クリティカルケア看護師の実践と人工呼吸患者の転帰に対する口腔ケアバンドルの実装

集中治療室 (ICU) に入院した重症患者は、救命治療として人工呼吸器のサポートを必要とすることがよくあります (Modrykamien、2019 年)。 これらの患者には、外傷、最近の手術、または病状により呼吸能力が損なわれているため、人工呼吸器 (MV) が必要です (Zhao et al., 2020)。 換気は気管挿管によって行われますが、これはバクテリアのコロニー形成の入り口および場所となり、人工呼吸器関連肺炎 (VAP) や口腔感染症などの多くの合併症を引き起こします (Anggraeni, Hayati, &Nur'aeni, 2020)。

人工呼吸器関連肺炎は、医療関連の深刻な感染症です (Hellyer、Ewan、Wilson、および Simpson、2016 年)。 これは、人工呼吸器を 48 時間以上使用している人に発症する肺感染症と定義されています (Centers for Disease Control and Prevention, 2010)。 死亡率と罹患率が増加し、その結果、健康関連のコストが増加する可能性があります (Wu, Wu, Zhang, & Zhong, 2019)。 Othman と Abdelazim (2017) が実施した研究では、換気時間と ICU 滞在時間 (LOS) は、VAP を使用していない患者よりも VAP を使用している患者の方が有意に長いことが明らかになりました。

最近の証拠は、ベッドの頭を上げる、毎日の鎮静保持の実施、効果的な口腔衛生など、VAP を予防するための広範な慣行に異議を唱えています。 このような介入は、多くの場合、一連のケアの中で使用されます (Hellyer et al., 2016)。 Institute for Health Care Improvement (IHI、2021 年) によると、一連のケアは、ケアのプロセスと患者の転帰を改善する構造化された方法であり、まとめて実行する必要がある 3 つから 5 つのエビデンスに基づく実践の簡単なセットを含みます。そして確実に。

世界保健機関 (WHO、2021 年) によると、口腔の健康とは、噛む、噛む、笑う、話す、および心理社会的幸福における個人の能力を制限する、口や顔の痛みや口腔疾患がない状態です。 白石らによって行われた前向きコホート研究。 (2018) 入院時の口腔の健康状態の障害と、急性期入院患者の臨床転帰不良との関連性を調査しました。 彼らは、口腔の健康に問題のある患者は、口腔の健康に問題のない患者よりも、LOSが有意に長く、死亡率が高いことを明らかにしました。

口腔ケアは、患者、特に人工呼吸器を使用している患者にとって、予防的で費用対効果の高い方法です。 患者が口の中を清潔に保ち、健康な口腔咽頭粘膜を維持する唾液の流れを促進するのに役立ちます (Emery, & Guido-Sanz, 2019)。 効果的な口腔ケアを実施することで、VAP の発生率を減らし (Wei, & Yang, 2019)、口腔病原体の蓄積を抑えることができます (Rumagihwa, & Bhengu, 2019)。

重症患者は、口腔衛生を含む栄養と衛生のニーズを満たすために病院スタッフに依存しています (Zhao et al., 2020)。 したがって、介護者としてのクリティカルケア看護師 (CCN) は、口腔の健康を維持し、感染を防ぐための口腔ケアを提供する上で重要な役割を果たします (Anggraeni et al., 2020)。 効果的な口腔ケアを提供するスキルは利用可能ですが、CCN はこれらの要素を実践に移すのに苦労しているようです (Andersson、Wilde-Larsson、& Persenius、2018 年)。

エジプトでは、Abd Alraheem (2020) が ICU の機械換気に対する患者の口腔衛生の効果を評価するために実施した最近の研究で、CCN の約 4 分の 3 が口腔衛生に関して無能なレベルの実践を行っていることが報告されました。 一方、MV患者の約半数に平均的な口腔内変化が見られ、口腔内変化と口腔ケアの頻度には有意な関係が認められました。 da Silva Juniorらによって行われた別の最近の研究。 (2020) 看護スタッフは口腔衛生を不可欠な患者ケアの一部として認識していますが、それでも、口腔衛生の実践は無視されてきました。

標準化された一貫した口腔ケアの実践は、院内感染、特に VAP の予防に成功しています (DeVaul, 2020)。 CCN は、ICU の LOS、病院の費用を削減し、VAP 感染から患者を保護できる証拠に基づく介入を実施する必要があります (Hellyer et al., 2016)。 Heck (2012) が実施した、ICU における VAP の減少に関する研究: 持続可能な包括的な品質改善プログラムであり、1,000 人工呼吸器日あたりの VAP 率が 10.5 から大幅に低下したため、口腔ケア バンドルが VAP 予防の持続可能な方法であることが証明されていることが明らかになりました。 0 に (P = 0.16)。 デールらによると。 (2019) では、口腔評価、歯磨き、口腔/唇の保湿、カフ上の口腔咽頭分泌物の吸引が含まれます。

すべての重症患者は、標準化された口腔ケア評価ツールを使用して評価され、ケアスタッフ間の一貫性を確保し、院内肺炎の発生率を減らす必要があります (Collins et al., 2020)。 歯磨きは、口腔の健康を維持するために重要です (Raison, Corcoran, Burnside, & Harris, 2020)。 歯を物理的にブラッシングすると、歯垢とバクテリアが除去され、VAP が減少し、患者の快適さが促進される可能性があります (Collins et al., 2020)。 Ayşe、Karahan、および Cömert (2019) によって実施された研究では、機械的換気補助を受けている患者の歯垢を除去し、口腔衛生を維持するために、柔らかい歯ブラシを使用することを推奨しています。

de Camargo、da Silva、および Chambrone (2019) によるシステマティック レビューでは、すべての研究が MV 患者の VAP 予防における口腔衛生対策の重要性を証明していると報告しています。 コリンズらによって行われた別の研究。 (2020) は、ICU が効果的な口腔ケア プログラムを促進するためのポリシーと実践を確実に実施する必要があることを示しました。 さらに、医療専門家は、それを確実に遵守するための教育と訓練を受ける必要があります。

最後に、MV 患者の口腔ケアは、患者の快適さの問題から、VAP および口腔感染予防の問題へと発展しました。 口腔ケアの利点がリスクを上回る場合、正確な口腔ケア手順は、クリティカルケア看護の不可欠かつ重要な要素と見なされるべきです。 したがって、この研究は、CCNの実践とMV患者の転帰に対する口腔ケアバンドルの実装の効果を判断するために実施されます。

研究の意義 口腔ケアは看護の基本的な側面であり、短期的および長期的に患者の健康と快適さに影響を与えます。 忙しいストレスの多い環境で重病患者のケアを行うと、看護師にとって口腔ケアの優先度が他のケアの側面よりも低くなる可能性があります (Sarangi, Simon, & Sarangi, 2021)。 これらの介入を怠ると、長期にわたる口腔の問題や院内疾患、特に VAP を引き起こす可能性があります (Abd Alraheem, 2020)。

Ayşe らによって行われた研究。 (2019) ケアプロトコルの一部としてMV患者に定期的な口腔ケアを適用すると、細菌の定着が減少し、口腔の健康を保護および改善する効果があると報告されました. Rizk、Saad-eldeen、および Helmy (2020) によって実施された最近の研究では、VAP は深刻な ICU 感染症であり、重大な影響があり、効果的な予防措置が必要であると結論付けられました。 Kharel、Bist、および Mishra (2021) によって実施された系統的レビューでは、VAP は ICU における重大な問題であり、費用負担が高く、スタッフのトレーニングや衛生意識などのさまざまな介入教育プログラムが VAP の将来のリスクを軽減できると結論付けています。

Abd Alraheem (2020) によって実施された最近の研究では、MV 患者の 53.3% に平均的な口内変化が見られました。 Kharel らによって実施された系統的レビュー。 (2021) は、WHO 東南アジア地域の ICU 患者の VAP を評価するために、VAP 発生率が 0.2% から 11.6% の範囲であり、国によって大きく異なることを示しました。 VAP の有病率が最も高かったのはインドの医療 ICU で、最も低かったのは韓国の緩和ケア ICU でした。

エジプトでは、Fathy、Abdelhafeez、EL-Gilany、および Abd Elhafez (2013) によっていくつかのエジプト大学病院で VAP の分析が行われ、VAP の発生率は 16% から 75% の範囲であり、最も低い比率はアレクサンドリアであったと報告しました。大学は 16% で、アイン シャムス大学で最も高いのは 75% です。 マンスーラ大学病院 (MUH) での発生率は 22.6% でした。 Elkolaly、Bahr、El-Shafey、Basuoni、および Elber (2019) によって実施された別の最近の研究では、タンタ大学病院での VAP の発生率は依然として高い (38.4%) と報告されています。

多くの研究で、MV 患者の VAP の発生率と口腔の健康に対するクロルヘキシジンによる口腔ケアの効果が調査されました (Abd Alraheem、2020; Collins et al.、2020; Heck、2012; Moustafa、Tantawey、El-Soussi および Ramadan、2016; Plantinga et al., 2016)。 しかし、最近のエビデンスの再評価は、クロルヘキシジンが VAP を減少させず、非心臓手術患者の過剰な死亡率を引き起こし (Dale et al., 2019)、口腔粘膜病変の予想外の高発生率を引き起こすことを示唆しています (Plantinga et al., 2016)。 .

さらに、私の経験から、クロルヘキシジンは経済的負担のため、エジプトのすべての病院で利用できるわけではありません. ムスタファらによって行われた研究。 (2016) は、オーラルケアのエビデンスに基づいたガイドラインと、VAP 予防と口腔の健康への影響に関する定期的な更新を推奨しています。 口腔ケアに関する文献の議論は、この分野を調査するきっかけになりました。

研究の目的 この研究は、CCN の実践と MV 患者の転帰に対する口腔ケア バンドルの実装の効果を調査することを目的としています。

研究仮説

この研究の目的を達成するために、次の研究仮説が策定されます。

• H1: 口腔ケア バンドルの実装により、CCN の実践が強化されます。
• H2: オーラル ケア バンドルを受ける人工呼吸器患者は、通常の病院のオーラル ケアを受ける患者よりも良好な結果が得られます。

運用上の定義

患者の転帰:

この研究の文脈では、患者の転帰には以下が含まれます。

• 口腔の健康：正常な口腔の健康。
• 人工呼吸器関連肺炎: 低 VAP 率。

方法の設計 この研究では、非同等の対照群のプレテスト - ポストテスト タイプを使用した準実験的研究デザインを利用します。 無作為化せずに介入を実施する前と後に、2 つ以上のグループの人々を比較することを含みます (Polit, & Beck, 2018)。

設定 この研究は、マンスーラ緊急病院の外科集中治療室 (SICU) で実施されます。 SICU は 3 つあり、それぞれに 10 床のベッドがあり、神経学的問題や複数の外傷を負った患者のケアを行っています。 これらのユニットは、患者のケアに必要な高度な技術と人材を十分に備えています。 これらのユニットの看護師と患者の比率は、ほぼ 1:2 です。

科目

この研究の対象には、次のようなグループのペアが含まれます。

1. 看護師: この研究には、以前に選択した ICU で勤務し、6 か月以上の実務経験があり、直接的な患者ケアを適用し、調査への参加を受け入れる看護師の便利なサンプルが含まれます。

2. 患者: この調査には、侵襲的人工呼吸器を必要とし、研究への参加に同意する 82 人の患者のサンプルも含まれます。 これらの患者はランダムに 2 つのグループに分けられます。

   • 介入グループ: 口腔ケア バンドルを受ける 41 人の患者が含まれます。
   • 対照群: 従来の口腔ケアを受ける 41 人の患者が含まれます。

患者サンプルサイズの計算

文献 (Karkada, 2015) のデータに基づき、有意水準 = 5%、検出力 = 80%、検定の種類 = 両側、サンプル サイズの計算式は次のとおりです。

n = [2(Zα/2 + Zβ)2 × p (1-p)]/(p1 - p2)2

• n = 各グループに必要なサンプル サイズ、
• p = プールされた割合 (グループ 1 のイベントの割合 + グループ 2 のイベントの割合)/2
• p1-p2 = 2 つのグループのイベントの割合の差
• Zα/2: これは有意水準に依存します。5% の場合、これは 1.96 です。
• Zβ: これは電力に依存します。80% の場合、これは 0.84 です。
• n = [2(1.96 + 0.84)2 × 0.55 (1-0.55)]/(0.31)2=40.4
• 上記の式に基づくと、グループごとに必要なサンプル サイズは 41 です。

包含基準

• 18歳以上の成人患者。
• -少なくとも48時間、人工呼吸器を装着した患者に経口挿管。

除外基準

以下の場合、患者は研究から除外されます。

• -入院時の肺炎の臨床診断および/または6以上の修正された臨床肺感染スコア。
• 重度の口腔外傷、口腔潰瘍、顔面骨折、または不安定な頸部骨折などの口腔ケア介入の禁忌。

ツール この研究に関連するデータを収集するために、2 つのツールが利用されます。 ツール I: 看護師による口腔ケアの実践バンドル観察チェックリスト

これは、オーラル ケア バンドルの実装前および実装後に使用されます。 これには次の 2 つの部分が含まれます。

パート I: 看護師の人口統計学的特徴 このパートは、主治医 (PI) によって作成されます。 これには、年齢、性別、教育レベル、シフト時間、ICU での実務経験年数、オーラルケア バンドルに関する以前の現職トレーニング コースまたはプログラムへの参加など、参加看護師の人口統計学的特徴が含まれます。

パート II: 口腔ケア バンドル観察チェックリスト このパートは、関連文献を改訂した後、PI によって作成されます (Barnason et al., 1998; Collins et al., 2020; Dale et al., 2019; da Silva Junior et al., 2020; DeToye, 2019; Odgaard, & Kothari, 2019; Rumagihwa, & Bhengu, 2019). これは、4 つの介入を含む口腔ケア バンドルの実施に関する看護師の実践を評価するために使用されます: 口腔評価、歯磨き、口腔/唇の保湿、およびカフの上の口腔咽頭分泌物の吸引。

採点システム: 正しく行われた介入には 1 点が与えられ、正しく行われなかったり行われなかったりした項目には 0 点が与えられます。 合計得点は、次のように 2 つのカテゴリに分類されます。

• 十分な練習レベル: > 80 %
• 不十分な練習レベル: < 80%

ツール II: 人工呼吸器装着患者のアウトカム評価シート

このツールには、次の 3 つの部分が含まれます。

パート I: 患者の特徴と健康関連データ このパートは PI によって作成されます。 患者の特性と健康関連データを評価することを目的としています。 これには、患者の年齢、性別、喫煙歴、診断、過去の病歴、ICU での総 LOS、および挿管期間が含まれます。

パート II: VAP 診断基準シート このパートには、VAP の臨床診断のために Singh、Rogers、Atwood、Wagener、および Yu (2000) から採用される修正された臨床肺感染スコア (CPIS) が含まれます。 これは、体温、気管分泌物、白血球、酸素化 (PaO2 を FiO2 で割ったものとして計算)、および胸部 X 線浸潤を含む 5 つの臨床項目に基づいた標準的な尺度です。

パート III: 口頭評価尺度 このパートは、Barnason らから採用されます。 (1998) 挿管患者の口腔の健康状態を評価する。 オーラルアセスメントスケールは、唇、舌、唾液、粘膜、歯茎、歯の6項目で構成されています。 ムスタファらによると。 (2016)、このスケールのコンテンツの妥当性が確立されており、高い評価者間信頼性が報告されています (r=0.91)。 各項目には 3 つのサブ項目があり、合計スコアは 6 から 18 の範囲です。

パイロット研究 パイロット研究は、研究対象から除外される全サンプル (患者と看護師) の 10% で実施されます。 ツールの実現可能性と明確さをテストするために実施されます。 それに応じて必要な変更が行われます。

データ収集 この調査は 3 つのフェーズで実施されます。準備、実施、評価。

1. 準備段階

   • 倫理的承認は、マンスーラ大学看護学部の研究倫理委員会 (REC) から取得されます。
   • 研究実施の許可は、研究の目的と手順を説明した後、研究環境の責任当局から取得されます。
   • ツール I のコンテンツの有効性は、研究分野の 5 人の専門家からなるパネルによって審査され、審査員の提案が検討されます。
   • ツール I の信頼性は、Cronbach のアルファ テストを使用して評価されます。

2. 実施段階 PI は、看護師の実践と患者の結果を、介入前と介入直後の 2 つの段階で評価します。

   • 看護師向け：

     • PI は看護師に自己紹介し、研究の目的と性質を説明し、研究への参加を呼びかけます。
     • 看護師の人口統計学的特徴は、ツール I のパート I を使用して収集されます。
     • ツール I のパート II を使用して、クリティカル ケア看護師によるオーラル ケア バンドルの実践を観察します。

   • 患者の場合:

     • 入院時に選択した ICU のすべての MV 患者に対して初期評価が実施され、除外基準がないことを確認します。
     • 患者の特徴と健康関連データは、ツール II のパート I を使用して、入院初日に PI によって収集されます。
     • VAP の発生の評価は、ツール II のパート II を使用して、ICU への患者の入院の 1 日目、3 日目、および 6 日目に両方のグループに対して行われます。
     • ツールIIのパートIIIを使用して、患者の入院の1日目、3日目、および6日目に両方のグループに対して口頭評価スケールが実行されます。
     • PI は、データを収集する際に非参加者の観察アプローチを使用して、距離を保ち、相互作用をなくし、バイアスを避けるために自分の役割を隠します。

   • デザインブックレット

     • 最近の関連文献 (Dale et al., 2019; da Silva Junior et al., 2020; DeToye, 2019; Rumagihwa, & Bhengu, 2019) のレビューに基づいて、研究者はオーラルのコアコンポーネントをレビューする小冊子をデザインします。ケアバンドル。
     • 作成された小冊子の最初のドラフトは、その内容の妥当性を評価するために、その分野の専門家に配布されます。 特定のコメントおよび推奨される修正は、小冊子の最終ドラフトの策定において考慮されます。
     • 小冊子は逆翻訳技術を実行した後、アラビア語に翻訳されます。
     • 看護師は、看護師のニーズに応じて、4週間以上以内に、デザインされた小冊子の内容について講義の形で教育されます（2セッション/週）。 各セッションは約 30 分間続きます。
     • 訓練を受けた各看護師は、患者ケアの継続性を確保するために設計された小冊子のハード コピーを受け取ります。
3. 評価フェーズ

このフェーズの目的は次のとおりです。

• ツール I を使用して、CCN の実践に対する口腔ケア バンドルの実装の効果と、ツール II を使用した MV 患者の結果を評価します。
• 取得した患者と看護師のデータを、口腔ケア バンドル プラクティスの実装前と実装後に比較します。

データ分析 データは、Statistical Package of Social Sciences (SPSS) バージョン 21.0 を使用して分析されます。 それはコンピューター化され、適切な記述的および推論的な統計テストを使用して分析されます。 統計分析は、最新の信頼できる有効な統計手法に従って行われます。

倫理的配慮 倫理的承認は、マンスーラ大学看護学部の REC から取得されます。 研究の目的と性質を完全に説明した後、病院の管理当局から研究を実施する許可が得られます。 書面によるインフォームドコンセントは、目的、手順、利点、およびリスクを含む研究の性質に関する詳細を提供した後、研究サンプル (患者の近親者および看護師) から取得されます。 彼らは、研究への参加は任意であり、責任を負うことなくいつでも参加を取りやめる権利があることを知らされます。 また、データが暗号化され、個人情報が機密に保たれることも保証されます。 それらの個人情報と公開データの間にリンクはありません。 参加看護師は、観察された実践が年次評価の一部ではないことが保証されます。