Vliv hybridních systémů s uzavřenou smyčkou u lidí s diabetem typu I (ProHCL)

Pozadí:

Diabetes 1. typu (T1D) je komplexní celoživotní autoimunitní stav, charakterizovaný destrukcí β-buněk slinivky břišní. Neexistuje žádný lék. Léčba diabetu typu I vyžaduje použití exogenního inzulínu a časté (>8krát denně) monitorování hladin glukózy v krvi, aby se dosáhlo dobré kontroly glykémie. Hladinu glukózy v krvi ovlivňuje více než 42 faktorů (www.diatribe.org). Mezi faktory, které ovlivňují hladinu glukózy v krvi, patří mimo jiné: cvičení/aktivita, příjem stravy, jiné léky, jiná onemocnění, prostředí, chování a rozhodování. Správné dávkování inzulínu k dosažení optimální kontroly hladiny glukózy v krvi je složité a vyžaduje, aby osoba vzala v úvahu mnoho předvídatelných a často nepředvídatelných faktorů.

Průběžná celoživotní sebeřízení je neúprosnou zátěží, kterou lidé často těžko zvládají [1] – neexistuje „dovolená“. T1D je spojena s výrazně nižší kvalitou života a každodenním fungováním a je spojována se zvýšeným výskytem deprese[2, 3], a to nejen u lidí s diabetem, ale také u jejich partnerů [4]. Uvádí se, že tyto asociace s úzkostí, depresí, úzkostí a celkovou pohodou jsou horší s vyšším HbA1c [5] (míra dlouhodobé kontroly glukózy, která je spojena s rizikem komplikací). Diabetes distres jako "významné negativní psychologické reakce související s emoční zátěží a obavami, které jsou specifické pro individuální zkušenost s nutností zvládat těžké komplikované a náročné chronické onemocnění, jako je diabetes." (ADA) [6] Mnoho faktorů, včetně neustálé potřeby činit důležitá včasná rozhodnutí o dávkách inzulínu, hladinách glukózy v krvi, příjmu potravy, předpokládané/nepředpokládané aktivitě a přetrvávajícím strachu z rozvoje dlouhodobých komplikací diabetu [7]. Převládá diabetes mellitus (9měsíční incidence 54,4 % u dospělých s diabetem I. typu) [8]. Vysoké skóre diabetu tísně spojené s neústupnou povahou diabetu je spojeno s vyšším HbA1c, sebeovládáním a volbou stravy/životního stylu [9].

Hypoglykémie je nejčastější akutní komplikací inzulínové terapie u diabetu 1. typu a je široce uznávána jako hlavní překážka dosažení optimální kontroly glukózy. Strach z hypoglykémie je také hlavním faktorem, který přispívá k úzkosti a diabetu, a to je často překážkou pro lidi k dosažení cílových hladin glukózy.

NICE v současné době doporučuje vícenásobné denní injekce jako terapii první volby pro všechny dospělé s T1D. To vyžaduje, aby si měřili glykémii 4-10krát denně a používali dovednosti sebeřízení, jako je počítání sacharidů a vhodné úpravy pro cvičení, nemoc a stres atd., aby upravili množství inzulínu podávaného více injekcemi během dne. Inzulin se obvykle skládá z dlouhodobě působícího inzulinu podávaného jednou nebo dvakrát denně (bazální) a rychle působícího inzulinu užívaného s každým jídlem nebo ke korekci vysokých hodnot glukózy mezi jídly (bolusy). V posledních letech se objevila řada nových technologií na podporu lidí s T1D, aby dosáhli lepší kontroly glukózy a také zlepšili kvalitu života a snížili zátěž života s diabetem. Inzulínové pumpy, nazývané také kontinuální subkutánní infuze inzulinu (CSII), jsou malá zařízení velikosti pageru, která nepřetržitě infuzí rychle působícího inzulinu poskytují bazální inzulin, a uživatel může pomocí tlačítek na přístroji odebírat malé a přesné bolusy k pokrytí jídla nebo korekcí.

Pokud jde o monitorování glukózy, za poslední 2 roky se rozšířilo používání Flash monitorování glukózy. Skládá se z malého zařízení ve tvaru disku o velikosti 2 libry, které dokáže nepřetržitě měřit glukózu v podkoží. Uživatel musí "přetáhnout" čtečku nebo svůj telefon přes zařízení, aby získal hodnotu glukózy a také získal informace o posledních 8 hodinách glukózy a jakým směrem se pohybuje (nahoru nebo dolů). Někteří lidé mají také přístup k kontinuálním monitorům glukózy v reálném čase, které poskytují nepřetržitý odečet na čtečce nebo chytrých hodinkách a mohou mít také alarmy nebo výstrahy, které varují jednotlivce, když hladiny glukózy dosáhnou předem stanovených úrovní. U všech těchto technologií bylo prokázáno, že snižují HbA1c i hypoglykémii a zlepšují klíčové výsledky uváděné pacienty, jako je kvalita života, diabetes a strach z hypoglykémie.

Hybridní systém s uzavřenou smyčkou (HCL) (také známý jako Automated Insulin Delivery nebo umělý pankreas) je dalším krokem a nejmodernější terapií pro léčbu diabetu 1. typu. Systém HCL kombinuje kontinuální monitorování glukózy v reálném čase (rtCGM) s inzulínovou pumpou. Každý systém HCL má jiný algoritmus, který upravuje množství inzulinu dodávaného pumpou každých několik minut pomocí údajů o glykémii v reálném čase z rtCGM – tak, aby se hladiny glukózy v krvi udržely v normálním rozmezí [10]. Každý systém vyžaduje různé množství interakce uživatele; všechny systémy naznačují, že k dosažení lepší kontroly glykemie uživatel zadává množství sacharidů (ve svém jídle) - aby si osoba mohla dát bolus inzulínu k jídlu. Komerčně dostupné HCL zahrnují Medtronic 780G, Tandem Control-IQ Hybrid Closed-Loop System a CamAPS FX. Výzkumná skupina iDCL Trial Research Group ukázala, že použití hybridních systémů s uzavřenou smyčkou po dobu šesti měsíců u lidí s diabetem 1. typu je spojeno s větším procentem času v rozsahu a zlepšuje kontrolu glykémie [11]. V současné době jsou ve Spojeném království komerčně dostupné tři systémy HCL: systém Medtronic 780G, systém Tandem ControliQ a systém CAMAPS Fx. Všechny byly testovány v klinických studiích a jsou schváleny MHRA [12].

Ačkoli předchozí studie hodnotily přínosy HCL na kontrolu glukózy, existují omezené údaje z reálného použití o jejich vlivu na klíčové výsledky uváděné pacienty. Studie iDCL ukázala, že u lidí s diabetem 1. typu v USA bylo užívání HCL spojeno s některými zlepšenými výsledky hlášenými pacienty [13], ale tato data nemusí odrážet přínosy pozorované v reálných scénářích, které zahrnují osoby s mnohem vyšší počáteční HbA1c.

NHS nedávno oznámila pilotní spuštění komerčně dostupných hybridních systémů s uzavřenou smyčkou až pro 1 000 lidí žijících s diabetem 1. typu, kteří mají v současnosti suboptimální kontrolu glukózy HbA1c 8,5 % (70 mmol/mol) nebo vyšší i přes současnou léčbu inzulínovými pumpami. stejně jako bleskové monitorování glukózy (nebo kontinuální monitorování glukózy)[14]. Tento pilotní projekt bude zahrnovat 21 stránek pro dospělé uvedených v tabulce 1. Až 50 lidem s T1D na každém místě bude nabídnuta možnost používat komerčně schválený systém HCL po dobu až jednoho roku. Údaje o glukóze (HbA1c, čas v rozmezích (čas nad 10 mmol/l, čas mezi 3,9-10 mmol/l, čas pod 3,0 a 3,9 mmol/l) a také výsledky, jako je přijetí kvůli diabetické ketoacidóze (DKA) nebo závažné hypoglykémie (SH) jsou shromažďovány v rámci národního auditu vedeného Asociací britských klinických diabetologů (ABCD), kteří také dokončili audity národního zavádění jiných terapií.

Tento audit však nebude shromažďovat výsledky hlášené pacienty, které nejsou součástí rutinního sběru klinických dat.

Tabulka 1: Seznam míst pro dospělé účastnících se pilotního projektu NHS HCL.

Birmingham Hospital Trust County Durham a Darlington HT Derby a Burton University HT Guys a St Thomas Harrogate District Hospital Imperial College London Ipswich Hospital Trust Kings College Hospital Trust Leicester University Hospital Nemocnice Manchester Royal Newcastle Hospital Oxford University Hospital Portsmouth Hospital University Trust Royal Liverpool Royal Surrey Hospital Trust Sheffield Hospital Trust St Helens and Knowsley Sussex University Hospital University Hospital Dorset Warrington and Halton Hospital Trust West Hertfordshire Hospital Trust Whittington Hospital Yeovil District Foundation Trust

Tento pilotní projekt nám poskytuje ideální příležitost prozkoumat dopad HCL na výsledky hlášené pacienty v reálném prostředí a přezkoumat výsledky, které jsou důležité pro lidi s diabetem 1. typu a jejich rodiny. Vzhledem ke značným nákladům a zapojení uživatelů, které jsou vyžadovány pro vynikající výsledky glykémie, je důležité, abychom prozkoumali uživatelskou zkušenost (ať už pozitivní, nebo negativní). Mezi výsledky zájmu patří diabetes, deprese, strach z hypoglykémie a použitelnost systému. Pokud HCL povede ke zlepšení těchto markerů, má potenciál ovlivnit průběžné financování HCL ze strany NHS a dalších zdravotnických organizací na mezinárodní úrovni.

Tato studie se bude lišit od jiných publikovaných studií HCL v literatuře, protože účastníci budou již používat inzulinové pumpy a bleskové monitorování glukózy, ale zásadně budou mít mnohem vyšší počáteční hladiny glukózy, než uvádějí jiné studie.

V mezinárodním měřítku existují studie z reálného světa, které se zabývají vlivem různých systémů HCL na glykemické indexy. Existuje však omezená literatura o dopadu HCL na výsledky uváděné pacienty.

Navrhujeme studii smíšených metod, která bude zahrnovat lidi z pilotního projektu NHS HCL a bude sestávat ze dvou částí. Původně jsme v rámci pilotního projektu NHS plánovali přijmout 190 lidí s diabetem, kteří podstupují terapii HCL. Bohužel kvůli náhlému oznámení pilotního projektu NHS a krátkému oknu pro nástup lidí s diabetem bylo možné najmout pouze 17 účastníků do našeho původního návrhu studie (tj. účastník vyplnil dotazník před zahájením terapie HCL) . Většina lidí byla na terapii HCL již při zahájení náboru.

Abychom zachytili změny ve výsledcích hlášených pacienty, plánujeme shromažďovat data pouze poté, co byla osoba na terapii HCL po dobu > 3 měsíců – průřezová studie lidí na terapii HCL a jejich partnerů. První část bude zahrnovat požádání lidí s diabetem I. typu a PP1D, aby vyplnili řadu ověřených dotazníků a dotazník na míru o různých výsledcích, které se ukázaly jako důležité pro lidi s diabetem I. typu a jejich rodiny. Požádáme účastníky o vyplnění těchto dotazníků > 3 měsíce po zahájení terapie HCL. Účastníci dostanou příležitost vyjádřit zájem o účast na jednorázovém polostrukturovaném rozhovoru. Podskupina těchto účastníků (a související PP1D) bude pozvána k účasti na kvalitativních pohovorech 3 měsíce po zahájení HCL. Rozhovory prozkoumají řadu otázek týkajících se zkušeností osob a výsledků HCL.

Odůvodnění:

HCL je drahá technologie, která k úspěšnému fungování vyžaduje značný zásah uživatele. I když víme, že HCL zlepšuje glykemickou kontrolu u lidí s diabetem 1. typu, existuje jen omezená literatura týkající se dopadu HCL na každodenní život lidí, zejména ve Spojeném království, například spánek, strach z hypoglykemie, diabetes. Informace získané při zodpovězení naší důležité výzkumné otázky poskytnou tvůrcům politik klíčová data týkající se dopadu HCL na životy lidí žijících s diabetem a jejich partnerů a důležitosti dalšího financování léčby HCL.

Z přehledu literatury jsme identifikovali významné mezery ve znalostech, pokud jde o kvalitativní výzkum v HCL. Předpokládáme, že rozhovory provedené v rámci tohoto výzkumu jak s osobou žijící s diabetem I. typu, tak s párovým PP1D významně doplní stávající literaturu a poskytnou další pohled na psychosociální dopad HCL a také na každodenní aktivity a vztahy jednotlivců s pacientem. PP1D.

Výzkumná otázka:

Hlavní výzkumnou otázkou této studie je zhodnotit dopad používání hybridního uzavřeného systému podávání inzulinu na pacienty hlášené výsledky u lidí s diabetem 1. typu a jejich partnerů.

Objektivní:

Provést studii smíšených metod, která posoudí dopad použití hybridního uzavřeného systému podávání inzulínu pacientem hlášené výsledky u lidí s diabetem 1. typu a jejich partnerů.

Metodologie:

Toto je průřezová studie se smíšenou metodou.

Pozveme lidi s T1D, kteří byli vybráni jejich klinickými týmy, aby se zúčastnili pilotního projektu léčby HCL financovaného NHS England. Vyvinuli jsme leták, který poskytne odkaz na e-mailovou adresu studie PRO-HCL. Tento leták bude sdílen klinickými týmy a také prostřednictvím sociálních médií, např. stránky Leicester Diabetes Centre, ABCD, DTN a stránky Kings na Facebooku a Twitteru. Když potenciální účastníci e-mailem na tuto adresu, zašleme jim odkaz na zabezpečenou webovou stránku, která obsahuje informační list pacienta a online formulář souhlasu. Účastníci budou mít možnost zaslat studijnímu týmu e-mail a zeptat se na jakékoli dotazy týkající se studie. Jakmile účastníci vyplní on-line informovaný souhlas, budou požádáni o vyplnění některých osobních údajů ve formuláři, který zahrnuje jejich e-mailovou adresu, věk, etnickou příslušnost, typ diabetu, stav vztahu, stav zaměstnání, web, na kterém se léčí. a jaký systém s uzavřenou smyčkou používají. Budeme také shromažďovat vlastní údaje o odhadovaném HBA1c, době v rozsahu a % času hypoglykémie, které jsou pacienti schopni odečíst ze své aplikace libre senzor/CGM. Účastníci budou požádáni, aby odhadli své typické glykemické rozmezí před zahájením léčby HCL. Účastníci budou požádáni, aby odhadli dobu trvání diabetu a dobu od zahájení léčby HCL. Účastníci budou dotázáni na jejich předchozí znalosti o HCL terapii, kde slyšeli o HCL terapii, proč se rozhodli začít, na případná doporučení k procesu zahájení a na další doplňující komentáře k HCL terapii. Účastníci, kteří nám poskytnou nepovinné údaje, abychom mohli kontaktovat jejich partnery, budou moci zadat kontaktní údaje svých partnerů. Poté přejdou k odpovědím na základní dotazníky

Část 1:

Dotazníky: použijeme řadu ověřených dotazníků a dotazník na míru k posouzení klíčových aspektů výsledků hlášených pacienty, které mohou být ovlivněny používáním hybridních systémů s uzavřenou smyčkou. Poskytneme také odkazy lidem s T1D, abychom jejich partnery pozvali, aby také vyplnili 3 tři ověřené dotazníky, které jsou speciálně vyvinuty pro partnery lidí s T1D, a jeden dotazník na míru.

Část 2:

Polostrukturované kvalitativní rozhovory: Pomocí účelového vzorkování, abychom zajistili, že získáme účastníky z řady center, a pomocí různých zařízení pozveme 15 lidí s T1D a 15 partnerů, aby se zúčastnili polostrukturovaných rozhovorů.

Část 3:

Účastníci budou vyzváni, aby sdíleli sami nahlášená měření jejich kontroly diabetu (čas velmi vysoký, čas vysoký, čas v cílovém rozmezí, čas nízký a čas velmi nízký), průměrná hladina glukózy, indikátor řízení glukózy (GMI), variabilita glukózy, % času CGM je aktivní). Účastníci budou požádáni, aby odhadli své typické glykemické rozmezí před zahájením léčby HCL.

Dotazníky:

Dotazníky budou hostovány na zabezpečené online platformě (www.onlinesurveys.ac.uk provozované společností Jisc), která se široce používá pro dotazníkové studie.

Dotazníky, které mají být podávány lidem s diabetem 1. typu, kteří se zúčastní pilotního projektu NHS HCL, jsou:

• Zlaté skóre
• Dotazník zdravotního stavu pacienta-9 (PHQ-9)
• Skóre diabetu tísně-T1
• Škála spolehlivosti hypoglykémie
• průzkum INSPIRE
• EQ5D5L
• DTSQc a DTSQ
• Dotazník na míru s využitím domén, které jsou důležité pro lidi s diabetem
• Stupnice použitelnosti systému

Zlaté skóre: Toto je široce používané v klinickém prostředí a je dobře ověřeným nástrojem pro hodnocení rizika těžké hypoglykémie [15].

PHQ-9: Toto je ověřený a široce používaný nástroj pro screening deprese a je široce používán v literatuře a v NHS [16].

DDS-T1: Tento dotazník o 28 položkách se používá k měření diabetu u lidí s T1D.

Škála spolehlivosti hypoglykémie: Tato škála byla vyvinuta k měření strachu z hypoglykémie a byla použita v další velké studii HCL – iDCL [13].

Průzkum Inspire: Průzkum INSPIRE byl vyvinut speciálně pro použití ve studiích využívajících automatické podávání inzulínu nebo hybridní blízké rty a je doporučen FDA.

EQ5D-5L: Toto je široce používaný dotazník, který měří dopad chronického zdravotního stavu na každodenní fungování. Tento nástroj je široce používán hracími orgány při zvažování zdravotně ekonomického dopadu intervence.

Dotazník spokojenosti s léčbou diabetu (DTSQs) a změna verze dotazníku spokojenosti s léčbou diabetu (DTSQc): Dotazník, který je široce používán v klinických studiích, je navržen tak, aby zhodnotil změnu spokojenosti s novou léčbou diabetu.[17] Dotazník na míru: otázky na míru k posouzení, jak terapie HCL ovlivnila výsledky uváděné pacienty pomocí domén, které se ukázaly jako důležité pro lidi s diabetem [18, 19] Škála použitelnosti systému: jedná se o spolehlivý nástroj pro měření použitelnosti nových zařízení a skládá se dotazník pro nájemce s pěti možnými možnostmi odpovědi. Umožňuje nám hodnotit různé produkty a jejich součásti.

Vyplnění těchto dotazníků zabere účastníkům 25–45 minut.

Partneři lidí s T1D (PPT1D) budou vyzváni, aby vyplnili tři ověřené dotazníky, které byly speciálně vyvinuty pro partnery, a jeden dotazník na míru:

• DDS - partner
• HCS - partner
• INSPIRE - partner
• Dotazník na míru: otázky na míru k posouzení toho, jak terapie HCL ovlivnila výsledky uváděné pacienty pomocí domén, které se ukázaly jako důležité pro lidi s diabetem [18, 19] Tyto dotazníky byly vybrány na základě informací z naší skupiny PPI a měly by zahrnovat partnery 15- 20 minut na dokončení.

Údaje o účastnících budou nejprve uloženy na www.onlinesurveys.ac.uk (provozované společností Jisc) a poté přeneseny na zabezpečené servery na univerzitě v Leicesteru. Údaje ze všech dotazníků pak budou uloženy na zabezpečeném serveru na univerzitě v Leicesteru. Všechny osobní údaje na www.onlinesurveys.ac.uk (provozované společností Jisc) budou po 15 měsících vymazány. Každému účastníkovi s diabetem 1. typu bude přidělen jedinečný anonymní identifikátor. PP1D bude přiřazen přidružený anonymní jedinečný identifikátor. Kód pro anonymizaci bude uložen samostatně v souboru aplikace Excel v počítači chráněném heslem na univerzitě v Leicesteru.

Polostrukturované rozhovory:

Přibližně 15 účastníků s diabetem 1. typu a 15 PP1D bude požádáno, aby se zúčastnili polostrukturovaných kvalitativních rozhovorů > 3 měsíce poté, co osoba s diabetem 1. typu zahájí HCL. Informovaný souhlas bude přijat před zahájením pohovorů. Všichni účastníci budou mít možnost ze studie kdykoli odstoupit, aniž by to ovlivnilo jejich obvyklou péči. Rozhovory budou probíhat telefonicky nebo videohovorem (týmy společnosti Microsoft). To bude záviset na preferencích účastníků a na předpisech COVID-19 v době rozhovoru. Pohovor bude probíhat v uzavřené kanceláři z důvodu zachování důvěrnosti a soukromí.

Na začátku pohovoru tazatel uvede identifikační číslo účastníka, aby bylo zajištěno, že účastník zůstane anonymní. Rozhovory budou audionahrány na šifrovaný digitální hlasový záznamník a doslovně přepsány nezávislým přepisovatelem. Zvukové nahrávky budou po přepisu smazány. Přepisy budou bezpečně uloženy na disku University of Leicester zabezpečené heslem. Podrobnosti budou anonymizovány.

Témata, která budou v rozhovoru probrána, zahrnují, ale nejsou omezena na vliv HCL na kontrolu glukózy, čas strávený správou diabetu, specifické problémy zařízení, život mimo diabetes (vztahy, práce a volný čas), náladu, pohodu, spánek, nevýhody a výzvy systémů. Odhaduje se, že rozhovor bude trvat 30 až 60 minut. Každý rozhovor bude facilitován vyškoleným kvalitativním výzkumníkem. Tazatel bude působit na University of Leicester. Na výzkumníka bude dohlížet kvalitativní vedoucí, oba sídlící ve výzkumném centru diabetu v Leicesteru.

Rozhovory nebudou obsahovat témata, která jsou pro jednotlivce citlivá nebo trapná a nepředpokládáme, že by účastníci byli otázkami rozrušeni. Pokud se účastník rozčílí, výzkumník rozhovor zastaví a jeden z členů výzkumného týmu mu nabídne okamžitou podporu, aby posoudil, zda se cítí dobře a bezpečně. Pokud účastník může pokračovat, rozhovor bude pokračovat. Pokud nebudou moci pokračovat, rozhovor bude přerušen (nebo bude účastník vyloučen z diskuse). Budou vyzváni, aby v případě potřeby kontaktovali svého praktického lékaře nebo aby kontaktovali člena zdravotnického týmu s žádostí o další radu/podporu.

Analýza dat pro dotazníky:

Dr. Tomás Griffin povede analýzy dat. Stručně řečeno, všechny analýzy budou prováděny pomocí R V3.2.0/SPSS/Minitab/GraphPad. Souhrnná statistika spojitých proměnných bude dána průměrem (směrodatná odchylka) a četností (procenta) u kategoriálních proměnných. Souhrnná statistika dat, která nejsou normálně rozdělena, bude poskytnuta podle mediánů (mezikvartilní rozmezí a minimum/maximum).

Analýza polostrukturovaných rozhovorů

Data z kvalitativních rozhovorů budou analyzována pomocí tematických analýz založených na metodě neustálého porovnávání. Pomocí softwaru pro kvalitativní indexování dat (NVivo12) budou data analyzována a budou generována klíčová témata.

Studijní nastavení:

Jedná se o fenomenologickou studii se vzdáleným sběrem dat. K účasti budou pozváni lidé s diabetem 1. typu, kteří se účastní pilotního zavádění hybridní terapie inzulínovou pumpou s uzavřenou smyčkou na 21 místech pro dospělé podporované NHS v Anglii. Klinici na klinických pracovištích poskytnou lidem, kteří se účastní pilotního projektu HCL nebo kteří jsou na terapii HCL, papírový leták pro studii na klinice nebo leták zašle účastníkovi e-mailem. Leták bude obsahovat e-mailovou adresu, na kterou budou účastníci pilotního projektu HCL pozváni, aby obdrželi další podrobnosti o studii. Tento leták bude také sdílen prostřednictvím sociálních sítí, např. diabetologické centrum v Leicesteru, stránky ABCD, DTN a Kings na Facebooku a Twitteru, skupiny prosazující pacienty a národní/mezinárodní organizace, jako je DTN. Jakmile osoba na terapii HCL kontaktuje e-mailovou adresu, bude jí zaslán odkaz na příbalovou informaci pro pacienta a formulář souhlasu. Výzkumný tým bude sídlit v Centru pro výzkum diabetu na univerzitě v Leicesteru. Všechna data budou shromažďována a uložena na webu Leicester.