I 型糖尿病患者におけるハイブリッド クローズド ループ システムの影響 (ProHCL)

バックグラウンド：

1 型糖尿病 (T1D) は、膵臓の β 細胞の破壊を特徴とする複雑な生涯にわたる自己免疫状態です。 治療法はありません。 I 型糖尿病の管理では、血糖コントロールを良好にするために、外因性インスリンの使用と血糖値の頻繁な (1 日 8 回を超える) モニタリングが義務付けられています。 42 以上の要因が血糖値に影響します (www.diatribe.org)。 血糖値に影響を与える要因には、運動/活動、食事摂取、他の薬、他の病気、環境、行動、および意思決定が含まれますが、これらに限定されません. 最適な血糖コントロールを達成するためのインスリンの正しい投与は複雑であり、複数の予測可能な要因としばしば予測不可能な要因を考慮する必要があります。

継続的な自己管理は容赦ない重荷であり、対処するのが困難な場合が多くあります [1] - 「休日はありません」。 T1D は、生活の質と日常機能の大幅な低下と関連しており、糖尿病患者だけでなくそのパートナーのうつ病の発生率の増加とも関連しています [4]。 糖尿病特有の苦痛、うつ病、不安、および全体的な幸福とのこれらの関連性は、HbA1c が高いほど悪化すると報告されています [5] (合併症のリスクに関連する長期的な血糖コントロールの尺度)。 糖尿病の苦痛は、「糖尿病などの深刻で複雑で要求の厳しい慢性疾患を管理しなければならないという個人の経験に特有の、感情的な負担や心配に関連する重大な否定的な心理的反応」です。 (ADA) [6] インスリン投与量、血糖値、食物摂取量、予測/予測外の活動、および糖尿病の長期合併症を発症するという継続的な恐怖について、重要なタイムリーな決定を常に行う必要があることを含む複数の要因 [7]。 糖尿病による苦痛が蔓延している (I 型糖尿病の成人における 9 か月の発生率は 54.4%) [8]。 糖尿病の容赦ない性質と相まって、糖尿病の高い苦痛スコアは、より高いHbA1c、自己管理、および食事/ライフスタイルの選択と関連しています[9]。

低血糖は、1 型糖尿病のインスリン療法の最も一般的な急性合併症であり、最適な血糖コントロールを達成するための主要な障壁として広く認識されています。 低血糖への恐怖は、不安や糖尿病による苦痛を引き起こす主な要因でもあり、多くの場合、人々が目標血糖値を達成するための障壁となっています.

NICE は現在、T1D のすべての成人に対して最初に選択する治療法として、1 日複数回の注射を推奨しています。 これには、1日に4〜10回ブドウ糖を測定し、炭水化物の計算や、運動、病気、ストレスなどの適切な調整などの自己管理スキルを使用して、1日に複数回注射することで与えられるインスリンの量を調整する必要があります. インスリンは通常、1日1回または2回の持続型インスリン（基礎）と、毎食または食事間の高血糖値を補正するための速効型インスリン（ボーラス）から構成されます。 近年、T1D患者がより良いグルコースコントロールを達成し、生活の質を改善し、糖尿病との生活の負担を軽減することをサポートするために、多くの新しい技術が登場しました. 持続皮下インスリン注入 (CSII) とも呼ばれるインスリン ポンプは、速効型インスリンを連続的に注入して基礎インスリンを提供する小型のページャー サイズのデバイスであり、ユーザーはマシンのボタンを使用して、小さくて正確なボーラスを摂取して、食事や矯正を補うことができます。

グルコースモニタリングに関しては、過去 2 年間で、Flash グルコースモニタリングの使用が広まっています。 これは、皮下組織内のグルコースを連続的に測定できる 2 ポンド硬貨サイズの小さな円盤状のデバイスで構成されています。 ユーザーは、デバイス上でリーダーまたは携帯電話を「スワイプ」してグルコース値を取得する必要があります。また、過去 8 時間のグルコースとその方向 (上または下) に関する情報も取得する必要があります。 一部の人々は、リーダーまたはスマートウォッチで継続的に読み取りを提供するリアルタイムの継続的なブドウ糖モニターにアクセスしたり、ブドウ糖レベルが所定のレベルに達したときに個人に警告したりするアラームまたはアラートを持つこともできます. これらの技術はすべて、HbA1c と低血糖を減らし、生活の質、糖尿病の苦痛、低血糖への恐怖など、患者から報告された重要な転帰を改善することが示されています。

ハイブリッド クローズド ループ (HCL) システム (自動インスリン送達または人工膵臓としても知られています) は、次のステップであり、1 型糖尿病の管理のための最も新しい治療法です。 HCL システムは、リアルタイムの連続グルコースモニタリング (rtCGM) とインスリンポンプを組み合わせています。 各 HCL システムには、rtCGM からのリアルタイムの血糖データを使用してポンプによって送達されるインスリンの量を数分ごとに調整する異なるアルゴリズムがあり、血糖値を正常範囲に維持するのに役立ちます [10]。 システムごとに異なる量のユーザー操作が必要です。すべてのシステムは、より良い血糖コントロールを達成するために、ユーザーが（食事中の）炭水化物の量を入力することを示唆しています。これにより、食事のためにインスリンボーラスを与えることができます. 市販の HCL には、Medtronic 780G、Tandem Control-IQ ハイブリッド クローズド ループ システム、および CamAPS FX が含まれます。 iDCL 試験研究グループは、1 型糖尿病患者に 6 か月間ハイブリッド クローズド ループ システムを使用すると、範囲内の時間の割合が高くなり、血糖コントロールが改善されることを示しました [11]。 英国で現在市販されている HCL システムは、Medtronic 780G システム、Tandem ControliQ システム、CAMAPS Fx システムの 3 つです。 すべてが臨床試験でテストされており、MHRA によって承認されています [12]。

以前の研究では、グルコース制御に対する HCL の利点が評価されていますが、主要な患者報告アウトカムに対する HCL の影響を実際に使用したデータは限られています。 iDCL 研究は、米国の 1 型糖尿病患者において、HCL の使用が患者報告の結果の改善と関連していることを示しました [13] が、これらのデータは、より高い開始値を持つ人々を含む現実世界のシナリオで見られる利点を反映していない可能性があります。 HbA1c。

NHS は最近、市販のハイブリッド クローズド ループ システムを、インスリン ポンプによる現在の治療にもかかわらず、HbA1c 8.5% (70mmol/mol) 以上の最適な血糖コントロールが得られていない 1 型糖尿病患者最大 1000 人にパイロット展開することを発表しました。フラッシュ グルコース モニタリング (または連続グルコース モニタリング) [14]。 このパイロットには、表 1 に示す 21 のアダルト サイトが含まれます。 各サイトで最大 50 人の T1D 患者に、商業的に承認された HCL システムを最大 1 年間使用する機会が提供されます。 グルコースデータ (HbA1c、範囲内の時間 (10mmol/l を超える時間、3.9 ～ 10mmol/l の間の時間、3.0 ～ 3.9mmol/l 未満の時間)、および糖尿病性ケトアシドーシス (DKA) または重度の糖尿病による入院などの結果)低血糖症 (SH) は、英国臨床糖尿病学会 (ABCD) が主導する国家監査の一環として収集されており、他の治療法の全国展開の監査も完了しています。

ただし、この監査では、定期的な臨床データ収集の一部ではない、患者から報告された結果は収集されません。

表 1: NHS HCL パイロットに参加しているアダルト サイトのリスト。

バーミンガム病院 トラスト カウンティ ダーラム アンド ダーリントン HT ダービー アンド バートン大学 HT ガイズ アンド セント トーマス ハロゲート ディストリクト病院 インペリアル カレッジ ロンドン イプスウィッチ病院 トラスト キングス カレッジ病院 トラスト レスター大学病院 マンチェスター ロイヤル ニューキャッスル病院 ノース ブリストル病院 トラスト オックスフォード大学病院 ポーツマス病院 ユニバーシティ トラスト ロイヤル リバプールロイヤル サリー ホスピタル トラスト シェフィールド ホスピタル トラスト セント ヘレンズ アンド ノーズリー サセックス ユニバーシティ ホスピタル ユニバーシティ ホスピタル ドーセット ウォリントン アンド ハルトン ホスピタル トラスト ウェスト ハートフォードシャー ホスピタル トラスト ウィッティントン ホスピタル ヨービル ディストリクト ファウンデーション トラスト

このパイロットは、HCL が患者から報告された転帰に与える影響を実際の環境で調査し、1 型糖尿病患者とその家族にとって重要な転帰を確認する理想的な機会を提供してくれます。 優れた血糖結果を得るには多大なコストとユーザー エンゲージメントが必要であるため、ユーザー エクスペリエンス (ポジティブまたはネガティブ) を調査することが重要です。 関心のある結果には、糖尿病の苦痛、うつ病、低血糖への恐怖、およびシステムの使いやすさが含まれます。 HCL によってこれらのマーカーが改善された場合、NHS やその他の国際的な保健機関による HCL への継続的な資金提供に影響を与える可能性があります。

この研究は、文献に掲載されている HCL の他の研究とは異なります。参加者はすでにインスリン ポンプとフラッシュ グルコース モニタリングを使用しているからです。

国際的には、さまざまな HCL システムが血糖指数に与える影響を調べた実際の研究があります。 ただし、HCL が患者から報告された転帰に与える影響に関する文献は限られています。

NHS HCLパイロットから人々を登録し、2つの部分で構成される混合方法研究を提案します. 当初、NHS パイロットの一環として、HCL 療法を受けている糖尿病患者 190 人を募集する予定でした。 残念ながら、NHS パイロットの突然の発表と糖尿病患者のオンボーディング期間が短いため、当初の研究デザインでは 17 人の参加者しか募集できませんでした (つまり、参加者は HCL 療法を開始する前にアンケートに回答しました)。 募集が開始された時点で、大多数の人々はすでに HCL 療法を受けていました。

したがって、患者が報告した転帰の変化を把握するために、HCL 療法を 3 か月以上受けた後にのみデータを収集する予定です。これは、HCL 療法を受けている人々とそのパートナーの横断研究です。 最初の部分では、I 型糖尿病患者と PP1D 患者に、一連の有効なアンケートと、I 型糖尿病患者とその家族にとって重要であることが示されているさまざまな結果に関する特注のアンケートに回答してもらいます。 参加者には、HCL 治療開始から 3 か月以上経過してからこれらのアンケートに回答するよう求めます。 参加者には、1 回限りの半構造化インタビューへの参加に関心を示す機会が与えられます。 これらの参加者のサブセット (および関連する PP1D) は、HCL の開始から 3 か月後に定性的なインタビューに参加するよう招待されます。 インタビューでは、HCL の経験と結果に関する一連の質問を調査します。

根拠:

HCL は、正常に機能するためにかなりのユーザー入力を必要とする高価なテクノロジです。 HCL が 1 型糖尿病患者の血糖コントロールを改善することはわかっていますが、HCL が人々の日常生活に与える影響に関する文献は限られています (特に英国では、睡眠、低血糖への恐怖、糖尿病による苦痛など)。 私たちの重要な研究課題への回答から得られた情報は、HCL が糖尿病患者とそのパートナーの生活に与える影響と、HCL 治療への継続的な資金提供の重要性に関する重要なデータを政策立案者に提供します。

文献を調べたところ、HCL の定性調査に関して重大な知識のギャップが特定されました。 この研究の一環として行われた、I 型糖尿病患者とペアの PP1D 患者の両方へのインタビューは、既存の文献に大幅に追加され、HCL の心理社会的影響や個人の日常活動、およびPP1D。

リサーチクエスチョン:

この研究の主な研究課題は、1 型糖尿病患者とそのパートナーにおけるハイブリッド閉ループ インスリン送達システムの患者報告結果の影響を評価することです。

目的：

ハイブリッドクローズドループインスリン送達システムを使用することの影響を評価する混合方法研究を実施するために、患者は1型糖尿病患者とそのパートナーの結果を報告しました.

方法論:

これは横断的な混合法研究です。

臨床チームによって選ばれた T1D 患者を、NHS イングランドが資金提供する HCL 治療のパイロットに参加するよう招待します。 PRO-HCL 試験へのリンクの電子メール アドレスを提供するチラシを作成しました。 このチラシは、臨床チームによって共有されます。レスター糖尿病センター、ABCD、DTN、Kings の Facebook および Twitter ページ。 潜在的な参加者がこのアドレスに電子メールを送信すると、患者情報シートとオンライン同意書がある安全な Web サイトへのリンクが送信されます。 参加者は、研究チームに電子メールを送信し、研究に関する質問をすることができます。 参加者がオンラインでインフォームド コンセントを完了すると、電子メール アドレス、年齢、民族性、糖尿病の種類、交際状況、雇用状況、治療を受けている場所などの個人情報をフォームに記入するよう求められます。そして、彼らが使用している閉ループシステム。 また、推定HBA1c、範囲内の時間、患者がリブレセンサーアプリ/CGMから読み取ることができる低血糖の時間の割合に関する自己報告データも収集します。 参加者は、HCL 療法を開始する前に、典型的な血糖範囲を推定するよう求められます。 参加者は、HCL 療法を開始してからの糖尿病の期間と時間を推定するよう求められます。 参加者は、HCL 療法についての以前の知識、HCL 療法について聞いた場所、開始することを決めた理由、開始プロセスに関する推奨事項、および HCL 療法に関するその他の追加コメントについて尋ねられます。 パートナーに連絡するためのオプションの詳細を提供する参加者は、パートナーの連絡先の詳細を入力できます。 次に、ベースライン アンケートに回答します。

パート1：

アンケート: 検証済みの一連のアンケートと特注のアンケートを使用して、ハイブリッド クローズド ループ システムの使用によって影響を受ける可能性のある、患者から報告された転帰の重要な側面を評価します。 また、T1D を持つ人々 にリンクを提供し、パートナーが T1D を持つ人々のパートナー向けに特別に開発された 3 つの検証済みアンケートと 1 つの特注のアンケートに記入するよう招待します。

パート2：

半構造化された質的インタビュー:目的のあるサンプリングを使用して、さまざまなセンターから参加者を集め、さまざまなデバイスを使用して、15 人の T1D 患者と 15 人のパートナーを半構造化インタビューに参加するよう招待します。

パート 3:

参加者は、糖尿病コントロールの自己報告測定値（非常に高い時間、高い時間、目標範囲内の時間、低い時間、非常に低い時間）、平均グルコース、グルコース管理指標（GMI）、グルコース変動性、％時間を共有するよう招待されますCGM がアクティブです)。 参加者は、HCL 療法を開始する前に、典型的な血糖範囲を推定するよう求められます。

アンケート:

アンケートは、アンケート調査に広く使用されている安全なオンライン プラットフォーム (Jisc が運営する www.onlinesurveys.ac.uk) でホストされます。

NHS HCL パイロットに参加する 1 型糖尿病患者に実施されるアンケートは次のとおりです。

• ゴールドスコア
• 患者健康アンケート-9 (PHQ-9)
• 糖尿病苦痛スコア-T1
• 低血糖信頼度尺度
• インスパイア調査
• EQ5D5L
• DTSQc と DTSQs
• 糖尿病患者にとって重要なドメインを使用したオーダーメイドのアンケート
• システムの使いやすさのスケール

ゴールド スコア: これは臨床環境で広く使用されており、重度の低血糖のリスクを評価するための十分に検証された手段です [15]。

PHQ-9: これは、うつ病のスクリーニングに有効で広く使用されているツールであり、文献や NHS で広く使用されています [16]。

DDS-T1: この 28 項目のアンケートは、T1D 患者の糖尿病の苦痛を測定するために使用されます。

低血糖信頼度尺度: この尺度は、低血糖の恐怖を測定するために開発され、HCL の別の大規模試験である iDCL で使用されています [13]。

Inspire Survey: INSPIRE 調査は、自動インスリン注入またはハイブリッド クローズ リップを使用した研究で使用するために特別に開発されたもので、FDA によって推奨されています。

EQ5D-5L: これは、慢性的な健康状態が日常生活に与える影響を測定する、広く使用されているアンケートです。 このツールは、介入の健康経済への影響を検討する際に、償還機関によって広く使用されています。

糖尿病治療満足度アンケート (DTSQs) および糖尿病治療満足度アンケート変更バージョン (DTSQc) : 臨床試験で広く使用されているアンケートは、新しい糖尿病治療に対する満足度の変化を評価するように設計されています。 オーダーメイドのアンケート: 糖尿病患者にとって重要であることが示されているドメインを使用して、HCL 療法が患者から報告された結果にどのように影響したかを評価するためのオーダーメイドの質問 [18、19] 5 つの可能な応答オプションを持つテナント アンケートの。 これにより、さまざまな製品とそのコンポーネントを評価できます。

これらのアンケートは、参加者が完了するのに 25 ～ 45 分かかります。

T1D (PPT1D) を持つ人々 のパートナーは、パートナー向けに特別に作成された 3 つの有効なアンケートと 1 つのオーダーメイドのアンケートに回答するよう招待されます。

• DDS - パートナー
• HCS - パートナー
• INSPIRE - パートナー
• オーダーメイドのアンケート: 糖尿病患者にとって重要であることが示されているドメインを使用して、HCL 療法が患者から報告された結果にどのように影響したかを評価するためのオーダーメイドの質問 [18, 19] これらのアンケートは、当社の PPI グループからの入力に基づいて選択されており、パートナーを採用する必要があります 15-完了するまでに 20 分。

参加者の詳細は、最初に www.onlinesurveys.ac.uk (Jisc が運営) に保存され、次にレスター大学の安全なサーバーに転送されます。 すべてのアンケートのデータは、レスター大学の安全なサーバーに保存されます。 www.onlinesurveys.ac.uk (Jisc が運営) 上のすべての個人データは、15 か月後に削除されます。 1型糖尿病の各参加者には、一意の匿名識別子が割り当てられます。 PP1D には、関連付けられた匿名の一意の識別子が割り当てられます。 匿名化のためのコードは、レスター大学のパスワードで保護されたコンピューターの Excel ファイルに個別に保存されます。

半構造化インタビュー:

1 型糖尿病および 15 PP1D の約 15 人の参加者は、1 型糖尿病の人が HCL を開始してから 3 か月以上経過した時点で、半構造化定性面接に参加するよう求められます。 インフォームド コンセントは、インタビューの開始前に取得されます。 すべての参加者は、通常のケアに影響を与えることなく、いつでも研究を中止することができます。 面接は、電話またはビデオ通話 (Microsoft チーム) で行われます。 これは、参加者の好みとインタビュー時の COVID-19 規制によって異なります。 面接は、機密保持とプライバシー保護のため、非公開のオフィスで行われます。

インタビューの開始時に、インタビュアーは参加者の ID 番号を述べ、参加者の匿名性を確保します。 インタビューは、暗号化されたデジタル ボイス レコーダーに録音され、独立した転写者によって逐語的に転写されます。 録音された音声は、転記され次第削除されます。 文字起こしは、パスワードで保護されたレスター大学のドライブに安全に保存されます。 詳細は匿名となります。

インタビューでカバーされるトピックには、HCL が血糖コントロールに及ぼす影響、糖尿病の管理に費やされた時間、デバイス固有の問題、糖尿病以外の生活 (人間関係、仕事、余暇)、気分、幸福、睡眠、システムの欠点と課題。 面接時間は30分から60分程度を予定しております。 各インタビューは、訓練を受けた質的研究者によって進行されます。 インタビュアーはレスター大学を拠点とします。 研究者は、レスター糖尿病研究センターを拠点とする質的リードによって監督されます。

インタビューには、個人にとってデリケートな話題や恥ずかしい話題は含まれません。 参加者が動揺した場合、研究者はインタビューを中止し、研究チームのメンバーの 1 人がすぐにサポートを提供して、彼らが大丈夫で安全だと感じているかどうかを評価します。 参加者が続行できる場合は、インタビューが再開されます。 続行できない場合、インタビューは中止されます (または、参加者はディスカッションから削除されます)。 必要に応じてかかりつけ医に連絡するか、医療チームのメンバーに連絡してさらなるアドバイス/サポートを求めることをお勧めします。

アンケートのデータ分析:

トマス・グリフィン博士がデータ分析を主導します。 簡単に言えば、すべての分析は R V3.2.0/SPSS/Minitab/GraphPad を使用して実行されます。 連続変数の要約統計量は、カテゴリ変数の平均 (標準偏差) と度数 (パーセンテージ) で示されます。 正規分布していないデータの要約統計は、中央値 (四分位範囲および最小/最大) によって提供されます。

半構造化インタビューの分析

定性的なインタビューからのデータは、一定の比較の方法によって通知されたテーマ分析を使用して分析されます。 定性的データ索引作成ソフトウェア (NVivo12) を使用して、データを分析し、重要なテーマを生成します。

研究の設定:

これは遠隔データ収集による現象学的研究です。 NHS イングランドが支援するハイブリッド閉ループ インスリン ポンプ療法のパイロット展開に参加している 1 型糖尿病患者は、21 の成人施設で参加するよう招待されます。 臨床現場の臨床医は、HCL パイロットに参加している、または HCL 療法を受けている人々に、クリニックでの研究用の紙のチラシを提供するか、チラシを参加者に電子メールで送信します。 チラシには、HCL パイロットの参加者が調査の詳細を受け取るために電子メールで招待される電子メール アドレスが含まれます。 このチラシはソーシャル メディアでも共有されます。レスター糖尿病センター、ABCD、DTN、Kings の Facebook と Twitter のページ、患者擁護団体、DTN などの国内/国際組織。 HCL 療法を受けている人がメール アドレスに連絡すると、患者情報リーフレットと同意書へのリンクが送信されます。 研究チームは、レスター大学の糖尿病研究センターを拠点とします。 すべてのデータは、レスターのサイトで収集および保存されます。