Virkningen av hybride lukkede sløyfer hos personer med type I-diabetes (ProHCL)

Bakgrunn:

Type 1 diabetes (T1D) er en kompleks livslang autoimmun tilstand, preget av ødeleggelse av β-cellene i bukspyttkjertelen. Det finnes ingen kur. Behandling av type I diabetes krever bruk av eksogent insulin og hyppig (>8 ganger per dag) overvåking av blodsukkernivået for å få god glykemisk kontroll. Over 42 faktorer påvirker blodsukkernivået (www.diatribe.org). Faktorer som påvirker blodsukkernivået inkluderer, men er ikke begrenset til: trening/aktivitet, diettinntak, andre medisiner, andre sykdommer, miljø, atferd og beslutninger. Riktig dosering av insulin for å oppnå optimal blodsukkerkontroll er kompleks, og krever at personen tar flere forutsigbare og ofte uforutsigbare faktorer i betraktning.

Pågående livslang selvledelse er en nådeløs belastning, med folk som ofte synes det er vanskelig å takle det [1] – det er «ingen ferie». T1D er assosiert med betydelig lavere livskvalitet og daglig funksjon og har vært assosiert med økte forekomster av depresjon[2, 3], ikke bare hos personer med diabetes, men også hos deres partnere [4]. Disse assosiasjonene med diabetesspesifikke plager, depresjon, angst og generelt velvære er rapportert å være verre med høyere HbA1c [5] (et mål på langsiktig glukosekontroll som er assosiert med risiko for komplikasjoner). Diabetesnød som de "betydelige negative psykologiske reaksjonene knyttet til emosjonelle byrder og bekymringer som er spesifikke for en persons opplevelse av å måtte håndtere en alvorlig komplisert og krevende kronisk sykdom som diabetes." (ADA) [6] Flere faktorer inkludert konstant behov for å ta viktige rettidige beslutninger om insulindoser, blodsukkernivåer, matinntak, forutsagt/uforutsett aktivitet og den pågående frykten for å utvikle langsiktige komplikasjoner av diabetes [7]. Diabetes plager er utbredt (9 måneders forekomst 54,4 % blant voksne med type I diabetes) [8]. Høye diabetesscore kombinert med diabetesens vedholdende natur er assosiert med høyere HbA1c, selvbehandling og kosthold/livsstilsvalg [9].

Hypoglykemi er den vanligste akutte komplikasjonen ved insulinbehandling for type 1 diabetes og er allment anerkjent som en viktig barriere for å oppnå optimal glukosekontroll. Frykt for hypoglykemi er også en viktig faktor som bidrar til angst og diabeteslidelser, og det er ofte en barriere for folk å oppnå målglukosenivåer.

NICE anbefaler for tiden flere daglige injeksjoner som den foretrukne terapien til å begynne med for alle voksne med T1D. Dette krever at de måler glukose 4-10 ganger om dagen og bruker ferdigheter i egenkontroll som karbohydrattelling og passende justeringer for trening, sykdom og stress osv. for å justere mengden insulin gitt ved flere injeksjoner gjennom dagen. Insulinet består vanligvis av langtidsvirkende insulin tatt en eller to ganger daglig (basal), og hurtigvirkende insulin tatt med hvert måltid eller for å korrigere høye glukosemålinger mellom måltidene (bolus). De siste årene har en rekke nye teknologier dukket opp for å støtte personer med T1D for å oppnå bedre glukosekontroll og også forbedre livskvaliteten og redusere belastningen ved å leve med diabetes. Insulinpumper, også kalt kontinuerlig subkutan insulininfusjon (CSII) er små personsøkerstørrelser som kontinuerlig infunderer hurtigvirkende insulin for å gi basalinsulinet, og brukeren kan bruke knappene på maskinen til å ta små og presise boluser for å dekke måltider eller korrigeringer.

Når det gjelder glukoseovervåking, har bruken av Flash-glukosemåling i løpet av de siste 2 årene blitt utbredt. Denne består av en liten skiveformet enhet, på størrelse med en £2-mynt som kan måle glukose i det subkutane vevet kontinuerlig. Brukeren må "sveipe" en leser eller telefonen sin over enheten for å få en glukoseverdi, og også få informasjon om de siste 8 timene med glukose og hvilken retning den går i (opp eller ned). Noen mennesker har også tilgang til kontinuerlige glukosemonitorer i sanntid som gir en kontinuerlig avlesning på en leser eller en smartklokke og kan også ha alarmer eller varsler som advarer den enkelte når glukosenivåene når forhåndsbestemte nivåer. Disse teknologiene har alle vist seg å redusere HbA1c så vel som hypoglykemi, og forbedre sentrale pasientrapporterte resultater som livskvalitet, diabetes plager og frykt for hypoglykemi.

Et hybrid closed loop (HCL) system (også kjent som Automated Insulin Delivery eller kunstig bukspyttkjertel) er neste trinn og den mest nye behandlingen for behandling av type 1 diabetes. Et HCL-system kombinerer kontinuerlig glukoseovervåking i sanntid (rtCGM) med en insulinpumpe. Hvert HCL-system har en forskjellig algoritme som justerer mengden insulin som leveres av pumpen med noen få minutters mellomrom ved hjelp av sanntids blodsukkerdata fra rtCGM – for å hjelpe til med å holde blodsukkernivået innenfor et normalt område [10]. Hvert system krever forskjellige mengder brukerinteraksjon; alle systemer antyder at for å oppnå bedre glykemisk kontroll legger brukeren inn mengden karbohydrater (i maten) - slik at personen kan gi en insulinbolus til måltidet. Kommersielt tilgjengelige HCL-er inkluderer Medtronic 780G, Tandem Control-IQ Hybrid Closed-Loop System og CamAPS FX. iDCL Trial Research Group har vist at bruk av hybride lukkede sløyfesystemer i seks måneder hos personer med type 1-diabetes er assosiert med en større prosentvis tid innenfor rekkevidde og forbedrer glykemisk kontroll [11]. Det er tre HCL-systemer som for tiden er kommersielt tilgjengelige i Storbritannia: Medtronic 780G-systemet, Tandem ControliQ-systemet og CAMAPS Fx-systemet. Alle har blitt testet i kliniske studier og er godkjent av MHRA [12].

Selv om tidligere studier har vurdert fordelene med HCL på glukosekontroll, er det begrensede data fra bruk i den virkelige verden av deres innvirkning på sentrale pasientrapporterte utfall. iDCL-studien viste at hos personer med type 1-diabetes i USA var bruk av HCL assosiert med noen forbedrede pasientrapporterte resultater [13], men disse dataene gjenspeiler kanskje ikke fordelene sett i virkelige scenarier som inkluderer personer med mye høyere startnivå. HbA1c.

NHS har nylig annonsert en pilotutrulling av kommersielt tilgjengelige hybride lukkede sløyfesystemer til opptil 1000 personer som lever med type 1-diabetes som for tiden har suboptimal glukosekontroll HbA1c 8,5 % (70 mmol/mol) eller mer til tross for dagens behandling med insulinpumper som samt flash-glukoseovervåking (eller kontinuerlig glukoseovervåking)[14]. Denne piloten vil inkludere 21 voksne nettsteder oppført i tabell 1. Opptil 50 personer med T1D på hvert sted vil bli tilbudt muligheten til å bruke et kommersielt godkjent HCL-system i opptil ett år. Glukosedataene (HbA1c, tid i områder (tid over 10 mmol/l, tid mellom 3,9-10 mmol/l, tid under 3,0 og 3,9 mmol/l) samt utfall som innleggelser på grunn av diabetisk ketoacidose (DKA) eller alvorlig hypoglykemi (SH) samles inn som en del av en nasjonal revisjon ledet av Association of British Clinical Diabetologists (ABCD) som også fullførte revisjoner av nasjonal utrulling av andre terapier.

Denne revisjonen vil imidlertid ikke samle pasientrapporterte utfall som ikke er en del av rutinemessig klinisk datainnsamling.

Tabell 1: Liste over voksne nettsteder som deltar i NHS HCL-piloten.

Birmingham Hospital Trust County Durham og Darlington HT Derby og Burton University HT Guys and St Thomas Harrogate District Hospital Imperial College London Ipswich Hospital Trust Kings College Hospital Trust Leicester University Hospital Manchester Royal Newcastle Hospital North Bristol Hospital Trust Oxford University Hospital Portsmouth Hospital University Trust Royal Liverpool Royal Surrey Hospital Trust Sheffield Hospital Trust St Helens og Knowsley Sussex University Hospital University Hospital Dorset Warrington og Halton Hospital Trust West Hertfordshire Hospital Trust Whittington Hospital Yeovil District Foundation Trust

Denne piloten gir oss den ideelle muligheten til å utforske virkningen av HCL på pasientrapporterte utfall i en virkelig verden og vurdere utfall som er viktige for personer med type 1 diabetes og deres familier. På grunn av de betydelige kostnadene og brukerengasjementet som kreves for utmerkede blodsukkerresultater, er det viktig at vi utforsker brukeropplevelsen (enten positiv eller negativ). Utfall av interesse inkluderer diabetes nød, depresjon, frykt for hypoglykemi og systembrukbarhet. Skulle HCL resultere i forbedringer i disse markørene, har det potensial til å påvirke den pågående finansieringen av HCL av NHS og andre helseorganisasjoner internasjonalt.

Denne studien vil avvike fra andre publiserte studier av HCL i litteraturen, ettersom de som deltar allerede vil bruke insulinpumper og flash-glukoseovervåking, men vil ha mye høyere startglukosenivåer enn rapportert i andre studier.

Internasjonalt er det studier i den virkelige verden som ser på virkningen av forskjellige HCL-systemer på glykemiske indekser. Imidlertid er det begrenset litteratur om virkningen av HCL på pasientrapporterte utfall.

Vi foreslår en studie med blandede metoder som vil melde inn personer fra NHS HCL-piloten og består av to deler. I utgangspunktet hadde vi planlagt å rekruttere 190 personer med diabetes som skulle på HCL-behandling som en del av NHS-piloten. Dessverre, på grunn av plutselig kunngjøring av NHS-piloten og det korte vinduet for ombordstigning av personer med diabetes, var det bare mulig å rekruttere 17 deltakere til vårt opprinnelige studiedesign (dvs. deltakeren fylte ut et spørreskjema før du startet HCL-terapi). Flertallet av mennesker var allerede på HCL-terapi da rekrutteringen startet.

For å fange opp endringer i pasientrapporterte utfall, planlegger vi å samle inn data kun etter at personen har vært på HCL-terapi i >3 måneder - en tverrsnittsstudie av personer på HCL-terapi og deres partnere. Den første delen vil innebære å be personer med type I diabetes og PP1D om å fylle ut en serie validerte spørreskjemaer og et skreddersydd spørreskjema om en rekke utfall som har vist seg å være viktige for personer med type I diabetes og deres familier. Vi vil be deltakerne om å fylle ut disse spørreskjemaene >3 måneder etter oppstart av HCL-behandling. Deltakerne vil få muligheten til å uttrykke interesse for å delta i et engangs semistrukturert intervju. En undergruppe av disse deltakerne (og tilhørende PP1D) vil bli invitert til å delta i kvalitative intervjuer 3 måneder etter oppstart av HCL. Intervjuene vil utforske en rekke spørsmål angående personens erfaring og resultater av HCL.

Begrunnelse:

HCL er en kostbar teknologi som krever betydelig brukerinput for å fungere vellykket. Selv om vi vet at HCL forbedrer den glykemiske kontrollen hos personer med type 1 diabetes, er det begrenset litteratur om virkningen av HCL på folks daglige liv, spesielt i Storbritannia, for eksempel søvn, frykt for hypoglykemi, diabeteslidelser. Informasjonen innhentet fra å svare på vårt viktige forskningsspørsmål vil gi nøkkeldata for beslutningstakere angående virkningen av HCL på livene til mennesker som lever med diabetes og deres partnere og viktigheten av fortsatt finansiering av HCL-terapi.

Fra gjennomgang av litteraturen har vi identifisert betydelige kunnskapshull når det gjelder kvalitativ forskning i HCL. Vi ser for oss at intervjuene som er utført som en del av denne forskningen med både en person som lever med type I diabetes og sammenkoblet PP1D vil gi et betydelig tilskudd til den eksisterende litteraturen og gi ytterligere innsikt i den psykososiale påvirkningen av HCL så vel som enkeltpersoners daglige aktiviteter og forhold til PP1D.

Forskningsspørsmål:

Hovedforskningsspørsmålet til denne studien er å vurdere virkningen av å bruke et hybrid lukket sløyfe-insulintilførselssystem pasientrapporterte utfall hos personer med type 1-diabetes og deres partnere.

Objektiv:

For å utføre en studie med blandede metoder som vil vurdere virkningen av å bruke et hybrid lukket sløyfe-insulintilførselssystem, rapporterte pasienten utfall hos personer med type 1-diabetes og deres partnere.

Metodikk:

Dette er en tverrsnittsstudie med blandet metode.

Vi vil invitere personer med T1D som er valgt ut av deres kliniske team til å delta i den NHS England-finansierte piloten for HCL-behandling. Vi har utviklet en brosjyre som vil gi en e-postadresse med lenke for PRO-HCL-studien. Denne flyeren vil bli delt av de kliniske teamene og også via sosiale medier, f.eks. Leicester Diabetes Centre, ABCD, DTN og Kings Facebook- og Twitter-sider. Når potensielle deltakere sender e-post til denne adressen, vil vi sende dem en lenke til et sikkert nettsted som har pasientinformasjonsarket og det elektroniske samtykkeskjemaet. Deltakerne vil ha muligheten til å sende e-post til studieteamet og stille spørsmål de måtte ha om studien. Når deltakerne har fullført det informerte samtykket på nettet, vil de bli bedt om å fylle ut noen personlige detaljer på skjemaet som inkluderer e-postadresse, alder, etnisitet, type diabetes, forholdsstatus, ansettelsesstatus, nettstedet de blir behandlet på. og hvilket lukket sløyfesystem de bruker. Vi vil også samle inn selvrapporterte data om estimert HBA1c, tid i rekkevidde og % tid i hypoglykemi som pasienter kan lese av sin libre sensor app/CGM. Deltakerne vil bli bedt om å estimere sitt typiske glykemiske område før de starter HCL-behandling. Deltakerne vil bli bedt om å estimere varigheten av diabetes og tiden siden de startet HCL-behandling. Deltakerne vil bli spurt om deres tidligere kunnskap om HCL-terapi, hvor de har hørt om HCL-terapi, hvorfor de bestemte seg for å starte, eventuelle anbefalinger om oppstartsprosessen og eventuelle andre tilleggskommentarer om HCL-terapi. Deltakere som oppgir valgfrie detaljer for at vi kan kontakte partnerne deres, vil kunne oppgi kontaktinformasjonen til partneren deres. De vil deretter gå videre til å svare på baseline spørreskjemaer

Del 1:

Spørreskjemaer: vi vil bruke en serie validerte spørreskjemaer og skreddersydde spørreskjemaer for å vurdere nøkkelaspekter ved pasientrapporterte utfall som kan bli påvirket av bruk av hybride lukkede sløyfesystemer. Vi vil også gi lenker til personer med T1D for å invitere partnerne deres til også å fylle ut 3 tre validerte spørreskjemaer som er spesielt utviklet for partnere til personer med T1D og ett skreddersydd spørreskjema.

Del 2:

Semistrukturerte kvalitative intervjuer: Ved å bruke målrettet prøvetaking for å sikre at vi får deltakere fra en rekke sentre og ved å bruke forskjellige enheter, vil vi invitere 15 personer med T1D og 15 partnere til å delta i semistrukturerte intervjuer.

Del 3:

Deltakerne vil bli invitert til å dele selvrapporterte mål for diabeteskontroll (tid svært høy, tid høy, tid i målområdet, tid lav og tid svært lav), gjennomsnittlig glukose, glukosestyringsindikator (GMI), glukosevariabilitet, % tid CGM er aktiv). Deltakerne vil bli bedt om å estimere sitt typiske glykemiske område før de starter HCL-behandling.

Spørreskjemaer:

Spørreskjemaene vil være vert på en sikker nettplattform (www.onlinesurveys.ac.uk drevet av Jisc) som er mye brukt for spørreskjemastudier.

Spørreskjemaene som skal administreres til personer med type 1 diabetes som skal delta i NHS HCL-piloten er:

• Gull score
• Pasienthelsespørreskjema-9 (PHQ-9)
• Diabetes nødscore-T1
• Hypoglykemi konfidensskala
• INSPIRE-undersøkelse
• EQ5D5L
• DTSQc og DTSQer
• Skreddersydd spørreskjema med domener som er viktige for personer med diabetes
• Systembrukbarhetsskala

Gold Score: Dette er mye brukt i det kliniske miljøet og er et godt validert instrument for å vurdere risikoen for alvorlig hypoglykemi [15].

PHQ-9: Dette er et validert og mye brukt verktøy for screening for depresjon og er mye brukt i litteraturen og i NHS [16].

DDS-T1: Dette spørreskjemaet med 28 elementer brukes til å måle diabeteslidelser hos personer med T1D.

Hypoglykemi konfidensskala: Denne skalaen ble utviklet for å måle frykt for hypoglykemi og har blitt brukt i en annen stor studie av HCL - iDCL [13].

Inspire-undersøkelse: INSPIRE-undersøkelsen ble utviklet spesielt for bruk i studier som bruker automatisert insulintilførsel eller hybride tette lepper og anbefales av FDA.

EQ5D-5L: Dette er et mye brukt spørreskjema som måler effekten av en kronisk helsetilstand på daglig funksjon. Dette verktøyet er mye brukt av refusjonsmyndighetene når de vurderer den helseøkonomiske effekten av en intervensjon.

Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQs) og Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire change version (DTSQc): Spørreskjemaet, som er mye brukt i kliniske studier, er utformet for å vurdere endringen i tilfredshet med en ny diabetesbehandling.[17] Skreddersydd spørreskjema: skreddersydde spørsmål for å vurdere hvordan HCL-terapi har påvirket pasientrapporterte utfall ved bruk av domener som har vist seg å være viktige for personer med diabetes [18, 19] System Usability Scale: dette er et pålitelig verktøy for å måle brukervennligheten til nye enheter og består av av et leietakerspørreskjema med fem mulige svaralternativer. Det lar oss vurdere en rekke produkter og deres komponenter.

Disse spørreskjemaene vil ta deltakerne 25-45 minutter å fylle ut.

Partnere til personer med T1D (PPT1D) vil bli invitert til å fylle ut tre validerte spørreskjemaer som er spesielt utviklet for partnere og ett skreddersydd spørreskjema:

• DDS - partner
• HCS - partner
• INSPIRER - partner
• Skreddersydd spørreskjema: skreddersydde spørsmål for å vurdere hvordan HCL-terapi har påvirket pasientrapporterte resultater ved bruk av domener som har vist seg å være viktige for personer med diabetes [18, 19] Disse spørreskjemaene er valgt med innspill fra vår PPI-gruppe og bør ta partnere 15- 20 minutter å fullføre.

Deltakerdetaljene vil først bli lagret på www.onlinesurveys.ac.uk (drevet av Jisc) og deretter overført til sikre servere ved University of Leicester. Data fra alle spørreskjemaer vil da bli lagret på en sikker server i University of Leicester. Alle personlige data på www.onlinesurveys.ac.uk (drevet av Jisc) vil bli slettet etter 15 måneder. Hver deltaker med type 1 diabetes vil bli tildelt en unik anonym identifikator. PP1D vil bli tildelt en tilknyttet anonym unik identifikator. Koden for anonymisering vil bli lagret separat på en excel-fil i en passordbeskyttet datamaskin ved University of Leicester.

Semistrukturerte intervjuer:

Omtrent 15 deltakere med type 1 diabetes og 15 PP1D vil bli bedt om å delta i semistrukturerte kvalitative intervjuer >3 måneder etter at personen med type 1 diabetes starter HCL. Informert samtykke vil bli tatt før intervjuene starter. Alle deltakere vil ha muligheten til å trekke seg fra studien når som helst uten at deres vanlige omsorg påvirkes. Intervjuer vil bli gjennomført per telefon eller via videosamtale (Microsoft-team). Dette vil avhenge av deltakernes preferanser og covid-19-regelverket på intervjutidspunktet. Intervjuet vil foregå på et lukket kontor for konfidensialitet og personvernformål.

Ved starten av intervjuet vil intervjueren oppgi deltakernes ID-nummer for å sikre at deltakeren forblir anonym. Intervjuene vil bli tatt opp med lyd på en kryptert digital stemmeopptaker og transkribert ordrett av en uavhengig transkriberende. Lydopptak vil bli slettet når de er transkribert. Transkripsjonene vil bli lagret sikkert i en passordsikret University of Leicester-stasjon. Detaljer vil bli anonymisert.

Emner som vil bli dekket i intervjuet inkluderer, men er ikke begrenset til, effekten av HCL på glukosekontroll, tid brukt på å håndtere diabetes, enhetsspesifikke problemer, livet utenfor diabetes (forhold, arbeid og fritid), humør, velvære, søvn, ulemper og utfordringer ved systemene. Det er beregnet at intervjuet vil ta mellom 30 og 60 minutter. Hvert intervju vil bli tilrettelagt av en utdannet kvalitativ forsker. Intervjueren vil være basert ved University of Leicester. Forskeren vil bli veiledet av en kvalitativ leder, begge med base ved Leicester diabetes forskningssenter.

Intervjuene vil ikke inneholde temaer som er sensitive eller pinlige for den enkelte og vi regner ikke med at deltakerne vil bli opprørt av spørsmålene. Hvis en deltaker blir opprørt, vil forskeren stoppe intervjuet, og et av medlemmene i forskerteamet vil tilby umiddelbar støtte for å vurdere om de føler seg bra og trygge. Hvis deltakeren kan fortsette, vil intervjuet gjenopptas. Hvis de ikke er i stand til å fortsette, vil intervjuet bli avbrutt (eller deltakeren fjernes fra diskusjonen). De vil bli oppfordret til å kontakte fastlegen ved behov, eller til å kontakte et medlem av helseteamet for ytterligere råd/støtte.

Dataanalyser for spørreskjemaer:

Dr Tomás Griffin vil lede på dataanalyser. Kort fortalt vil alle analyser utføres ved hjelp av R V3.2.0/SPSS/Minitab/GraphPad. Oppsummerende statistikk over kontinuerlige variabler vil bli gitt ved gjennomsnitt (standardavvik) og frekvenser (prosentandeler) for kategoriske variabler. Oppsummerende statistikk over data som ikke er normalfordelt vil bli gitt av medianer (interkvartilt område og minimum/maksimum).

Analyse av semistrukturerte intervjuer

Data fra de kvalitative intervjuene vil bli analysert ved hjelp av tematiske analyser, informert av metoden for konstant sammenligning. Ved hjelp av en kvalitativ dataindekseringsprogramvare (NVivo12), vil data bli analysert, og nøkkeltemaer vil bli generert.

Studieinnstilling:

Dette er en fenomenologisk studie med fjerndatainnsamling. Personer med type 1-diabetes som deltar i NHS England-støttet pilotutrulling av hybrid lukket sløyfe-insulinpumpeterapi på 21 voksne steder vil bli invitert til å delta. Klinikere ved de kliniske stedene vil gi personer som deltar i HCL-piloten eller som er på HCL-terapi en papirfolder for studien på klinikken eller sende flyeren på e-post til deltakeren. Brosjyren vil inneholde en e-postadresse som deltakere i HCL-piloten vil bli invitert til å sende på e-post for å motta flere detaljer om studien. Denne flyeren vil også bli delt via sosiale medier f.eks. Leicester Diabetes Centre, ABCD, DTN og Kings Facebook- og Twitter-sider, pasientgrupper og nasjonale/internasjonale organisasjoner som DTN. Når personen på HCL-terapi kontakter e-postadressen, vil de få tilsendt en lenke til pasientinformasjonsheftet og samtykkeskjemaet. Forskerteamet vil være basert på Diabetes Research Center ved University of Leicester. Alle data vil bli samlet inn og lagret på Leicester-nettstedet.