente l'input di questi plessi ai PV, interrompendo l'input vagosimpatico al legamento di Marshall e al plesso gangliare inferiore sinistro che sono stati altamente implicati nella patogenesi della FA .