Impacto dos sistemas híbridos de circuito fechado em pessoas com diabetes tipo I (ProHCL)

Fundo:

O diabetes tipo 1 (T1D) é uma condição autoimune complexa ao longo da vida, caracterizada pela destruição das células β do pâncreas. Não há cura. O manejo do diabetes tipo I exige o uso de insulina exógena e monitoramento frequente (> 8 vezes por dia) dos níveis de glicose no sangue para obter um bom controle glicêmico. Mais de 42 fatores afetam os níveis de glicose no sangue (www.diatribe.org). Os fatores que afetam os níveis de glicose no sangue incluem, mas não estão limitados a: exercício/atividade, ingestão alimentar, outros medicamentos, outras doenças, ambiente, comportamento e decisões. A dosagem correta de insulina para atingir o controle ideal da glicemia é complexa, exigindo que a pessoa leve em consideração vários fatores previsíveis e muitas vezes imprevisíveis.

A autogestão contínua ao longo da vida é um fardo implacável, com as pessoas muitas vezes achando difícil lidar com isso [1] - "não há férias". O DM1 está associado a uma qualidade de vida e funcionamento diário significativamente menor e tem sido associado a taxas aumentadas de depressão [2, 3], não apenas em pessoas com diabetes, mas também em seus parceiros [4]. Essas associações com sofrimento específico do diabetes, depressão, ansiedade e bem-estar geral são relatadas como piores com HbA1c mais alta [5] (uma medida do controle da glicose a longo prazo que está associada ao risco de complicações). Sofrimento do diabetes como "reações psicológicas negativas significativas relacionadas a cargas emocionais e preocupações específicas da experiência de um indivíduo em ter que administrar uma doença crônica grave, complicada e exigente, como o diabetes". (ADA) [6] Vários fatores, incluindo a necessidade constante de tomar decisões importantes e oportunas sobre doses de insulina, níveis de glicose no sangue, ingestão de alimentos, atividade prevista / imprevista e o medo contínuo de desenvolver complicações de longo prazo do diabetes [7]. A angústia do diabetes é prevalente (incidência de 9 meses de 54,4% entre adultos com diabetes tipo I) [8]. Pontuações elevadas de angústia do diabetes, juntamente com a natureza implacável do diabetes, estão associadas a HbA1c mais alta, autogerenciamento e escolhas dietéticas/estilo de vida [9].

A hipoglicemia é a complicação aguda mais comum da terapia com insulina para diabetes tipo 1 e é amplamente reconhecida como uma barreira importante para alcançar o controle ideal da glicose. O medo da hipoglicemia também é um fator importante que contribui para a ansiedade e o desconforto do diabetes, e isso geralmente é uma barreira para as pessoas atingirem os níveis de glicose desejados.

O NICE atualmente recomenda múltiplas injeções diárias como a terapia de escolha inicialmente para todos os adultos com DM1. Isso exige que eles meçam sua glicose 4 a 10 vezes ao dia e usem habilidades de autogerenciamento, como contagem de carboidratos e ajustes apropriados para exercícios, doenças e estresse, etc., para ajustar as quantidades de insulina administradas por injeções múltiplas ao longo do dia. A insulina geralmente consiste em insulina de ação prolongada administrada uma ou duas vezes ao dia (basal) e insulina de ação rápida administrada em cada refeição ou para corrigir leituras de glicose alta entre as refeições (bolus). Nos últimos anos, surgiram várias novas tecnologias para apoiar as pessoas com DM1 a obter um melhor controle da glicose e também melhorar a qualidade de vida e reduzir o fardo de viver com diabetes. As bombas de insulina, também chamadas de infusão subcutânea contínua de insulina (CSII), são pequenos dispositivos do tamanho de um pager que infundem continuamente insulina de ação rápida para fornecer a insulina basal, e o usuário pode usar os botões da máquina para tomar pequenos e precisos bolus para cobrir as refeições ou correções.

Em termos de monitoramento de glicose, nos últimos 2 anos, o uso do monitoramento de glicose Flash tornou-se generalizado. Isso consiste em um pequeno dispositivo em forma de disco, do tamanho de uma moeda de £ 2, que pode medir a glicose no tecido subcutâneo continuamente. O usuário deve "passar" um leitor ou seu telefone sobre o dispositivo para obter um valor de glicose, além de obter informações sobre as últimas 8 horas de glicose e em que direção está indo (para cima ou para baixo). Algumas pessoas também têm acesso a monitores contínuos de glicose em tempo real que fornecem uma leitura contínua em um leitor ou relógio inteligente e também podem ter alarmes ou alertas que avisam o indivíduo quando os níveis de glicose atingem níveis predeterminados. Todas essas tecnologias demonstraram reduzir a HbA1c, bem como a hipoglicemia, e melhorar os principais resultados relatados pelos pacientes, como qualidade de vida, angústia do diabetes e medo da hipoglicemia.

Um sistema de circuito fechado híbrido (HCL) (também conhecido como entrega automatizada de insulina ou pâncreas artificial) é o próximo passo e a terapia mais nova para o tratamento do diabetes tipo 1. Um sistema HCL combina monitoramento contínuo de glicose em tempo real (rtCGM) com uma bomba de insulina. Cada sistema HCL tem um algoritmo diferente que ajusta a quantidade de insulina fornecida pela bomba a cada poucos minutos usando dados de glicose no sangue em tempo real do rtCGM - para ajudar a manter os níveis de glicose no sangue em uma faixa normal [10]. Cada sistema requer diferentes quantidades de interação do usuário; todos os sistemas sugerem que para obter um melhor controle glicêmico o usuário insira a quantidade de carboidratos (em sua alimentação) - para que a pessoa possa dar um bolus de insulina para sua refeição. Os HCLs disponíveis comercialmente incluem Medtronic 780G, Tandem Control-IQ Hybrid Closed-Loop System e CamAPS FX. O iDCL Trial Research Group mostrou que o uso de sistemas híbridos de circuito fechado por seis meses em pessoas com diabetes tipo 1 está associado a uma maior porcentagem de tempo na faixa e melhora o controle glicêmico [11]. Existem três sistemas HCL atualmente disponíveis comercialmente no Reino Unido: o sistema Medtronic 780G, o sistema Tandem ControliQ e o sistema CAMAPS Fx. Todos foram testados em ensaios clínicos e são aprovados pela MHRA [12].

Embora estudos anteriores tenham avaliado os benefícios da HCL no controle da glicose, há dados limitados do uso no mundo real de seu impacto nos principais resultados relatados pelos pacientes. O estudo iDCL mostrou que em pessoas com diabetes tipo 1 nos EUA, o uso de HCL foi associado a alguns resultados relatados de pacientes melhorados [13], mas esses dados podem não refletir os benefícios observados em cenários do mundo real que incluem pessoas com níveis iniciais muito mais elevados HbA1c.

O NHS anunciou recentemente um lançamento piloto de sistemas híbridos de circuito fechado comercialmente disponíveis para até 1.000 pessoas vivendo com diabetes tipo 1 que atualmente têm controle de glicose subótimo HbA1c 8,5% (70mmol/mol) ou superior, apesar do tratamento atual com bombas de insulina como bem como monitoramento instantâneo de glicose (ou monitoramento contínuo de glicose)[14]. Este piloto incluirá 21 sites adultos listados na tabela 1. Até 50 pessoas com DM1 em cada local terão a oportunidade de usar um sistema HCL aprovado comercialmente por até um ano. Os dados de glicose (HbA1c, tempo em intervalos (tempo acima de 10 mmol/l, tempo entre 3,9-10mmol/l, tempo abaixo de 3,0 e 3,9 mmol/l), bem como resultados como internações devido a cetoacidose diabética (CAD) ou grave hipoglicemia (SH) estão sendo coletados como parte de uma auditoria nacional liderada pela Associação de Diabetologistas Clínicos Britânicos (ABCD), que também concluiu auditorias de implantação nacional de outras terapias.

No entanto, esta auditoria não coletará resultados relatados pelo paciente que não façam parte da coleta de dados clínicos de rotina.

Tabela 1: Lista de sites adultos participantes do piloto do NHS HCL.

Birmingham Hospital Trust County Durham e Darlington HT Derby e Burton University HT Guys e St Thomas Harrogate District Hospital Imperial College London Ipswich Hospital Trust Kings College Hospital Trust Leicester University Hospital Manchester Royal Newcastle Hospital North Bristol Hospital Trust Oxford University Hospital Portsmouth Hospital University Trust Royal Liverpool Royal Surrey Hospital Trust Sheffield Hospital Trust St Helens and Knowsley Sussex University Hospital University Hospital Dorset Warrington and Halton Hospital Trust West Hertfordshire Hospital Trust Whittington Hospital Yeovil District Foundation Trust

Este piloto nos oferece a oportunidade ideal para explorar o impacto da HCL nos resultados relatados pelos pacientes em um cenário do mundo real e revisar os resultados que são importantes para as pessoas com diabetes tipo 1 e suas famílias. Devido ao custo significativo e ao envolvimento do usuário necessário para excelentes resultados de glicose no sangue, é importante que exploremos a experiência do usuário (positiva ou negativa). Desfechos de interesse incluem angústia do diabetes, depressão, medo de hipoglicemia e usabilidade do sistema. Caso o HCL resulte em melhorias nesses marcadores, ele tem o potencial de influenciar o financiamento contínuo do HCL pelo NHS e outras organizações de saúde internacionalmente.

Este estudo será diferente de outros estudos publicados sobre HCL na literatura, pois os participantes já estarão usando bombas de insulina e monitoramento rápido de glicose, mas crucialmente terão níveis iniciais de glicose muito mais altos do que os relatados em outros estudos.

Internacionalmente, existem estudos do mundo real que analisam o impacto de diferentes sistemas de HCL nos índices glicêmicos. No entanto, há literatura limitada sobre o impacto da HCL nos resultados relatados pelos pacientes.

Propomos um estudo de métodos mistos que incluirá pessoas do piloto do NHS HCL e consistirá em duas partes. Inicialmente, planejamos recrutar 190 pessoas com diabetes em terapia com HCL como parte do piloto do NHS. Infelizmente, devido ao anúncio repentino do piloto do NHS e à curta janela para a integração de pessoas com diabetes, só foi possível recrutar 17 participantes para nosso desenho de estudo original (ou seja, o participante preencheu um questionário antes de iniciar a terapia com HCL). A maioria das pessoas já estava em terapia com HCL quando o recrutamento começou.

Assim, para capturar as mudanças nos resultados relatados pelo paciente, planejamos coletar dados apenas após a pessoa estar em terapia com HCL por > 3 meses - um estudo transversal de pessoas em terapia com HCL e seus parceiros. A primeira parte envolverá pedir às pessoas com diabetes tipo I e PP1D que preencham uma série de questionários validados e um questionário personalizado sobre uma variedade de resultados que se mostraram importantes para pessoas com diabetes tipo I e suas famílias. Solicitaremos aos participantes que preencham esses questionários > 3 meses após o início da terapia com HCL. Os participantes terão a oportunidade de manifestar interesse em participar de uma entrevista semi-estruturada única. Um subconjunto desses participantes (e PP1D associado) será convidado a participar de entrevistas qualitativas 3 meses após o início do HCL. As entrevistas explorarão uma série de perguntas sobre a experiência das pessoas e os resultados do HCL.

Justificativa:

HCL é uma tecnologia cara que requer entrada significativa do usuário para funcionar com sucesso. Embora saibamos que o HCL melhora o controle glicêmico em pessoas com diabetes tipo 1, há literatura limitada sobre o impacto do HCL no dia-a-dia das pessoas, particularmente no Reino Unido, por exemplo, sono, medo de hipoglicemia, diabetes. As informações obtidas ao responder à nossa importante questão de pesquisa fornecerão dados importantes para os formuladores de políticas sobre o impacto da HCL na vida das pessoas que vivem com diabetes e seus parceiros e a importância do financiamento contínuo da terapia com HCL.

A partir da revisão da literatura, identificamos lacunas de conhecimento significativas em termos de pesquisa qualitativa em HCL. Prevemos que as entrevistas realizadas como parte desta pesquisa com uma pessoa que vive com diabetes tipo I e PP1D pareada irão acrescentar significativamente à literatura existente e fornecer mais informações sobre o impacto psicossocial da HCL, bem como as atividades diárias individuais e relacionamento com o PP1D.

Questão de pesquisa:

A principal questão de pesquisa deste estudo é avaliar o impacto do uso de um sistema de administração de insulina de circuito fechado híbrido relatado pelo paciente em pessoas com diabetes tipo 1 e seus parceiros.

Objetivo:

Para realizar um estudo de métodos mistos que avaliará o impacto do uso de um sistema híbrido de administração de insulina de circuito fechado, o paciente relatou resultados em pessoas com diabetes tipo 1 e seus parceiros.

Metodologia:

Este é um estudo transversal de método misto.

Convidaremos as pessoas com DM1 que foram selecionadas por suas equipes clínicas para participar do piloto de tratamento HCL financiado pelo NHS England. Desenvolvemos um flyer que fornecerá um endereço de e-mail com link para o estudo PRO-HCL. Este flyer será partilhado pelas equipas clínicas e também através das redes sociais e.g. as páginas do Facebook e Twitter do Leicester Diabetes Centre, ABCD, DTN e Kings. Quando participantes em potencial enviarem um e-mail para este endereço, enviaremos a eles um link para um site seguro que contém a folha de informações do paciente e o formulário de consentimento on-line. Os participantes terão a opção de enviar um e-mail à equipe do estudo e fazer qualquer pergunta que possam ter sobre o estudo. Depois que os participantes preencherem o consentimento informado on-line, eles serão solicitados a preencher alguns dados pessoais no formulário, incluindo endereço de e-mail, idade, etnia, tipo de diabetes, estado civil, situação profissional, o local em que estão sendo tratados e qual sistema de circuito fechado eles estão usando. Também coletaremos dados auto-relatados sobre HBA1c estimado, tempo no intervalo e % de tempo em hipoglicemia, que os pacientes são capazes de ler em seu aplicativo de sensor livre/CGM. Os participantes serão solicitados a estimar sua faixa glicêmica típica antes de iniciar a terapia com HCL. Os participantes serão solicitados a estimar a duração do diabetes e o tempo desde o início da terapia com HCL. Os participantes serão questionados sobre seu conhecimento prévio da terapia HCL, onde ouviram falar sobre a terapia HCL, por que decidiram começar, quaisquer recomendações sobre o processo de início e quaisquer outros comentários adicionais sobre a terapia HCL. Os participantes que fornecerem detalhes opcionais para entrarmos em contato com seus parceiros poderão inserir os detalhes de contato de seus parceiros. Eles então responderão a questionários de linha de base

Parte 1:

Questionários: usaremos uma série de questionários validados e questionários personalizados para avaliar os principais aspectos dos resultados relatados pelo paciente que podem ser afetados pelo uso de sistemas híbridos de circuito fechado. Também forneceremos links para pessoas com DM1 para convidar seus parceiros a também preencher 3 três questionários validados desenvolvidos especificamente para parceiros de pessoas com DM1 e um questionário personalizado.

Parte 2:

Entrevistas qualitativas semiestruturadas: Usando amostragem intencional para garantir que recebamos participantes de vários centros e usando diferentes dispositivos, convidaremos 15 pessoas com DM1 e 15 parceiros para participar de entrevistas semiestruturadas.

Parte 3:

Os participantes serão convidados a compartilhar medidas auto-relatadas de seu controle do diabetes (tempo muito alto, tempo alto, tempo na faixa-alvo, tempo baixo e tempo muito baixo), glicose média, indicador de controle de glicose (GMI), variabilidade da glicose, % de tempo CGM está ativo). Os participantes serão solicitados a estimar sua faixa glicêmica típica antes de iniciar a terapia com HCL.

Questionários:

Os questionários serão hospedados em uma plataforma online segura (www.onlinesurveys.ac.uk administrada pela Jisc) que é amplamente utilizada para estudos de questionários.

Os questionários a serem administrados às pessoas com diabetes tipo 1 que participarão do piloto do NHS HCL são:

• pontuação de ouro
• Questionário de saúde do paciente-9 (PHQ-9)
• Pontuação de angústia do diabetes-T1
• Escala de confiança de hipoglicemia
• Pesquisa INSPIRE
• EQ5D5L
• DTSQc e DTSQs
• Questionário personalizado usando domínios que são importantes para pessoas com diabetes
• Escala de usabilidade do sistema

Gold Score: amplamente utilizado no ambiente clínico e é um instrumento bem validado para avaliar o risco de hipoglicemia grave [15].

PHQ-9: Esta é uma ferramenta validada e amplamente utilizada para triagem de depressão e é amplamente utilizada na literatura e no NHS [16].

DDS-T1: Este questionário de 28 itens é usado para medir o desconforto do diabetes em pessoas com DM1.

Escala de Confiança de Hipoglicemia: Esta escala foi desenvolvida para medir o medo de hipoglicemia e tem sido usada em outro grande ensaio de HCL - o iDCL [13].

Pesquisa Inspire: A pesquisa INSPIRE foi desenvolvida especificamente para uso em estudos que usam administração automática de insulina ou lábios fechados híbridos e é recomendado pelo FDA.

EQ5D-5L: Este é um questionário amplamente utilizado que mede o impacto de uma condição crônica de saúde no funcionamento diário. Essa ferramenta é amplamente utilizada pelas autoridades de reembolso ao considerar o impacto econômico de uma intervenção na saúde.

Questionário de Satisfação com o Tratamento do Diabetes (DTSQs) e Versão de Alteração do Questionário de Satisfação com o Tratamento do Diabetes (DTSQc): O questionário, que é amplamente utilizado em ensaios clínicos, é projetado para avaliar a mudança na satisfação com um novo tratamento para o diabetes.[17] Questionário sob medida: perguntas sob medida para avaliar como a terapia com HCL afetou os resultados relatados pelo paciente usando domínios que demonstraram ser importantes para pessoas com diabetes [18, 19] Escala de Usabilidade do Sistema: esta é uma ferramenta confiável para medir a usabilidade de novos dispositivos e consiste de um questionário para inquilinos com cinco opções de resposta possíveis. Ele nos permite avaliar uma variedade de produtos e seus componentes.

Esses questionários levarão de 25 a 45 minutos para serem concluídos.

Parceiros de pessoas com DM1 (PPT1D) serão convidados a preencher três questionários validados que foram desenvolvidos especificamente para parceiros e um questionário personalizado:

• DDS - parceiro
• HCS - parceiro
• INSPIRE - parceiro
• Questionário sob medida: perguntas sob medida para avaliar como a terapia com HCL afetou os resultados relatados pelo paciente usando domínios que demonstraram ser importantes para pessoas com diabetes [18, 19] 20 minutos para completar.

Os detalhes do participante serão inicialmente armazenados em www.onlinesurveys.ac.uk (gerido por Jisc) e depois transferidos para servidores seguros na Universidade de Leicester. Os dados de todos os questionários serão armazenados em um servidor seguro na Universidade de Leicester. Todos os dados pessoais em www.onlinesurveys.ac.uk (administrado por Jisc) serão excluídos após 15 meses. Cada participante com diabetes tipo 1 receberá um identificador anônimo exclusivo. O PP1D receberá um identificador exclusivo anônimo associado. O código para anonimização será armazenado separadamente em um arquivo Excel em um computador protegido por senha na Universidade de Leicester.

Entrevistas semi-estruturadas:

Aproximadamente 15 participantes com diabetes tipo 1 e 15 PP1D serão convidados a participar de entrevistas qualitativas semiestruturadas > 3 meses após a pessoa com diabetes tipo 1 iniciar o HCL. O consentimento informado será obtido antes do início das entrevistas. Todos os participantes terão a opção de desistir do estudo a qualquer momento sem que seus cuidados habituais sejam afetados. As entrevistas serão realizadas por telefone ou por videochamada (Equipes Microsoft). Isso dependerá das preferências dos participantes e dos regulamentos do COVID-19 no momento da entrevista. A entrevista será realizada em um escritório fechado para fins de confidencialidade e privacidade.

No início da entrevista, o entrevistador informará o número de identificação do participante para garantir que ele permaneça anônimo. As entrevistas serão gravadas em áudio em um gravador de voz digital criptografado e transcritas literalmente por um transcritor independente. As gravações de áudio serão excluídas depois de transcritas. As transcrições serão armazenadas com segurança em uma unidade protegida por senha da Universidade de Leicester. Os detalhes serão anonimizados.

Os tópicos que serão abordados na entrevista incluem, entre outros, o efeito do HCL no controle da glicose, tempo gasto no controle do diabetes, questões específicas do dispositivo, vida fora do diabetes (relacionamentos, trabalho e lazer), humor, bem-estar, sono, desvantagens e desafios dos sistemas. Estima-se que a entrevista demore entre 30 e 60 minutos. Cada entrevista será facilitada por um pesquisador qualitativo treinado. O entrevistador ficará baseado na Universidade de Leicester. O pesquisador será supervisionado por um líder qualitativo, ambos baseados no Leicester diabetes research Centre.

As entrevistas não incluirão tópicos delicados ou embaraçosos para o indivíduo e não prevemos que os participantes ficarão chateados com as perguntas. Se um participante ficar chateado, o pesquisador interromperá a entrevista e um dos membros da equipe de pesquisa oferecerá suporte imediato para avaliar se ele está se sentindo bem e seguro. Se o participante puder continuar, a entrevista será retomada. Se eles não puderem continuar, a entrevista será interrompida (ou o participante será removido da discussão). Eles serão encorajados a entrar em contato com seu médico de família, se necessário, ou entrar em contato com um membro da equipe de saúde para obter mais conselhos/apoio.

Análise de dados para questionários:

O Dr. Tomás Griffin conduzirá as análises de dados. Em resumo, todas as análises serão realizadas usando R V3.2.0/SPSS/Minitab/GraphPad. Estatísticas resumidas de variáveis ​​contínuas serão dadas por média (desvio padrão) e frequências (porcentagens) para variáveis ​​categóricas. Estatísticas resumidas de dados que não são normalmente distribuídos serão fornecidas por medianas (intervalo interquartílico e mínimo/máximo).

Análise de entrevistas semiestruturadas

Os dados das entrevistas qualitativas serão analisados ​​por meio de análises temáticas, informadas pelo método de comparação constante. Usando um software de indexação de dados qualitativos (NVivo12), os dados serão analisados ​​e os principais temas serão gerados.

Ambiente de estudo:

Trata-se de um estudo fenomenológico com coleta remota de dados. As pessoas com diabetes tipo 1 que estão participando do projeto piloto apoiado pelo NHS England da terapia híbrida com bomba de insulina de circuito fechado em 21 locais para adultos serão convidadas a participar. Os médicos nos locais clínicos fornecerão às pessoas que estão participando do piloto HCL ou que estão em terapia com HCL um folheto de papel para o estudo na clínica ou enviarão o folheto por e-mail ao participante. O folheto incluirá um endereço de e-mail para o qual os participantes do piloto da HCL serão convidados a enviar um e-mail para receber mais detalhes sobre o estudo. Este panfleto também será compartilhado via mídia social, por exemplo. as páginas do Facebook e Twitter do Leicester Diabetes Centre, ABCD, DTN e Kings, grupos de defesa de pacientes e organizações nacionais/internacionais como a DTN. Assim que a pessoa em terapia HCL entrar em contato com o endereço de e-mail, ela receberá um link para o folheto de informações do paciente e o formulário de consentimento. A equipe de pesquisa será baseada no Diabetes Research Center da Universidade de Leicester. Todos os dados serão coletados e armazenados no site do Leicester.