Влияние гибридных замкнутых систем на людей с диабетом I типа (ProHCL)

Задний план:

Сахарный диабет 1 типа (СД1) представляет собой сложное пожизненное аутоиммунное заболевание, характеризующееся разрушением β-клеток поджелудочной железы. Лекарства нет. Лечение сахарного диабета I типа требует использования экзогенного инсулина и частого (> 8 раз в день) контроля уровня глюкозы в крови для обеспечения хорошего гликемического контроля. Более 42 факторов влияют на уровень глюкозы в крови (www.diatribe.org). Факторы, влияющие на уровень глюкозы в крови, включают, помимо прочего: физические упражнения/активность, прием пищи, другие лекарства, другие заболевания, окружающую среду, поведение и решения. Правильная дозировка инсулина для достижения оптимального контроля уровня глюкозы в крови является сложной задачей, требующей от человека учета множества предсказуемых и часто непредсказуемых факторов.

Постоянное самоуправление на протяжении всей жизни является неустанным бременем, с которым людям часто трудно справляться [1] - «отпуска нет». T1D связан со значительно более низким качеством жизни и повседневным функционированием, а также с повышенным уровнем депрессии [2, 3] не только у людей с диабетом, но и у их партнеров [4]. Сообщается, что эти ассоциации со специфическими для диабета дистрессами, депрессией, тревогой и общим самочувствием ухудшаются при более высоком уровне HbA1c [5] (показатель долгосрочного контроля уровня глюкозы, который связан с риском осложнений). Диабетический дистресс как «значительные негативные психологические реакции, связанные с эмоциональным бременем и беспокойством, специфическими для индивидуального опыта лечения тяжелого сложного и требовательного хронического заболевания, такого как диабет». (ADA) [6] Множество факторов, включая постоянную необходимость принимать важные своевременные решения о дозах инсулина, уровне глюкозы в крови, приеме пищи, прогнозируемой/непредсказуемой активности и постоянный страх развития долгосрочных осложнений диабета [7]. Преобладает диабетический дистресс (9-месячная заболеваемость 54,4% среди взрослых с диабетом I типа) [8]. Высокие показатели дистресса при диабете в сочетании с неумолимым характером диабета связаны с более высоким уровнем HbA1c, самоконтролем и выбором диеты/образа жизни [9].

Гипогликемия является наиболее частым острым осложнением инсулинотерапии при сахарном диабете 1 типа и широко признана основным препятствием для достижения оптимального контроля уровня глюкозы. Страх перед гипогликемией также является основным фактором, способствующим беспокойству и дистресс-синдрому, вызванному диабетом, и часто является препятствием для достижения целевого уровня глюкозы.

В настоящее время NICE рекомендует многократные ежедневные инъекции в качестве терапии выбора для всех взрослых с СД1. Это требует, чтобы они измеряли уровень глюкозы 4-10 раз в день и использовали навыки самоконтроля, такие как подсчет углеводов и соответствующие корректировки с учетом физической нагрузки, болезни, стресса и т. д., чтобы регулировать количество инсулина, вводимого путем многократных инъекций в течение дня. Инсулин обычно состоит из инсулина длительного действия, принимаемого один или два раза в день (базальный), и инсулина быстрого действия, принимаемого с каждым приемом пищи или для коррекции высоких показателей глюкозы между приемами пищи (болюсы). В последние годы появился ряд новых технологий, помогающих людям с СД1 добиться лучшего контроля уровня глюкозы, а также улучшить качество жизни и снизить бремя жизни с диабетом. Инсулиновые помпы, также называемые непрерывными подкожными инфузиями инсулина (CSII), представляют собой небольшие устройства размером с пейджер, которые непрерывно вводят быстродействующий инсулин для обеспечения базального инсулина, и пользователь может использовать кнопки на аппарате для введения небольших и точных болюсов для покрытия приема пищи или коррекции.

Что касается мониторинга глюкозы, то за последние 2 года широкое распространение получило использование экспресс-мониторинга глюкозы. Он состоит из небольшого устройства в форме диска размером с монету в 2 фунта стерлингов, которое может непрерывно измерять уровень глюкозы в подкожной ткани. Пользователь должен «провести» считывателем или своим телефоном по устройству, чтобы получить значение уровня глюкозы, а также получить информацию о последних 8 часах уровня глюкозы и о том, в каком направлении она движется (вверх или вниз). Некоторые люди также имеют доступ к непрерывным мониторам глюкозы в режиме реального времени, которые обеспечивают непрерывное считывание на считывающем устройстве или смарт-часах, а также могут иметь сигналы тревоги или оповещения, которые предупреждают человека, когда уровень глюкозы достигает заданного уровня. Было показано, что все эти технологии снижают HbA1c, а также гипогликемию и улучшают основные результаты, о которых сообщают пациенты, такие как качество жизни, диабетический дистресс и боязнь гипогликемии.

Гибридная система с замкнутым контуром (HCL) (также известная как автоматическая доставка инсулина или искусственная поджелудочная железа) — это следующий шаг и самая новая терапия для лечения диабета 1 типа. Система HCL сочетает в себе непрерывный мониторинг уровня глюкозы в реальном времени (rtCGM) с инсулиновой помпой. Каждая система HCL имеет свой алгоритм, который регулирует количество инсулина, подаваемого помпой каждые несколько минут, используя данные об уровне глюкозы в крови в режиме реального времени от rtCGM, чтобы поддерживать уровень глюкозы в крови в нормальном диапазоне [10]. Каждая система требует разного количества взаимодействия с пользователем; все системы предполагают, что для достижения лучшего гликемического контроля пользователь вводит количество углеводов (в своей пище) - так, чтобы человек мог дать болюс инсулина для своего приема пищи. Коммерчески доступные HCL включают Medtronic 780G, гибридную систему замкнутого цикла Tandem Control-IQ и CamAPS FX. Исследовательская группа iDCL показала, что использование гибридных замкнутых систем в течение шести месяцев у людей с диабетом 1 типа связано с большим процентом времени в диапазоне и улучшает гликемический контроль [11]. В настоящее время в Великобритании коммерчески доступны три системы HCL: система Medtronic 780G, система Tandem ControliQ и система CAMAPS Fx. Все они прошли клинические испытания и одобрены MHRA [12].

Несмотря на то, что в предыдущих исследованиях оценивались преимущества HCL в отношении контроля уровня глюкозы, имеются ограниченные данные об их влиянии в реальном мире на ключевые исходы, о которых сообщают пациенты. Исследование iDCL показало, что у людей с диабетом 1 типа в США использование HCL было связано с некоторым улучшением результатов, о которых сообщают пациенты [13], но эти данные могут не отражать преимущества, наблюдаемые в реальных сценариях, которые включают людей с гораздо более высоким начальным уровнем. HbA1с.

Национальная служба здравоохранения недавно объявила о пилотном развертывании коммерчески доступных гибридных систем с замкнутым контуром для 1000 человек, живущих с диабетом 1 типа, у которых в настоящее время наблюдается субоптимальный контроль уровня глюкозы HbA1c 8,5% (70 ммоль/моль) или выше, несмотря на текущее лечение с помощью инсулиновых помп. а также экспресс-мониторинг глюкозы (или непрерывный мониторинг глюкозы) [14]. Этот пилотный проект будет включать 21 сайт для взрослых, перечисленный в таблице 1. До 50 человек с СД1 в каждом центре получат возможность использовать коммерчески одобренную систему HCL на срок до года. Данные по глюкозе (HbA1c, время в диапазонах (время выше 10 ммоль/л, время между 3,9-10 ммоль/л, время ниже 3,0 и 3,9 ммоль/л), а также такие исходы, как госпитализация по поводу диабетического кетоацидоза (ДКА) или тяжелого данные о гипогликемии (SH) собираются в рамках национального аудита, проводимого Ассоциацией британских клинических диабетологов (ABCD), которая также завершила аудит национального развертывания других методов лечения.

Однако в ходе этого аудита не будут собираться отчеты пациентов о результатах, которые не являются частью рутинного сбора клинических данных.

Таблица 1: Список сайтов для взрослых, участвующих в пилотном проекте NHS HCL.

Бирмингемский госпиталь, трастовый округ, Дарем и Дарлингтон, HT, Дерби и Бертонский университет, HT Guys и St Thomas, Harrogate District Hospital, Imperial College, London, Ipswich Hospital Trust, Kings College Hospital Trust, Leicester University Hospital, Manchester Royal Newcastle Hospital, North Bristol Hospital Trust, Oxford University Hospital, Portsmouth Hospital, University Trust, Royal Liverpool Доверительный фонд Королевской больницы Суррея Доверительный фонд больницы Шеффилда Сент-Хеленс и Ноусли Университетская больница Сассекса Университетская больница Дорсет Доверительный фонд больницы Уоррингтон и Халтон Доверительный фонд больницы Западного Хартфордшира Больница Уиттингтона Доверительный фонд округа Йовил

Этот пилотный проект дает нам идеальную возможность изучить влияние HCL на результаты, о которых сообщают пациенты, в реальных условиях и рассмотреть результаты, которые важны для людей с диабетом 1 типа и их семей. Из-за значительных затрат и участия пользователей, необходимых для получения отличных результатов измерения уровня глюкозы в крови, важно изучить пользовательский опыт (как положительный, так и отрицательный). Исходы, представляющие интерес, включают дистресс-диабет, депрессию, боязнь гипогликемии и удобство использования системы. Если HCL приведет к улучшению этих маркеров, это может повлиять на текущее финансирование HCL Национальной службой здравоохранения и другими организациями здравоохранения на международном уровне.

Это исследование будет отличаться от других опубликованных в литературе исследований HCL, так как участники уже будут использовать инсулиновые помпы и экспресс-мониторинг глюкозы, но, что особенно важно, у них будет гораздо более высокий начальный уровень глюкозы, чем сообщалось в других исследованиях.

На международном уровне проводятся исследования в реальном мире, изучающие влияние различных систем HCL на гликемические индексы. Однако литература о влиянии HCL на исходы, о которых сообщают пациенты, ограничена.

Мы предлагаем исследование смешанных методов, в котором будут участвовать люди из пилотной программы NHS HCL, и оно будет состоять из двух частей. Первоначально мы планировали набрать 190 человек с диабетом, проходящих терапию HCL в рамках пилотного проекта NHS. К сожалению, из-за внезапного объявления о пилотном проекте NHS и короткого окна для включения людей с диабетом в наш первоначальный дизайн исследования удалось набрать только 17 участников (т. е. участник заполнил анкету до начала терапии HCL). Большинство людей уже находились на терапии HCL, когда начался набор.

Таким образом, чтобы зафиксировать изменения в исходах, о которых сообщают пациенты, мы планируем собирать данные только после того, как человек был на терапии HCL в течение > 3 месяцев — перекрестное исследование людей, получающих терапию HCL, и их партнеров. Первая часть будет включать в себя просьбу людей с диабетом I типа и PP1D заполнить серию утвержденных вопросников и индивидуальный вопросник по различным исходам, которые, как было показано, важны для людей с диабетом I типа и их семей. Мы попросим участников заполнить эти анкеты через > 3 месяца после начала терапии HCL. Участникам будет предоставлена ​​возможность выразить заинтересованность в участии в одном полуструктурированном интервью. Часть этих участников (и связанный с ними PP1D) будет приглашена для участия в качественных интервью через 3 месяца после начала HCL. В интервью будет рассмотрен ряд вопросов, касающихся опыта людей и результатов HCL.

Обоснование:

HCL — дорогая технология, для успешной работы которой требуется значительный вклад пользователя. Хотя мы знаем, что HCL улучшает гликемический контроль у людей с диабетом 1 типа, существует ограниченное количество литературы о влиянии HCL на повседневную жизнь людей, особенно в Великобритании, например, сон, страх перед гипогликемией, дистресс-диабет. Информация, полученная в результате ответа на наш важный исследовательский вопрос, предоставит лицам, определяющим политику, ключевые данные о влиянии HCL на жизнь людей, живущих с диабетом, и их партнеров, а также о важности дальнейшего финансирования терапии HCL.

Изучив литературу, мы выявили значительные пробелы в знаниях с точки зрения качественных исследований ВКЛ. Мы предполагаем, что интервью, проведенные в рамках этого исследования как с человеком, живущим с диабетом I типа, так и с парным PP1D, значительно дополнят существующую литературу и дадут более глубокое представление о психосоциальном воздействии HCL, а также на повседневную деятельность людей и отношения с ними. ПП1Д.

Исследовать вопрос:

Основной исследовательский вопрос этого исследования заключается в оценке влияния использования гибридной системы доставки инсулина с замкнутым контуром, о которой сообщают пациенты, на людей с диабетом 1 типа и их партнеров.

Задача:

Для проведения исследования с использованием смешанных методов, в котором будет оцениваться влияние использования гибридной системы доставки инсулина с замкнутым контуром, пациенты сообщали о результатах у людей с диабетом 1 типа и их партнеров.

Методология:

Это кросс-секционное исследование смешанного метода.

Мы пригласим людей с СД1, отобранных их клиническими бригадами, для участия в пилотном проекте лечения HCL, финансируемом NHS England. Мы разработали листовку, в которой будет указан адрес электронной почты для ссылки на исследование PRO-HCL. Этим флаером будут делиться клинические бригады, а также через социальные сети, например. Лестерский диабетический центр, страницы ABCD, DTN и Kings в Facebook и Twitter. Когда потенциальные участники отправят электронное письмо на этот адрес, мы вышлем им ссылку на безопасный веб-сайт, на котором есть информационный лист пациента и онлайн-форма согласия. У участников будет возможность отправить электронное письмо исследовательской группе и задать любые вопросы, которые у них могут возникнуть по поводу исследования. После того, как участники заполнили онлайн-информированное согласие, их попросят заполнить некоторые личные данные в форме, включая их адрес электронной почты, возраст, этническую принадлежность, тип диабета, статус отношений, статус занятости, сайт, в котором они проходят лечение. и какую замкнутую систему они используют. Мы также будем собирать предоставленные самими собой данные об оценке HBA1c, времени в диапазоне и % времени гипогликемии, которые пациенты могут считать с помощью своего бесплатного сенсорного приложения/CGM. Участникам будет предложено оценить их типичный гликемический диапазон до начала терапии HCL. Участников попросят оценить продолжительность диабета и время, прошедшее с начала терапии HCL. Участников спросят об их предыдущих знаниях о терапии HCL, откуда они узнали о терапии HCL, почему они решили начать, какие-либо рекомендации относительно процесса начала и любые другие дополнительные комментарии относительно терапии HCL. Участники, предоставившие нам необязательные данные для связи со своими партнерами, смогут ввести контактные данные своих партнеров. Затем они перейдут к ответам на базовые анкеты.

Часть 1:

Анкеты: мы будем использовать серию проверенных анкет и специальные анкеты для оценки ключевых аспектов исходов, сообщаемых пациентами, на которые может повлиять использование гибридных систем с замкнутым контуром. Мы также предоставим людям с СД1 ссылки, чтобы пригласить их партнеров также заполнить три утвержденных вопросника, специально разработанных для партнеров людей с СД1, и один индивидуальный опросник.

Часть 2:

Полуструктурированные качественные интервью: используя целенаправленную выборку, чтобы убедиться, что мы набираем участников из разных центров и с использованием разных устройств, мы пригласим 15 человек с СД1 и 15 партнеров для участия в полуструктурированных интервью.

Часть 3:

Участникам будет предложено поделиться самооценкой показателей своего контроля над диабетом (время очень высокое, время высокое, время в целевом диапазоне, время низкое и время очень низкое), средний уровень глюкозы, показатель контроля уровня глюкозы (GMI), вариабельность уровня глюкозы, % времени. CGM активен). Участникам будет предложено оценить их типичный гликемический диапазон до начала терапии HCL.

Анкеты:

Анкеты будут размещены на защищенной онлайн-платформе (www.onlinesurveys.ac.uk, управляемой Jisc), которая широко используется для исследований анкет.

Анкеты, которые будут использоваться для людей с диабетом 1 типа, которые будут участвовать в пилотном проекте NHS HCL:

• Золотой счет
• Анкета здоровья пациента-9 (PHQ-9)
• Шкала диабетического дистресс-теста-T1
• Шкала достоверности гипогликемии
• Вдохновляющий опрос
• EQ5D5L
• DTSQc и DTSQ
• Индивидуальная анкета с использованием доменов, важных для людей с диабетом
• Шкала удобства использования системы

Gold Score: широко используется в клинической среде и является хорошо проверенным инструментом для оценки риска тяжелой гипогликемии [15].

PHQ-9: это проверенный и широко используемый инструмент для скрининга депрессии, который широко используется в литературе и в NHS [16].

DDS-T1: этот опросник из 28 пунктов используется для измерения дистресса от диабета у людей с СД1.

Шкала уверенности в гипогликемии: эта шкала была разработана для измерения страха перед гипогликемией и использовалась в другом крупном исследовании HCL — iDCL [13].

Опрос Inspire: Опрос INSPIRE был разработан специально для использования в исследованиях с использованием автоматической подачи инсулина или гибридных закрытых губ и рекомендован FDA.

EQ5D-5L: Это широко используемый опросник, который измеряет влияние хронического состояния здоровья на повседневную деятельность. Этот инструмент широко используется органами, занимающимися возмещением расходов, при рассмотрении экономических последствий вмешательства для здоровья.

Опросник удовлетворенности лечением диабета (DTSQ) и измененная версия опросника удовлетворенности лечением диабета (DTSQc): опросник, который широко используется в клинических испытаниях, предназначен для оценки изменения удовлетворенности новым лечением диабета.[17] Индивидуальный опросник: индивидуальные вопросы для оценки того, как терапия HCL повлияла на результаты, о которых сообщают пациенты, с использованием доменов, которые, как было показано, важны для людей с диабетом [18, 19] Шкала юзабилити системы: это надежный инструмент для измерения удобства использования новых устройств и состоит из анкеты арендатора с пятью возможными вариантами ответов. Это позволяет нам оценивать различные продукты и их компоненты.

Заполнение этих анкет займет у участников 25-45 минут.

Партнерам людей с T1D (PPT1D) будет предложено заполнить три проверенных вопросника, которые были специально разработаны для партнеров, и один индивидуальный вопросник:

• ДДС - партнер
• HCS - партнер
• ВДОХНОВЕНИЕ - партнер
• Индивидуальный опросник: индивидуальные вопросы для оценки того, как терапия HCL повлияла на исходы, о которых сообщают пациенты, с использованием доменов, которые, как было показано, важны для людей с диабетом [18, 19]. 20 минут на выполнение.

Сведения об участниках сначала будут храниться на сайте www.onlinesurveys.ac.uk (под управлением Jisc), а затем перенесены на защищенные серверы в Лестерском университете. Затем данные всех анкет будут храниться на защищенном сервере в Лестерском университете. Все личные данные на www.onlinesurveys.ac.uk (под управлением Jisc) будут удалены через 15 месяцев. Каждому участнику с диабетом 1 типа будет присвоен уникальный анонимный идентификатор. PP1D будет присвоен соответствующий анонимный уникальный идентификатор. Код для анонимизации будет храниться отдельно в файле Excel на защищенном паролем компьютере в Лестерском университете.

Полуструктурированные интервью:

Приблизительно 15 участников с диабетом 1 типа и 15 PP1D будут приглашены для участия в полуструктурированных качественных интервью через > 3 месяца после того, как человек с диабетом 1 типа начнет HCL. Информированное согласие будет получено до начала интервью. У всех участников будет возможность выйти из исследования в любое время без ущерба для их обычного ухода. Интервью будут проводиться по телефону или по видеосвязи (команды Microsoft). Это будет зависеть от предпочтений участников и от правил COVID-19 на момент интервью. Интервью будет проходить в закрытом офисе в целях конфиденциальности и конфиденциальности.

В начале интервью интервьюер назовет идентификационный номер участника, чтобы гарантировать, что участник останется анонимным. Интервью будут записаны на зашифрованный цифровой диктофон и дословно расшифрованы независимым расшифровщиком. Аудиозаписи будут удалены после расшифровки. Транскрипции будут надежно храниться на защищенном паролем диске Университета Лестера. Подробности будут анонимными.

Темы, которые будут затронуты в интервью, включают, помимо прочего, влияние HCL на контроль уровня глюкозы, время, затрачиваемое на лечение диабета, проблемы, связанные с устройством, жизнь вне диабета (отношения, работа и отдых), настроение, самочувствие, сон, недостатки и проблемы систем. Предполагается, что интервью займет от 30 до 60 минут. Каждое интервью будет проводиться обученным качественным исследователем. Интервьюер будет базироваться в Университете Лестера. Исследователь будет контролироваться руководителем отдела качественных исследований, оба из Центра исследования диабета в Лестере.

Интервью не будут включать темы, которые являются деликатными или смущающими человека, и мы не ожидаем, что участники будут расстроены вопросами. Если участник расстраивается, исследователь останавливает интервью, и один из членов исследовательской группы предлагает немедленную поддержку, чтобы оценить, чувствует ли он себя хорошо и безопасно. Если участник сможет продолжить, то интервью возобновится. Если они не смогут продолжить, интервью будет прекращено (или участник будет удален из обсуждения). Им будет предложено связаться со своим врачом общей практики, если это необходимо, или связаться с членом группы здравоохранения для получения дополнительной консультации/поддержки.

Анализ данных для анкет:

Д-р Томас Гриффин возглавит анализ данных. Вкратце, все анализы будут выполняться с использованием R V3.2.0/SPSS/Minitab/GraphPad. Сводная статистика непрерывных переменных будет представлена ​​средним значением (стандартное отклонение) и частотой (в процентах) для категориальных переменных. Сводная статистика данных, которые не имеют нормального распределения, будет представлена ​​медианами (межквартильный размах и минимум/максимум).

Анализ полуструктурированных интервью

Данные качественных интервью будут проанализированы с использованием тематического анализа, основанного на методе постоянного сравнения. Используя программное обеспечение для индексации качественных данных (NVivo12), данные будут проанализированы, и будут созданы ключевые темы.

Учебная обстановка:

Это феноменологическое исследование с дистанционным сбором данных. К участию будут приглашены люди с диабетом 1 типа, участвующие в пилотном развертывании гибридной инсулиновой помпы с замкнутым контуром в 21 центре для взрослых, поддерживаемом NHS England. Клиницисты в клинических центрах предоставят людям, участвующим в пилотном проекте HCL или получающим терапию HCL, бумажную листовку для исследования в клинике или отправят ее по электронной почте участнику. В листовке будет указан адрес электронной почты, на который участникам пилотного проекта HCL будет предложено отправить электронное письмо, чтобы получить более подробную информацию об исследовании. Эта листовка также будет распространяться через социальные сети, например. Лестерский диабетический центр, страницы ABCD, DTN и Kings в Facebook и Twitter, группы защиты интересов пациентов и национальные/международные организации, такие как DTN. Как только человек, проходящий терапию HCL, свяжется с адресом электронной почты, ему будет отправлена ​​​​ссылка на информационный буклет для пациента и форму согласия. Исследовательская группа будет базироваться в Исследовательском центре диабета Университета Лестера. Все данные будут собираться и храниться на площадке в Лестере.