Impacto de los sistemas híbridos de circuito cerrado en personas con diabetes tipo I (ProHCL)

Fondo:

La diabetes tipo 1 (T1D) es una condición autoinmune compleja de por vida, caracterizada por la destrucción de las células β del páncreas. No existe cura. El manejo de la diabetes tipo I exige el uso de insulina exógena y el control frecuente (>8 veces al día) de los niveles de glucosa en sangre para lograr un buen control glucémico. Más de 42 factores afectan los niveles de glucosa en sangre (www.diatribe.org). Los factores que afectan los niveles de glucosa en sangre incluyen, pero no se limitan a: ejercicio/actividad, ingesta dietética, otros medicamentos, otras enfermedades, medio ambiente, comportamiento y decisiones. La dosificación correcta de insulina para lograr un control óptimo de la glucosa en sangre es compleja y requiere que la persona tenga en cuenta múltiples factores predecibles y, a menudo, impredecibles.

La autogestión continua de por vida es una carga implacable, y a las personas a menudo les resulta difícil sobrellevarla [1]: "no hay vacaciones". La diabetes Tipo 1 se asocia con una calidad de vida y un funcionamiento diario significativamente más bajos y se ha asociado con mayores tasas de depresión [2, 3], no solo en personas con diabetes sino también en sus parejas [4]. Se informa que estas asociaciones con el malestar, la depresión, la ansiedad y el bienestar general específicos de la diabetes son peores con niveles más altos de HbA1c [5] (una medida del control de la glucosa a largo plazo que se asocia con el riesgo de complicaciones). La angustia de la diabetes como las "reacciones psicológicas negativas significativas relacionadas con las cargas emocionales y las preocupaciones específicas de la experiencia de un individuo al tener que manejar una enfermedad crónica grave, complicada y exigente, como la diabetes". (ADA) [6] Múltiples factores, incluida la necesidad constante de tomar decisiones importantes y oportunas sobre las dosis de insulina, los niveles de glucosa en sangre, la ingesta de alimentos, la actividad prevista/imprevista y el temor continuo de desarrollar complicaciones a largo plazo de la diabetes [7]. La angustia por diabetes es frecuente (incidencia de 9 meses 54,4% entre adultos con diabetes tipo I) [8]. Las puntuaciones altas de angustia por la diabetes, junto con la naturaleza implacable de la diabetes, se asocian con una mayor HbA1c, autocontrol y opciones dietéticas/de estilo de vida [9].

La hipoglucemia es la complicación aguda más común de la terapia con insulina para la diabetes tipo 1 y es ampliamente reconocida como una barrera importante para lograr un control óptimo de la glucosa. El miedo a la hipoglucemia también es un factor importante que contribuye a la ansiedad y la angustia por la diabetes, y eso a menudo es una barrera para que las personas alcancen los niveles de glucosa deseados.

NICE actualmente recomienda múltiples inyecciones diarias como la terapia de elección inicialmente para todos los adultos con DT1. Esto requiere que midan su glucosa de 4 a 10 veces al día y usen habilidades de autocontrol, como el conteo de carbohidratos y los ajustes apropiados para el ejercicio, la enfermedad y el estrés, etc. para ajustar las cantidades de insulina administradas mediante múltiples inyecciones durante el día. La insulina generalmente consiste en insulina de acción prolongada administrada una o dos veces al día (basal) e insulina de acción rápida administrada con cada comida o para corregir lecturas altas de glucosa entre comidas (bolos). En los últimos años, han surgido una serie de nuevas tecnologías para ayudar a las personas con DT1 a lograr un mejor control de la glucosa y también mejorar la calidad de vida y reducir la carga de vivir con diabetes. Las bombas de insulina, también llamadas infusión subcutánea continua de insulina (CSII, por sus siglas en inglés), son dispositivos pequeños del tamaño de un buscapersonas que infunden continuamente insulina de acción rápida para proporcionar la insulina basal, y el usuario puede usar los botones de la máquina para administrar bolos pequeños y precisos para cubrir comidas o correcciones.

En cuanto a la monitorización de la glucosa, en los últimos 2 años se ha generalizado el uso de la monitorización Flash de la glucosa. Consiste en un pequeño dispositivo en forma de disco, del tamaño de una moneda de 2 libras esterlinas, que puede medir la glucosa en el tejido subcutáneo de forma continua. El usuario tiene que "pasar" un lector o su teléfono sobre el dispositivo para obtener un valor de glucosa, y también obtener información sobre las últimas 8 horas de glucosa y en qué dirección va (hacia arriba o hacia abajo). Algunas personas también tienen acceso a monitores continuos de glucosa en tiempo real que brindan una lectura continua en un lector o reloj inteligente y también pueden tener alarmas o alertas que advierten al individuo cuando los niveles de glucosa alcanzan niveles predeterminados. Se ha demostrado que todas estas tecnologías reducen la HbA1c, así como la hipoglucemia, y mejoran los resultados clave informados por los pacientes, como la calidad de vida, la angustia por la diabetes y el miedo a la hipoglucemia.

Un sistema híbrido de circuito cerrado (HCL) (también conocido como administración automatizada de insulina o páncreas artificial) es el siguiente paso y la terapia más novedosa para el control de la diabetes tipo 1. Un sistema HCL combina el monitoreo continuo de glucosa en tiempo real (rtCGM) con una bomba de insulina. Cada sistema HCL tiene un algoritmo diferente que ajusta la cantidad de insulina administrada por la bomba cada pocos minutos utilizando datos de glucosa en sangre en tiempo real del rtCGM, para ayudar a mantener los niveles de glucosa en sangre en un rango normal [10]. Cada sistema requiere diferentes cantidades de interacción del usuario; todos los sistemas sugieren que para lograr un mejor control glucémico, el usuario ingresa la cantidad de carbohidratos (en su comida), de modo que la persona pueda administrar un bolo de insulina para su comida. Los HCL disponibles comercialmente incluyen Medtronic 780G, Tandem Control-IQ Hybrid Closed-Loop System y CamAPS FX. El grupo de investigación de ensayos iDCL ha demostrado que el uso de sistemas híbridos de circuito cerrado durante seis meses en personas con diabetes tipo 1 se asocia con un mayor porcentaje de tiempo en rango y mejora el control glucémico [11]. Hay tres sistemas HCL que actualmente están disponibles comercialmente en el Reino Unido: el sistema Medtronic 780G, el sistema Tandem ControliQ y el sistema CAMAPS Fx. Todos han sido probados en ensayos clínicos y están aprobados por la MHRA [12].

Aunque estudios previos han evaluado los beneficios de la HCL en el control de la glucosa, hay datos limitados del uso en el mundo real de su impacto en los resultados clave informados por los pacientes. El estudio iDCL mostró que en personas con diabetes tipo 1 en los EE. UU., el uso de HCL se asoció con algunos resultados mejorados informados por los pacientes [13], pero es posible que estos datos no reflejen los beneficios observados en escenarios del mundo real que incluyen personas con mucho más alto nivel inicial. HbA1c.

El NHS ha anunciado recientemente un lanzamiento piloto de sistemas híbridos de circuito cerrado disponibles comercialmente para hasta 1000 personas que viven con diabetes tipo 1 que actualmente tienen un control de glucosa subóptimo HbA1c 8.5% (70mmol/mol) o más a pesar del tratamiento actual con bombas de insulina como así como la monitorización instantánea de la glucosa (o monitorización continua de la glucosa)[14]. Este piloto incluirá 21 sitios para adultos enumerados en la tabla 1. Hasta 50 personas con DT1 en cada sitio tendrán la oportunidad de usar un sistema HCL comercialmente aprobado por hasta un año. Los datos de glucosa (HbA1c, tiempo en rangos (tiempo por encima de 10 mmol/l, tiempo entre 3,9-10 mmol/l, tiempo por debajo de 3,0 y 3,9 mmol/l) así como desenlaces como ingresos por cetoacidosis diabética (CAD) o grave hipoglucemia (SH) se recopilan como parte de una auditoría nacional dirigida por la Asociación de Diabetólogos Clínicos Británicos (ABCD), que también completó auditorías de implementación nacional de otras terapias.

Sin embargo, esta auditoría no recopilará resultados informados por los pacientes que no formen parte de la recopilación de datos clínicos de rutina.

Tabla 1: Lista de sitios para adultos que participan en el programa piloto NHS HCL.

Birmingham Hospital Trust Condado de Durham y Darlington HT Derby y Burton University HT Guys y St Thomas Harrogate District Hospital Imperial College London Ipswich Hospital Trust Kings College Hospital Trust Leicester University Hospital Manchester Royal Newcastle Hospital North Bristol Hospital Trust Oxford University Hospital Portsmouth Hospital University Trust Royal Liverpool Royal Surrey Hospital Trust Sheffield Hospital Trust St Helens and Knowsley Sussex University Hospital University Hospital Dorset Warrington and Halton Hospital Trust West Hertfordshire Hospital Trust Whittington Hospital Yeovil District Foundation Trust

Este piloto nos brinda la oportunidad ideal para explorar el impacto de HCL en los resultados informados por los pacientes en un entorno del mundo real y revisar los resultados que son importantes para las personas con diabetes tipo 1 y sus familias. Debido al costo significativo y al compromiso del usuario requerido para obtener excelentes resultados de glucosa en sangre, es importante que exploremos la experiencia del usuario (ya sea positiva o negativa). Los resultados de interés incluyen la angustia por la diabetes, la depresión, el miedo a la hipoglucemia y la capacidad de uso del sistema. Si HCL da como resultado mejoras en estos marcadores, tiene el potencial de influir en la financiación continua de HCL por parte del NHS y otras organizaciones de salud a nivel internacional.

Este estudio diferirá de otros estudios publicados de HCL en la literatura, ya que los participantes ya usarán bombas de insulina y monitoreo instantáneo de glucosa, pero de manera crucial tendrán niveles iniciales de glucosa mucho más altos que los informados en otros estudios.

A nivel internacional, existen estudios del mundo real que analizan el impacto de diferentes sistemas HCL en los índices glucémicos. Sin embargo, existe literatura limitada sobre el impacto de la HCL en los resultados informados por los pacientes.

Proponemos un estudio de métodos mixtos que inscribirá a personas del programa piloto NHS HCL y constará de dos partes. Inicialmente, habíamos planeado reclutar a 190 personas con diabetes en tratamiento con HCL como parte del programa piloto del NHS. Desafortunadamente, debido al anuncio repentino del programa piloto del NHS y la breve ventana para incorporar a las personas con diabetes, solo fue posible reclutar a 17 participantes para nuestro diseño de estudio original (es decir, el participante completó un cuestionario antes de comenzar la terapia con HCL) . La mayoría de las personas ya estaban en tratamiento con HCL cuando comenzó el reclutamiento.

Por lo tanto, para capturar los cambios en los resultados informados por los pacientes, planeamos recopilar datos únicamente después de que la persona haya estado en tratamiento con HCL durante más de 3 meses: un estudio transversal de personas en tratamiento con HCL y sus parejas. La primera parte consistirá en pedir a las personas con diabetes tipo I y PP1D que completen una serie de cuestionarios validados y un cuestionario personalizado sobre una variedad de resultados que han demostrado ser importantes para las personas con diabetes tipo I y sus familias. Les pediremos a los participantes que completen estos cuestionarios > 3 meses después de comenzar la terapia con HCL. Los participantes tendrán la oportunidad de expresar su interés en participar en una entrevista semiestructurada única. Se invitará a un subconjunto de estos participantes (y PP1D asociados) a participar en entrevistas cualitativas 3 meses después del inicio de la HCL. Las entrevistas explorarán una serie de preguntas sobre la experiencia de las personas y los resultados de la HCL.

Razón fundamental:

HCL es una tecnología costosa que requiere una gran cantidad de información del usuario para funcionar correctamente. Si bien sabemos que HCL mejora el control glucémico en personas con diabetes tipo 1, existe literatura limitada sobre el impacto de HCL en la vida cotidiana de las personas, particularmente en el Reino Unido, por ejemplo, sueño, miedo a la hipoglucemia, angustia por diabetes. La información obtenida al responder a nuestra importante pregunta de investigación proporcionará datos clave para los responsables de formular políticas sobre el impacto de la HCL en la vida de las personas que viven con diabetes y sus parejas y la importancia de continuar financiando la terapia con HCL.

A partir de la revisión de la literatura, hemos identificado brechas de conocimiento significativas en términos de investigación cualitativa en HCL. Prevemos que las entrevistas realizadas como parte de esta investigación tanto con una persona que vive con diabetes tipo I como con PP1D emparejada agregarán significativamente a la literatura existente y proporcionarán una mayor comprensión del impacto psicosocial de la HCL, así como las actividades diarias de los individuos y la relación con el PP1D.

Pregunta de investigación:

La principal pregunta de investigación de este estudio es evaluar el impacto del uso de un sistema híbrido de administración de insulina de circuito cerrado en los resultados informados por los pacientes en personas con diabetes tipo 1 y sus parejas.

Objetivo:

Realizar un estudio de métodos mixtos que evaluará el impacto del uso de un sistema híbrido de administración de insulina de circuito cerrado en los resultados informados por los pacientes en personas con diabetes tipo 1 y sus parejas.

Metodología:

Se trata de un estudio transversal de método mixto.

Invitaremos a las personas con DT1 que hayan sido seleccionadas por sus equipos clínicos a participar en el programa piloto de tratamiento de HCL financiado por el NHS de Inglaterra. Hemos desarrollado un folleto que proporcionará una dirección de correo electrónico de enlace para el estudio PRO-HCL. Este folleto será compartido por los equipos clínicos y también a través de las redes sociales, p. las páginas de Facebook y Twitter del Leicester Diabetes Centre, ABCD, DTN y Kings. Cuando los participantes potenciales envíen un correo electrónico a esta dirección, les enviaremos un enlace a un sitio web seguro que tiene la hoja de información del paciente y el formulario de consentimiento en línea. Los participantes tendrán la opción de enviar un correo electrónico al equipo del estudio y hacer cualquier pregunta que puedan tener sobre el estudio. Una vez que los participantes hayan completado el consentimiento informado en línea, se les pedirá que completen algunos datos personales en el formulario que incluye su dirección de correo electrónico, edad, etnia, tipo de diabetes, estado civil, situación laboral, el sitio en el que están siendo tratados. y qué sistema de circuito cerrado están utilizando. También recopilaremos datos autoinformados sobre HBA1c estimado, tiempo en rango y % de tiempo en hipoglucemia que los pacientes pueden leer en su aplicación de sensor libre/CGM. Se les pedirá a los participantes que calculen su rango glucémico típico antes de comenzar la terapia con HCL. Se les pedirá a los participantes que calculen la duración de la diabetes y el tiempo transcurrido desde que comenzaron la terapia con HCL. Se preguntará a los participantes sobre su conocimiento previo de la terapia HCL, dónde escucharon sobre la terapia HCL, por qué decidieron comenzar, cualquier recomendación sobre el proceso de inicio y cualquier otro comentario adicional sobre la terapia HCL. Los participantes que proporcionen detalles opcionales para que nos comuniquemos con sus socios podrán ingresar los detalles de contacto de sus socios. Luego pasarán a responder cuestionarios de referencia.

Parte 1:

Cuestionarios: utilizaremos una serie de cuestionarios validados y cuestionarios personalizados para evaluar aspectos clave de los resultados informados por los pacientes que pueden verse afectados por el uso de sistemas híbridos de circuito cerrado. También proporcionaremos enlaces a personas con DT1 para invitar a sus parejas a completar 3 cuestionarios validados que se desarrollaron específicamente para parejas de personas con DT1 y un cuestionario personalizado.

Parte 2:

Entrevistas cualitativas semiestructuradas: mediante un muestreo intencional para garantizar que obtengamos participantes de una variedad de centros y utilizando diferentes dispositivos, invitaremos a 15 personas con DT1 y 15 parejas a participar en entrevistas semiestructuradas.

Parte 3:

Se invitará a los participantes a compartir medidas autoinformadas de su control de la diabetes (tiempo muy alto, tiempo alto, tiempo en el rango objetivo, tiempo bajo y tiempo muy bajo), glucosa promedio, indicador de control de glucosa (GMI), variabilidad de la glucosa, % de tiempo MCG está activo). Se les pedirá a los participantes que calculen su rango glucémico típico antes de comenzar la terapia con HCL.

Cuestionarios:

Los cuestionarios se alojarán en una plataforma en línea segura (www.onlinesurveys.ac.uk administrada por Jisc) que se usa ampliamente para estudios de cuestionarios.

Los cuestionarios que se administrarán a las personas con diabetes tipo 1 que participarán en el programa piloto NHS HCL son:

• Puntuación de oro
• Cuestionario de salud del paciente-9 (PHQ-9)
• Puntuación de angustia por diabetes-T1
• Escala de confianza de hipoglucemia
• encuesta INSPIRA
• EQ5D5L
• DTSQc y DTSQ
• Cuestionario personalizado utilizando dominios que son importantes para las personas con diabetes
• Escala de usabilidad del sistema

Gold Score: Se utiliza ampliamente en el entorno clínico y es un instrumento bien validado para evaluar el riesgo de hipoglucemia grave [15].

PHQ-9: esta es una herramienta validada y ampliamente utilizada para la detección de la depresión y se usa ampliamente en la literatura y en el NHS [16].

DDS-T1: este cuestionario de 28 ítems se utiliza para medir la angustia por la diabetes en personas con diabetes tipo 1.

Escala de confianza en la hipoglucemia: esta escala se desarrolló para medir el miedo a la hipoglucemia y se ha utilizado en otro gran ensayo de HCL: el iDCL [13].

Encuesta Inspire: La encuesta INSPIRE se desarrolló específicamente para su uso en estudios que utilizan la administración automatizada de insulina o los labios cerrados híbridos y está recomendada por la FDA.

EQ5D-5L: Este es un cuestionario ampliamente utilizado que mide el impacto de una condición de salud crónica en el funcionamiento diario. Esta herramienta es ampliamente utilizada por las autoridades de reembolso al considerar el impacto económico en salud de una intervención.

Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQs) y Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire change version (DTSQc): el cuestionario, que se usa ampliamente en ensayos clínicos, está diseñado para evaluar el cambio en la satisfacción con un nuevo tratamiento para la diabetes.[17] Cuestionario personalizado: preguntas personalizadas para evaluar cómo la terapia HCL ha impactado en los resultados informados por los pacientes utilizando dominios que han demostrado ser importantes para las personas con diabetes [18, 19] Escala de usabilidad del sistema: esta es una herramienta confiable para medir la usabilidad de nuevos dispositivos y consiste de un cuestionario para inquilinos con cinco posibles opciones de respuesta. Nos permite evaluar una variedad de productos y sus componentes.

Estos cuestionarios les llevará a los participantes de 25 a 45 minutos completarlos.

Se invitará a las parejas de personas con DT1 (PPT1D) a completar tres cuestionarios validados que se han desarrollado específicamente para parejas y un cuestionario personalizado:

• DDS-socio
• HCS - socio
• INSPIRAR - socio
• Cuestionario personalizado: preguntas personalizadas para evaluar cómo la terapia HCL ha impactado los resultados informados por los pacientes utilizando dominios que han demostrado ser importantes para las personas con diabetes [18, 19] 20 minutos para completar.

Los detalles de los participantes se almacenarán inicialmente en www.onlinesurveys.ac.uk (administrado por Jisc) y luego se transferirán a servidores seguros en la Universidad de Leicester. Los datos de todos los cuestionarios se almacenarán en un servidor seguro en la Universidad de Leicester. Todos los datos personales en www.onlinesurveys.ac.uk (administrado por Jisc) se eliminarán después de 15 meses. A cada participante con diabetes tipo 1 se le asignará un identificador anónimo único. Al PP1D se le asignará un identificador único anónimo asociado. El código de anonimización se almacenará por separado en un archivo de Excel en una computadora protegida con contraseña en la Universidad de Leicester.

Entrevistas semi-estructuradas:

Se pedirá a aproximadamente 15 participantes con diabetes tipo 1 y 15 PP1D que participen en entrevistas cualitativas semiestructuradas >3 meses después de que la persona con diabetes tipo 1 comience la HCL. Se tomará el consentimiento informado antes del comienzo de las entrevistas. Todos los participantes tendrán la opción de retirarse del estudio en cualquier momento sin que su atención habitual se vea afectada. Las entrevistas se realizarán por teléfono o por videollamada (equipos de Microsoft). Esto dependerá de las preferencias de los participantes y de la normativa COVID-19 al momento de la entrevista. La entrevista se llevará a cabo en una oficina a puerta cerrada por motivos de confidencialidad y privacidad.

Al comienzo de la entrevista, el entrevistador indicará el número de identificación de los participantes para garantizar que el participante permanezca en el anonimato. Las entrevistas serán grabadas en audio en una grabadora de voz digital encriptada y transcritas palabra por palabra por un transcriptor independiente. Las grabaciones de audio se eliminarán una vez transcritas. Las transcripciones se almacenarán de forma segura en un disco de la Universidad de Leicester protegido con contraseña. Los detalles serán anónimos.

Los temas que se cubrirán en la entrevista incluyen, entre otros, el efecto de la HCL en el control de la glucosa, el tiempo dedicado al control de la diabetes, problemas específicos del dispositivo, la vida fuera de la diabetes (relaciones, trabajo y ocio), estado de ánimo, bienestar, sueño, inconvenientes y desafíos de los sistemas. Se estima que la entrevista tomará entre 30 y 60 minutos. Cada entrevista será facilitada por un investigador cualitativo capacitado. El entrevistador tendrá su sede en la Universidad de Leicester. El investigador será supervisado por un líder cualitativo, ambos con base en el Centro de investigación de diabetes de Leicester.

Las entrevistas no incluirán temas que sean sensibles o vergonzosos para la persona y no anticipamos que las preguntas molesten a los participantes. Si un participante se molesta, el investigador detendrá la entrevista y uno de los miembros del equipo de investigación ofrecerá apoyo inmediato para evaluar si se siente bien y seguro. Si el participante puede continuar, la entrevista se reanudará. Si no pueden continuar, se suspenderá la entrevista (o se eliminará al participante de la discusión). Se les recomendará que se comuniquen con su médico de cabecera si es necesario, o que se comuniquen con un miembro del equipo de atención médica para obtener más asesoramiento/apoyo.

Análisis de datos para cuestionarios:

El Dr. Tomás Griffin liderará el análisis de datos. En resumen, todos los análisis se realizarán con R V3.2.0/SPSS/Minitab/GraphPad. Las estadísticas de resumen de las variables continuas se darán por media (desviación estándar) y frecuencias (porcentajes) para las variables categóricas. Las medianas (rango intercuartílico y mínimo/máximo) proporcionarán estadísticas resumidas de datos que no se distribuyen normalmente.

Análisis de entrevistas semiestructuradas

Los datos de las entrevistas cualitativas se analizarán mediante análisis temáticos, informados por el método de comparación constante. Utilizando un software de indexación de datos cualitativos (NVivo12), se analizarán los datos y se generarán temas clave.

Ambiente de estudio:

Se trata de un estudio fenomenológico con recogida de datos a distancia. Se invitará a participar a las personas con diabetes tipo 1 que participen en el lanzamiento piloto de la terapia con bomba de insulina de circuito cerrado híbrido en 21 centros para adultos, respaldado por el NHS de Inglaterra. Los médicos en los sitios clínicos proporcionarán a las personas que participan en el piloto de HCL o que están en terapia de HCL un folleto en papel para el estudio en la clínica o envían el folleto por correo electrónico al participante. El folleto incluirá una dirección de correo electrónico a la que se invitará a los participantes en el piloto de HCL a enviar un correo electrónico para recibir más detalles sobre el estudio. Este folleto también se compartirá a través de las redes sociales, p. las páginas de Facebook y Twitter del Leicester Diabetes Centre, ABCD, DTN y Kings, grupos de defensa de pacientes y organizaciones nacionales/internacionales como DTN. Una vez que la persona en tratamiento con HCL se comunique con la dirección de correo electrónico, se le enviará un enlace al folleto de información del paciente y al formulario de consentimiento. El equipo de investigación tendrá su sede en el Centro de Investigación de Diabetes de la Universidad de Leicester. Todos los datos se recopilarán y almacenarán en el sitio de Leicester.