Implementación del Paquete de Cuidado Bucal en la Práctica de Enfermeras de Cuidados Críticos y los Resultados de los Pacientes con Ventilación Mecánica

Los pacientes en estado crítico ingresados ​​en las unidades de cuidados intensivos (UCI) con frecuencia requieren soporte ventilatorio como terapia para salvar vidas (Modrykamien, 2019). Se requiere ventilación mecánica (MV) para esos pacientes, ya que su capacidad para respirar se ve afectada por un traumatismo, una cirugía reciente o una afección médica (Zhao et al., 2020). La ventilación se proporciona a través de la intubación traqueal, que puede ser un punto de entrada y un lugar de colonización de bacterias y causa muchas complicaciones, como neumonía asociada al ventilador (VAP) e infecciones orales (Anggraeni, Hayati y Nur'aeni, 2020).

La neumonía asociada al ventilador es una infección grave relacionada con la atención médica (Hellyer, Ewan, Wilson y Simpson, 2016). Se define como una infección pulmonar que se desarrolla en una persona que está conectada a un ventilador durante más de 48 horas (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 2010). Puede causar una mayor mortalidad y morbilidad y, en consecuencia, mayores costos relacionados con la salud (Wu, Wu, Zhang y Zhong, 2019). Un estudio realizado por Othman y Abdelazim (2017) reveló que el tiempo de ventilación y la duración de la estancia en la UCI (LOS) fueron significativamente más largos en pacientes con VAP que en aquellos sin VAP.

La evidencia reciente ha cuestionado las prácticas generalizadas para prevenir la VAP, como elevar la cabecera de la cama, implementar retenciones diarias de la sedación e higiene oral efectiva. Tales intervenciones a menudo se usan dentro de un paquete de atención (Hellyer et al., 2016). Según el Instituto para la Mejora de la Atención Médica (IHI, 2021), el paquete de atención es una forma estructurada de mejorar los procesos de atención y los resultados de los pacientes que incluye un conjunto pequeño y sencillo de tres a cinco prácticas basadas en evidencia que deben realizarse de manera colectiva. y de forma fiable.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2021), la salud bucodental es un estado libre de dolor bucal y facial y de enfermedades bucodentales que limitan la capacidad de una persona para morder, masticar, sonreír, hablar y el bienestar psicosocial. Un estudio de cohorte prospectivo realizado por Shiraishi et al. (2018) investigaron la asociación entre el deterioro del estado de salud oral al ingreso y los malos resultados clínicos en pacientes hospitalizados post-agudos. Revelaron que los pacientes con problemas de salud oral tenían una LOS significativamente más larga y una tasa de mortalidad más alta que los pacientes sin problemas de salud oral.

El cuidado bucal es una práctica preventiva y rentable para los pacientes, en particular para aquellos que reciben ventilación mecánica. Ayuda al paciente a mantener la limpieza de su boca y a favorecer el flujo de saliva que mantiene una mucosa orofaríngea sana (Emery, & Guido-Sanz, 2019). La implementación de un cuidado bucal eficaz puede reducir la incidencia de VAP (Wei y Yang, 2019) y controlar la acumulación de patógenos orales (Rumagihwa y Bhengu, 2019).

Los pacientes críticos dependen del personal del hospital para satisfacer sus necesidades de nutrición e higiene, incluida la higiene bucal (Zhao et al., 2020). Por lo tanto, las enfermeras de cuidados intensivos (CCN) como cuidadores tienen un papel importante en la prestación de cuidados bucales para mantener la salud bucal y prevenir infecciones (Anggraeni et al., 2020). Las habilidades para brindar un cuidado bucal efectivo están disponibles, pero los CCN parecen tener dificultades para llevar estos componentes a la práctica (Andersson, Wilde-Larsson y Persenius, 2018).

En Egipto, un estudio reciente realizado por Abd Alraheem (2020) para evaluar el efecto de la higiene bucal en pacientes con ventilación mecánica en la UCI informó que alrededor de las tres cuartas partes de los CCN tenían un nivel de práctica incompetente con respecto a la higiene bucal. Por su parte, se encontró que cerca de la mitad de los pacientes con MV tenían alteración bucal promedio, existiendo una relación significativa entre la alteración bucal y la frecuencia de cuidado bucal. Otro estudio reciente realizado por da Silva Junior et al. (2020) concluyeron que si bien el personal de enfermería percibe la higiene bucal como parte del cuidado esencial del paciente; aún así, se han descuidado las prácticas de higiene oral.

Las prácticas estandarizadas y consistentes de cuidado bucal han tenido éxito en la prevención de infecciones adquiridas en el hospital, en particular, VAP (DeVaul, 2020). Los CCN deben implementar intervenciones basadas en evidencia que puedan disminuir la LOS de la UCI, los costos hospitalarios y proteger a los pacientes de la infección por VAP (Hellier et al., 2016). Un estudio realizado por Heck (2012) sobre la disminución de la NAV en la UCI: un programa integral sostenible de mejora de la calidad reveló que el paquete de cuidado bucal ha demostrado ser un método sostenible para la prevención de la NAVM, ya que la tasa de NAV por 1000 días de ventilación se redujo significativamente de 10,5 a 0 (P= 0,16). Según Dale et al. (2019), abarca la evaluación bucal, el cepillado de dientes, la hidratación bucal/labial y la aspiración de secreciones orofaríngeas por encima del manguito.

Todos los pacientes en estado crítico deben ser evaluados mediante una herramienta estandarizada de evaluación del cuidado bucal para garantizar la coherencia entre el personal de atención y reducir la incidencia de neumonía nosocomial (Collins et al., 2020). El cepillado de dientes es fundamental para mantener una buena salud bucal (Raison, Corcoran, Burnside y Harris, 2020). El cepillado físico de los dientes eliminará la placa y las bacterias, lo que puede reducir la VAP y promover la comodidad del paciente (Collins et al., 2020). Un estudio realizado por Ayşe, Karahan y Cömert (2019) recomendó el uso de cepillos de dientes suaves para eliminar la placa dental y mantener la higiene bucal entre los pacientes con soporte ventilatorio mecánico.

Una revisión sistemática realizada por de Camargo, da Silva y Chambrone (2019) informó que todos los estudios evidenciaron la importancia de las medidas de salud bucal para prevenir la VAP entre los pacientes con MV. Otro estudio realizado por Collins et al. (2020) presentaron que las UCI deben garantizar que existan políticas y prácticas para promover programas efectivos de cuidado bucal. Además, los profesionales de la salud deben recibir educación y capacitación para garantizar su cumplimiento.

Por último, el cuidado bucal de los pacientes con VM ha pasado de ser una cuestión de comodidad del paciente a ser una cuestión de prevención de infecciones orales y VAP. Si los beneficios del cuidado bucal superan los riesgos, los procedimientos precisos de cuidado bucal deben considerarse un componente esencial y crucial de la enfermería de cuidados intensivos. Por lo tanto, este estudio se llevará a cabo para determinar el efecto de implementar un paquete de cuidado bucal en la práctica de los CCN y los resultados de los pacientes con VM.

Importancia del estudio El cuidado bucal es un aspecto fundamental de la enfermería que repercute en la salud y la comodidad de los pacientes a corto y largo plazo. El cuidado de pacientes muy enfermos en un entorno ajetreado y estresante puede dar lugar a que el cuidado bucal tenga una prioridad menor para las enfermeras que otros aspectos de la atención (Sarangi, Simon y Sarangi, 2021). La negligencia de estas intervenciones puede causar problemas bucales a largo plazo y enfermedades nosocomiales, sobre todo VAP (Abd Alraheem, 2020).

Un estudio realizado por Ayşe et al. (2019) informaron que la aplicación de cuidados bucales regulares para los pacientes con MV como parte de los protocolos de atención disminuyó la colonización bacteriana y tuvo un efecto protector y de mejora en la salud bucal. Un estudio reciente realizado por Rizk, Saad-eldeen y Helmy (2020) concluyó que la VAP es una infección grave adquirida en la UCI con un impacto significativo y requiere una acción preventiva eficaz. Una revisión sistemática realizada por Kharel, Bist y Mishra (2021) concluyó que la NAR es un problema crítico en la UCI con una carga de alto costo, y varios programas educativos de intervención, como la capacitación del personal y la concientización sobre higiene, pueden reducir el riesgo futuro de NAR.

Un estudio reciente realizado por Abd Alraheem (2020) ilustró que el 53,3 % de los pacientes con VM tenían una alteración oral promedio. Una revisión sistemática realizada por Kharel et al. (2021) para evaluar la NAV entre los pacientes de la UCI en la región de Asia Sudoriental de la OMS ilustraron que la tasa de incidencia de la NAV osciló entre el 0,2 % y el 11,6 %, con grandes diferencias entre países. La tasa de prevalencia de NAR más alta se informó en la UCI médica de India, mientras que la más baja fue en la UCI de cuidados paliativos de Corea del Sur.

En Egipto, Fathy, Abdelhafeez, EL-Gilany y Abd Elhafez, (2013) realizaron un análisis de NAR en algunos hospitales universitarios egipcios, quienes informaron que la incidencia de NAR osciló entre el 16 % y el 75 %, la proporción más baja se registró en Alejandría. Universidad 16% y el más alto en la Universidad Ain Shams 75%. La incidencia en los Hospitales Universitarios de Mansoura (MUH) fue del 22,6%. Otro estudio reciente realizado por Elkolaly, Bahr, El-Shafey, Basuoni y Elber (2019) informó que la incidencia de VAP en los hospitales universitarios de Tanta sigue siendo alta (38,4 %).

Muchos estudios investigaron el efecto del cuidado bucal con clorhexidina sobre la incidencia de NAR y la salud bucal en pacientes con MV (Abd Alraheem, 2020; Collins et al., 2020; Heck, 2012; Moustafa, Tantawey, El-Soussi and Ramadan, 2016; Plantinga et al., 2016). Sin embargo, la reevaluación reciente de la evidencia sugiere que la clorhexidina no reduce la VAP, causa un exceso de mortalidad en pacientes de cirugía no cardiaca (Dale et al., 2019) y una inesperada alta incidencia de lesiones en la mucosa oral (Plantinga et al., 2016) .

Además, según mi experiencia empírica, la clorhexidina no está disponible en todos los hospitales egipcios debido a su carga económica. Un estudio realizado por Moustafa et al. (2016) recomendaron actualizaciones periódicas sobre las pautas basadas en evidencia para el cuidado bucal y su efecto en la prevención de VAP y la salud bucal. El debate de la literatura sobre el cuidado bucal nos inspiró a investigar esta área.

Objetivo del estudio Este estudio tiene como objetivo investigar el efecto de implementar el paquete de cuidado bucal en la práctica de los CCN y los resultados de los pacientes con VM.

Hipótesis de investigación

Para cumplir con el objetivo de este estudio, se formulan las siguientes hipótesis de investigación:

• H1: La implementación del paquete de cuidado bucal mejorará la práctica de los CCN.
• H2: Los pacientes con ventilación mecánica que reciben un paquete de cuidado bucal tendrán un mejor resultado que aquellos que reciben cuidado bucal de rutina en el hospital.

Definición operacional

Resultados de los pacientes:

En el contexto de este estudio, los resultados de los pacientes incluyen:

• Salud bucal: salud bucal normal.
• Neumonía asociada al ventilador: bajas tasas de VAP.

Métodos Diseño En este estudio se utilizará un diseño de investigación cuasi-experimental con un grupo de control no equivalente del tipo pretest-postest. Implica comparar dos o más grupos de personas antes y después de implementar una intervención sin aleatorización (Polit, & Beck, 2018).

Configuración Este estudio se llevará a cabo en las Unidades de Cuidados Intensivos Quirúrgicos (UCIC) en el Hospital de Emergencia Mansoura. Existen tres SICU, cada una cuenta con 10 camas y brinda atención a pacientes con problemas neurológicos y politraumatizados. Estas unidades están bien equipadas con tecnología avanzada y la mano de obra necesaria para la atención de los pacientes. La relación enfermera-paciente en estas unidades es de casi 1:2.

Asignaturas

Los sujetos de este estudio incluyen un par de grupos de la siguiente manera:

1. Enfermeros: El estudio involucra una muestra de conveniencia de enfermeros que laboran en las UCI previamente seleccionadas que tengan más de 6 meses de experiencia laboral, aplicando atención directa al paciente, y acepten participar en la investigación.

2. Pacientes: esta investigación también incluirá una muestra de conveniencia de 82 pacientes que necesitan ventilación mecánica invasiva y aceptan participar en el estudio. Estos pacientes serán divididos aleatoriamente en dos grupos:

   • Un grupo de intervención: incluirá 41 pacientes que recibirán el paquete de cuidado bucal.
   • Un grupo de control: incluirá 41 pacientes que recibirán atención oral tradicional.

Cálculo del tamaño de la muestra del paciente

Con base en datos de la literatura (Karkada, 2015), considerando el nivel de significación = 5%, Potencia = 80%, Tipo de prueba = bilateral, La fórmula para calcular el tamaño de la muestra es:

n = [2(Zα/2 + Zβ)2 × p (1-p)]/(p1 - p2)2

• n = tamaño de muestra requerido en cada grupo,
• p = proporción agrupada (proporción de evento en el grupo 1 + proporción de evento en el grupo 2)/2
• p1-p2 = diferencia en la proporción de eventos en dos grupos
• Zα/2: Depende del nivel de significancia, para el 5 % es 1,96
• Zβ: Depende de la potencia, para el 80% es 0,84
• n = [2(1,96 + 0,84)2 × 0,55 (1-0,55)]/(0,31)2=40,4
• Con base en la fórmula anterior, el tamaño de muestra requerido por grupo es 41.

Criterios de inclusión

• Paciente adulto > 18 años.
• Pacientes ventilados mecánicamente con intubación oral durante al menos 48 horas.

Criterio de exclusión

Los pacientes serán excluidos del estudio si tienen:

• Un diagnóstico clínico de neumonía en el momento de la admisión y/o una puntuación clínica de infección pulmonar modificada de 6 o más.
• Contraindicación para la intervención de cuidado oral, como trauma oral severo, ulceraciones orales, fracturas faciales o fracturas cervicales inestables.

Herramientas Se utilizarán dos herramientas para recopilar datos pertinentes a este estudio. Herramienta I: Lista de verificación de observación del paquete de prácticas de cuidado bucal de las enfermeras

Se utilizará antes y después de la implementación del paquete de cuidado bucal. Incluye dos partes:

Parte I: Características demográficas de las enfermeras Esta parte será desarrollada por el investigador principal (IP). Incluirá las características demográficas de las enfermeras participantes como edad, género, nivel educativo, tiempo de turno, años de experiencia laboral en UCI y asistencia a cursos o programas de capacitación en servicio previos sobre el paquete de cuidado bucal.

Parte II: Lista de verificación de observación del paquete de cuidado bucal Esta parte será desarrollada por PI después de revisar la literatura relacionada (Barnason et al., 1998; Collins et al., 2020; Dale et al., 2019; da Silva Junior et al., 2020; DeToye, 2019; Odgaard y Kothari, 2019; Rumagihwa y Bhengu, 2019). Se utilizará para evaluar la práctica de las enfermeras con respecto a la implementación del paquete de cuidados bucales que abarca cuatro intervenciones: evaluación bucal, cepillado de dientes, hidratación bucal/labial y aspiración de secreciones orofaríngeas por encima del manguito.

Sistema de puntuación: La intervención que se realice correctamente se puntuará con 1 punto mientras que el ítem mal realizado o no realizado se puntuará con cero puntos. La puntuación total se clasificará en dos categorías de la siguiente manera:

• Nivel de práctica satisfactorio: > 80 %
• Nivel de práctica insatisfactorio: < 80%

Herramienta II: Hoja de Evaluación de Resultados de Pacientes con Ventilación Mecánica

Esta herramienta incluirá tres partes:

Parte I: Características de los pacientes y datos relevantes para la salud Esta parte será desarrollada por PI. Su objetivo es evaluar las características de los pacientes y los datos relevantes para la salud. Incluirá la edad de los pacientes, el sexo, el historial de tabaquismo, el diagnóstico, el historial médico anterior, la duración total de la estancia en la UCI y la duración de la intubación.

Parte II: Hoja de criterios de diagnóstico de NAR Esta parte incluirá la puntuación clínica de infección pulmonar modificada (CPIS) que se adoptará de Singh, Rogers, Atwood, Wagener y Yu (2000) para el diagnóstico clínico de NAR. Se trata de una escala estándar basada en cinco elementos clínicos, cada uno con una puntuación de 0 a 2 puntos, que incluyen temperatura corporal, secreción traqueal, leucocitos en sangre, oxigenación (calculada como PaO2 dividida por FiO2) e infiltrados en la radiografía de tórax.

Parte III: Escala de evaluación oral Esta parte se adoptará de Barnason et al. (1998) para evaluar el estado de salud oral de pacientes intubados. La escala de evaluación oral se compone de 6 elementos que incluyen los labios, la lengua, la saliva, la membrana mucosa, las encías y los dientes. Según Moustafa et al. (2016), se ha establecido la validez de contenido de esta escala y tiene una alta confiabilidad entre evaluadores (r = 0,91). Cada ítem tiene 3 subítems y las puntuaciones totales oscilaron entre 6 y 18.

Estudio Piloto Se realizará un estudio piloto sobre el 10% de la muestra total (pacientes y enfermeras), que serán excluidos de los sujetos de estudio. Se llevará a cabo para probar la viabilidad y claridad de las herramientas. Las modificaciones necesarias se harán en consecuencia.

Recopilación de datos Este estudio se llevará a cabo en tres fases; preparación, implementación y evaluación.

1. Fase de preparación

   • La aprobación ética se obtendrá del Comité de Ética en Investigación (REC) de la Facultad de Enfermería - Universidad de Mansoura.
   • El permiso para realizar el estudio se obtendrá de las autoridades responsables del entorno del estudio después de explicar el objetivo y el procedimiento del estudio.
   • La validez de contenido de la herramienta I será revisada por un panel de cinco expertos en el campo de estudio y se considerarán las sugerencias de los miembros del jurado.
   • La confiabilidad de la herramienta I se evaluará mediante la Prueba Alfa de Cronbach.

2. Fase de implementación El IP evaluará y evaluará la práctica de las enfermeras y los resultados de los pacientes en dos fases de la siguiente manera: antes de la intervención e inmediatamente después de la intervención.

   • Para enfermeras:

     • La PI se presentará a las enfermeras, explicará el objetivo y la naturaleza del estudio y las invitará a participar en el estudio.
     • Las características demográficas de las enfermeras se recopilarán utilizando la parte I de la herramienta I.
     • La práctica del paquete de cuidados bucales de las enfermeras de cuidados intensivos se observará utilizando la parte II de la herramienta I.

   • Para pacientes:

     • Se realizará una evaluación inicial de todos los pacientes con VM en las UCI seleccionadas al ingreso para confirmar que están libres de criterios de exclusión.
     • El PI recopilará las características de los pacientes y los datos relevantes para la salud el primer día de ingreso utilizando la parte I de la herramienta II.
     • La evaluación de la ocurrencia de VAP se realizará para ambos grupos en el primer, tercer y sexto día del ingreso del paciente en la UCI utilizando la parte II de la herramienta II.
     • Se realizará una escala de valoración oral para ambos grupos en el primer, tercer y sexto día de ingreso del paciente utilizando la parte III del instrumento II.
     • La PI utilizará un enfoque de observación no participante en la recopilación de datos para mantener la distancia, no interactuar y ocultar su papel para evitar sesgos.

   • Folleto diseñado

     • Con base en la revisión de la literatura relacionada reciente (Dale et al., 2019; da Silva Junior et al., 2020; DeToye, 2019; Rumagihwa y Bhengu, 2019), el investigador diseñará un folleto para revisar los componentes centrales de la oralidad. paquete de cuidado.
     • El borrador inicial del folleto elaborado se distribuirá a expertos en el campo para evaluar la validez de su contenido. Los comentarios específicos y las modificaciones recomendadas se considerarán en la formulación del borrador final del folleto.
     • El folleto se traducirá al árabe después de realizar la técnica de retrotraducción.
     • Se educará a las enfermeras sobre el contenido del folleto diseñado en forma de conferencias dentro de 4 semanas o más según las necesidades de las enfermeras (2 sesiones/semana). Cada sesión tendrá una duración de unos 30 minutos.
     • Cada enfermera capacitada recibirá una copia impresa del folleto diseñado para garantizar la continuidad de la atención al paciente.
3. Fase de evaluación

Esta fase tiene como objetivo:

• Evaluar el efecto de implementar un paquete de cuidado bucal en la práctica de los CCN utilizando la herramienta I y los resultados de los pacientes con VM utilizando la herramienta II.
• Compare los datos obtenidos de pacientes y enfermeras antes y después de la implementación de las prácticas del paquete de cuidado bucal.

Análisis de datos Los datos serán analizados utilizando el Paquete Estadístico de Ciencias Sociales (SPSS) versión 21.0. Será informatizado y analizado mediante pruebas estadísticas descriptivas e inferenciales adecuadas. El análisis estadístico se realizará de acuerdo con los métodos estadísticos válidos y confiables más actuales.

Consideraciones éticas La aprobación ética se obtendrá del REC de la Facultad de Enfermería - Universidad de Mansoura. El permiso para realizar el estudio se obtendrá de la autoridad administrativa del hospital después de proporcionar una explicación completa del objetivo y la naturaleza del estudio. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de las muestras del estudio (parientes más cercanos de los pacientes y enfermeras) después de proporcionarles detalles sobre la naturaleza del estudio, incluidos el objetivo, el procedimiento, los beneficios y los riesgos. Se les informará que la participación en el estudio es voluntaria y que tienen derecho a retirarse en cualquier momento sin responsabilidad alguna. También se les asegurará que sus datos estarán codificados y su información personal se mantendrá confidencial. No existirá ningún vínculo entre su información personal y los datos publicados. Se asegurará a las enfermeras participantes que la práctica observada no forma parte de su evaluación anual.