Implementering av munnpleiepakke på kritisk omsorgssykepleiers praksis og mekanisk ventilerte pasienters resultater

Kritisk syke pasienter innlagt på intensivavdelinger (ICUs) trenger ofte ventilasjonsstøtte som en livreddende terapi (Modrykamien, 2019). Mekanisk ventilasjon (MV) er nødvendig for disse pasientene siden deres evne til å puste er svekket sekundært til traumer, nylig operasjon eller en medisinsk tilstand (Zhao et al., 2020). Ventilasjon gis via trakeal intubasjon som kan være et inngangspunkt og et sted for bakteriekolonisering og forårsaker mange komplikasjoner som ventilatorassosiert lungebetennelse (VAP) og orale infeksjoner (Anggraeni, Hayati, &Nur'aeni, 2020).

Ventilator-assosiert lungebetennelse er en alvorlig helsevesen-assosiert infeksjon (Hellyer, Ewan, Wilson, & Simpson, 2016). Det er definert som en lungeinfeksjon som utvikler seg hos en person som er på respirator i mer enn 48 timer (Centers for Disease Control and Prevention, 2010). Det kan forårsake økt dødelighet og sykelighet, og følgelig økte helserelaterte kostnader (Wu, Wu, Zhang, & Zhong, 2019). En studie utført av Othman og Abdelazim (2017) viste at ventilasjonstid og ICU-oppholdslengde (LOS) var signifikant lengre hos pasienter med VAP enn hos de uten VAP.

Nyere bevis har utfordret utbredt praksis for å forhindre VAP som å heve hodet på sengen, implementere daglige sedasjonsstopp og effektiv munnhygiene. Slike intervensjoner brukes ofte innenfor en pakke av omsorg (Hellyer et al., 2016). I følge Institute for Health Care Improvement (IHI, 2021) er omsorgspakken en strukturert måte å forbedre pleieprosessene og pasientresultatene på, som inkluderer et lite, enkelt sett med tre til fem evidensbaserte praksiser som bør utføres samlet. og pålitelig.

I følge Verdens helseorganisasjon (WHO, 2021) er munnhelse en tilstand av å være fri for munn- og ansiktssmerter og orale sykdommer som begrenser et individs kapasitet til å bite, tygge, smile, snakke og psykososialt velvære. En prospektiv kohortstudie utført av Shiraishi et al. (2018) undersøkte sammenhengen mellom nedsatt oral helsestatus ved innleggelse og dårlige kliniske resultater hos postakutt inneliggende pasienter. De avslørte at pasienter med munnhelseproblemer hadde betydelig lengre LOS og høyere dødelighet enn pasienter uten orale helseproblemer.

Munnpleie er en forebyggende og kostnadseffektiv praksis for pasienter, spesielt de som er mekanisk ventilert. Det hjelper pasienten med å opprettholde rensligheten i munnen og oppmuntre spyttstrømmen som opprettholder en sunn munnsvelgslimhinne (Emery, & Guido-Sanz, 2019). Implementering av effektiv munnpleie kan redusere forekomsten av VAP (Wei, & Yang, 2019) og kontrollere akkumulering av orale patogener (Rumagihwa, & Bhengu, 2019).

Kritisk syke pasienter er avhengige av sykehuspersonale for å dekke deres behov for ernæring og hygiene, inkludert munnhygiene (Zhao et al., 2020). Derfor har kritiske sykepleiere (CCNs) som omsorgspersoner en viktig rolle i å gi munnpleie for å opprettholde oral helse og forhindre infeksjon (Anggraeni et al., 2020). Ferdighetene til å gi effektiv munnpleie er tilgjengelig, men CCN-er ser ut til å ha vanskeligheter med å omsette disse komponentene til praksis (Andersson, Wilde-Larsson,&Persenius, 2018).

I Egypt rapporterte en fersk studie utført av Abd Alraheem (2020) for å vurdere effekten av munnhygiene for pasienter på mekanisk ventilasjon på intensivavdelingen at omtrent tre fjerdedeler av CCN-er hadde et inkompetent praksisnivå når det gjelder munnhygiene. I mellomtiden ble det funnet at omtrent halvparten av MV-pasientene hadde gjennomsnittlig oral endring, og det var en signifikant sammenheng mellom oral endring og hyppigheten av oral behandling. En annen fersk studie utført av da Silva Junior et al. (2020) konkluderte med at selv om pleiepersonalet oppfatter munnhygiene som en del av essensiell pasientbehandling; fortsatt har munnhygienepraksis blitt neglisjert.

Den standardiserte og konsekvente munnpleiepraksisen har vært vellykket i å forebygge sykehuservervede infeksjoner, spesielt VAP (DeVaul, 2020). CCN-er bør implementere evidensbaserte intervensjoner som kan redusere LOS av ICU, sykehuskostnader og beskytte pasientene mot VAP-infeksjon (Hellyer et al., 2016). En studie utført av Heck (2012) om reduksjon av VAP på intensivavdelingen: et bærekraftig omfattende kvalitetsforbedringsprogram og avslørte at munnpleiepakken har vist seg å være en bærekraftig metode for VAP-forebygging da VAP-raten per 1000 respiratordager falt betydelig fra 10,5 til 0 (P=0,16). I følge Dale et al. (2019), omfatter det oral vurdering, tannbørsting, fuktighet til munn/leppe og suging av orofaryngeale sekreter over mansjetten.

Alle kritisk syke pasienter bør vurderes ved hjelp av et standardisert munnpleievurderingsverktøy for å sikre konsistens mellom det omsorgsfulle personalet og redusere forekomsten av nosokomial lungebetennelse (Collins et al., 2020). Tannpuss er avgjørende for å opprettholde god munnhelse (Raison, Corcoran, Burnside, & Harris, 2020). Fysisk børsting av tennene vil fjerne plakk og bakterier som kan redusere VAP og fremme pasientkomfort (Collins et al., 2020). En studie utført av Ayşe, Karahan og Cömert (2019) anbefalte å bruke myke tannbørster for å fjerne tannplakk og opprettholde munnhygiene blant pasienter på mekanisk ventilasjonsstøtte.

En systematisk gjennomgang av de Camargo, da Silva og Chambrone (2019) rapporterte at alle studier beviste viktigheten av orale helsetiltak for å forebygge VAP blant MV-pasienter. En annen studie utført av Collins et al. (2020) presenterte at intensivavdelinger må sikre at retningslinjer og praksis er på plass for å fremme effektive munnpleieprogrammer. I tillegg må helsepersonell gis utdanning og opplæring for å sikre etterlevelse av den.

Endelig har munnpleie for MV-pasienter utviklet seg fra å være et spørsmål om pasientkomfort til å være et spørsmål om VAP og oral infeksjonsforebygging. Hvis fordelene med munnpleie oppveier risikoen, bør nøyaktige munnpleieprosedyrer betraktes som en essensiell og avgjørende komponent i intensivsykepleie. Derfor vil denne studien bli utført for å bestemme effekten av å implementere en munnpleiepakke på CCNs praksis og MV-pasienters utfall.

Studiens betydning Munnpleie er et grunnleggende aspekt ved sykepleie som påvirker pasientens helse og komfort på både kort og lang sikt. Omsorg for svært syke pasienter i et travelt stressende miljø kan føre til at munnpleie har lavere prioritet for sykepleiere enn andre aspekter ved omsorgen (Sarangi, Simon, & Sarangi, 2021). Uaktsomhet av disse intervensjonene kan forårsake langsiktige orale problemer og sykehussykdommer, særlig VAP (Abd Alraheem, 2020).

En studie utført av Ayşe et al. (2019) rapporterte at bruk av vanlig munnpleie for MV-pasienter som en del av pleieprotokoller reduserte bakteriell kolonisering og hadde en beskyttende og forbedrende effekt på oral helse. En fersk studie utført av Rizk, Saad-eldeen og Helmy (2020) konkluderte med at VAP er en alvorlig ICU-ervervet infeksjon med betydelig innvirkning og som krever effektiv forebyggende handling. En systematisk gjennomgang utført av Kharel, Bist og Mishra (2021) konkluderte med at VAP er et kritisk problem på intensivavdelingen med høye kostnader, og ulike intervensjonelle utdanningsprogrammer som personalopplæring og hygienebevissthet kan redusere den fremtidige risikoen for VAP.

En fersk studie utført av Abd Alraheem (2020) illustrerte at 53,3 % av MV-pasientene hadde gjennomsnittlig oral endring. En systematisk oversikt utført av Kharel et al. (2021) for å vurdere VAP blant ICU-pasienter i WHOs sørøstasiatiske region illustrerte at forekomsten av VAP varierte fra 0,2 % til 11,6 %, noe som var veldig forskjellig mellom landene. Den høyeste VAP-prevalensraten ble rapportert fra den medisinske intensivavdelingen, India, mens den laveste var fra den palliative intensivavdelingen, Sør-Korea.

I Egypt ble analyse av VAP gjort på noen egyptiske universitetssykehus av Fathy, Abdelhafeez, EL-Gilany og Abd Elhafez, (2013) som rapporterte at forekomsten av VAP varierte fra 16 % til 75 %, det laveste forholdet var i Alexandria Universitetet 16% og det høyeste ved Ain Shams University 75%. Forekomsten i Mansoura University Hospitals (MUH) var 22,6 %. En annen fersk studie utført av Elkolaly, Bahr, El-Shafey, Basuoni og Elber (2019) rapporterte at forekomsten av VAP i Tanta universitetssykehus fortsatt er høy (38,4 %).

Mange studier undersøkte effekten av munnpleie med klorheksidin på forekomsten av VAP og oral helse hos MV-pasienter (Abd Alraheem, 2020; Collins et al., 2020; Heck, 2012; Moustafa, Tantawey, El-Soussi og Ramadan, 2016; Plantinga et al., 2016). Den nylige omvurderingen av bevisene tyder imidlertid på at klorheksidin ikke reduserer VAP, forårsaker overdødelighet hos pasienter uten hjertekirurgi (Dale et al., 2019) og uventet høy forekomst av munnslimhinnelesjoner (Plantinga et al., 2016) .

Dessuten, fra min empiriske erfaring, er ikke klorheksidin tilgjengelig på alle egyptiske sykehus på grunn av dets økonomiske byrde. En studie utført av Moustafa et al. (2016) anbefalte regelmessige oppdateringer om evidensbaserte retningslinjer for munnpleie og dens effekt på VAP-forebygging og oral helse. Debatten i litteraturen om munnpleie inspirerte oss til å undersøke dette området.

Målet med studien Denne studien tar sikte på å undersøke effekten av å implementere munnpleiebunt på CCNs praksis og MV-pasienters utfall.

Forskningshypoteser

For å oppfylle formålet med denne studien er følgende forskningshypoteser formulert:

• H1: Implementeringen av munnpleiepakken vil forbedre CCNs praksis.
• H2: Mekanisk ventilerte pasienter som får munnpleiebunt vil ha et bedre resultat enn de som får rutinemessig munnpleie på sykehus.

Operasjonell definisjon

Pasientenes resultater:

I sammenheng med denne studien inkluderer pasientenes resultater:

• Munnhelse: normal munnhelse.
• Ventilator-assosiert lungebetennelse: lave VAP-rater.

Metodedesign Et kvasi-eksperimentelt forskningsdesign med en ikke-ekvivalent kontrollgruppe pretest-posttest type vil bli brukt i denne studien. Det innebærer å sammenligne to eller flere grupper mennesker før og etter implementering av en intervensjon uten randomisering (Polit, & Beck, 2018).

Innstilling Denne studien vil bli utført ved kirurgiske intensivavdelinger (SICUs) ved Mansoura Emergency Hospital. Det er tre SICUer, hver har 10 senger og gir omsorg til pasienter med nevrologiske problemer og flere traumeskader. Disse enhetene er godt utstyrt med avansert teknologi og arbeidskraft som kreves for pasientbehandling. Forholdet mellom sykepleier og pasient i disse enhetene er nesten 1:2.

Emner

Emnene i denne studien inkluderer et par grupper som følger:

1. Sykepleiere: Studien involverer et praktisk utvalg av sykepleiere som arbeider på tidligere utvalgte intensivavdelinger som har mer enn 6 måneders arbeidserfaring, som bruker direkte pasientbehandling og aksepterer å delta i undersøkelsen.

2. Pasienter: Denne undersøkelsen vil også inkludere et praktisk utvalg på 82 pasienter som krever invasiv mekanisk ventilasjon og godtar å delta i studien. Disse pasientene deles tilfeldig inn i to grupper:

   • En intervensjonsgruppe: vil omfatte 41 pasienter som skal motta munnpleiebunten.
   • En kontrollgruppe: vil omfatte 41 pasienter som skal motta tradisjonell munnpleie.

Beregning av pasientprøvestørrelse

Basert på data fra litteraturen (Karkada, 2015), vurderer signifikansnivået = 5 %, Power = 80 %, Type test = tosidig, Formel for beregning av prøvestørrelse er:

n = [2(Zα/2 + Zβ)2 × p (1-p)]/(p1 - p2)2

• n = prøvestørrelse nødvendig i hver gruppe,
• p = samlet andel (andel av hendelse i gruppe 1 + andel av hendelse i gruppe 2)/2
• p1-p2 = forskjell i andel hendelser i to grupper
• Zα/2: Dette avhenger av signifikansnivå, for 5 % er dette 1,96
• Zβ: Dette avhenger av kraft, for 80 % er dette 0,84
• n = [2(1,96 + 0,84)2 × 0,55 (1-0,55)]/(0,31)2=40,4
• Basert på formelen ovenfor er prøvestørrelsen som kreves per gruppe 41.

Inklusjonskriterier

• Voksen pasient > 18 år.
• Oralt intubert mekanisk ventilerte pasienter i minst 48 timer.

Eksklusjonskriterier

Pasienter vil bli ekskludert fra studien hvis de har:

• En klinisk diagnose av lungebetennelse på tidspunktet for innleggelse og/eller en modifisert klinisk lungeinfeksjonsscore på 6 eller høyere.
• Kontraindikasjon til munnpleieintervensjon som alvorlige orale traumer, orale sårdannelser, ansiktsbrudd eller ustabile livmorhalsbrudd.

Verktøy To verktøy vil bli brukt for å samle inn data som er relevante for denne studien. Verktøy I: Nurses' Practice of Oral Care Bundle Observation Checklist

Det vil bli brukt før og etter implementering av munnpleiebunten. Den inneholder to deler:

Del I: Sykepleieres demografiske egenskaper Denne delen vil bli utviklet av primæretterforskeren (PI). Den vil inkludere de demografiske egenskapene til deltakende sykepleieres som alder, kjønn, utdanningsnivå, skifttid, års arbeidserfaring på intensivavdelingen og deltakelse på tidligere etterutdanningskurs eller programmer om munnpleiebunt.

Del II: Sjekkliste for observasjon av munnpleiebunt Denne delen vil bli utviklet av PI etter å ha revidert relatert litteratur (Barnason et al., 1998; Collins et al., 2020; Dale et al., 2019; da Silva Junior et al., 2020; DeToye, 2019; Odgaard, & Kothari, 2019; Rumagihwa, & Bhengu, 2019). Det vil bli brukt til å vurdere sykepleiernes praksis angående implementering av munnpleiebunten som omfatter fire intervensjoner: oral vurdering, tannpuss, munn-/leppefuktighet og suging av orofaryngeale sekreter over mansjetten.

Poengsystem: Intervensjonen som er gjort riktig vil få 1 poeng mens elementet som er gjort feil eller ikke gjort vil få null poeng. Den totale poengsummen vil bli klassifisert i to kategorier som følger:

• Tilfredsstillende praksisnivå: > 80 %
• Utilfredsstillende praksisnivå: < 80 %

Verktøy II: Mekanisk ventilerte pasienters resultatvurderingsark

Dette verktøyet vil inneholde tre deler:

Del I: Pasientenes egenskaper og helserelevante data Denne delen skal utvikles av PI. Den tar sikte på å vurdere pasientenes egenskaper og helserelevante data. Det vil inkludere pasientenes alder, kjønn, røykehistorie, diagnose, tidligere medisinsk historie, total LOS på intensivavdelingen og intubasjonens varighet.

Del II: VAP diagnostiske kriterieark Denne delen vil inkludere den modifiserte Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) som vil bli adoptert fra Singh, Rogers, Atwood, Wagener og Yu (2000) for den kliniske diagnosen VAP. Dette er en standardskala basert på fem kliniske elementer, som hver fikk 0-2 poeng inkludert kroppstemperatur, luftrørsekresjon, blodleukocytter, oksygenering (beregnet som PaO2 delt FiO2) og thorax radiografi infiltrater.

Del III: Muntlig vurderingsskala Denne delen vil bli adoptert fra Barnason et al. (1998) for å vurdere oral helsestatus til intuberte pasienter. Den muntlige vurderingsskalaen består av 6 elementer, inkludert lepper, tunge, spytt, slimhinne, tannkjøtt og tenner. I følge Moustafa et al. (2016), er innholdsvaliditet for denne skalaen etablert og den har en høy rapportert interterrater-reliabilitet (r=0,91). Hvert element har 3 underelementer og den totale poengsummen varierte fra 6 til 18.

Pilotstudie En pilotstudie vil bli gjennomført på 10 % av det totale utvalget (pasienter og sykepleiere), som vil bli ekskludert fra studieemner. Det vil bli utført for å teste gjennomførbarheten og klarheten til verktøyene. Nødvendige modifikasjoner vil bli gjort tilsvarende.

Datainnsamling Denne studien vil bli gjennomført i tre faser; forberedelse, implementering og evaluering.

1. Forberedelsesfase

   • Etisk godkjenning vil bli innhentet fra forskningsetisk komité (REC) ved Fakultet for sykepleie - Mansoura University.
   • Tillatelse til å gjennomføre studien vil bli innhentet fra de ansvarlige myndighetene i studiemiljøet etter å ha forklart målet og prosedyren for studien.
   • Innholdsvaliditeten til verktøyet Jeg vil bli vurdert av et panel på fem eksperter på studiefeltet og forslagene fra jurymedlemmene vil bli vurdert.
   • Reliabiliteten til verktøyet I vil bli vurdert ved hjelp av Cronbachs Alpha Test.

2. Implementeringsfase PI vil vurdere og evaluere sykepleiernes praksis og pasientenes resultater i to faser som følger: pre-intervensjon og umiddelbart etter intervensjon.

   • For sykepleiere:

     • PI vil introdusere seg selv for sykepleierne, forklare formålet med og arten av studien og invitere dem til å delta i studien.
     • Sykepleiers demografiske kjennetegn vil bli samlet inn ved å bruke del I av verktøy I.
     • Kritiske sykepleieres praktisering av munnpleiebunten vil bli observert ved bruk av del II av verktøy I.

   • For pasienter:

     • En første vurdering vil bli utført for alle MV-pasienter på utvalgte intensivavdelinger ved innleggelse for å bekrefte at de er fri fra eksklusjonskriterier.
     • Pasientenes egenskaper og helserelevante data vil bli samlet inn av PI på første innleggelsesdag ved bruk av del I av verktøy II.
     • Vurdering av forekomst av VAP vil bli gjort for begge grupper på den første, tredje og sjette dagen etter pasientens innleggelse på intensivavdelingen ved å bruke del II av verktøy II.
     • En muntlig vurderingsskala vil bli gjennomført for begge grupper på første, tredje og sjette dag av pasientinnleggelse ved bruk av del III av verktøy II.
     • PI vil bruke en ikke-deltakende observasjonstilnærming for å samle inn data for å opprettholde avstand, ingen interaksjon, og skjule sin rolle for å unngå skjevhet.

   • Designet hefte

     • Basert på gjennomgang av den nyere relaterte litteraturen (Dale et al., 2019; da Silva Junior et al., 2020; DeToye, 2019; Rumagihwa, & Bhengu, 2019), vil forskeren utforme et hefte for å gjennomgå kjernekomponentene i den muntlige omsorgsbunt.
     • Det første utkastet til det konstruerte heftet vil bli formidlet til ekspertise på feltet for å vurdere innholdets gyldighet. Eventuelle spesifikke kommentarer og anbefalte modifikasjoner vil bli vurdert i formuleringen av det endelige hefteutkastet.
     • Heftet vil bli oversatt til arabisk etter å ha utført tilbakeoversettelsesteknikken.
     • Sykepleierne vil bli utdannet om innholdet i det utformede heftet i form av forelesninger innen 4 uker eller mer etter sykepleiernes behov (2 økter/ uke). Hver økt vil vare i ca. 30 minutter.
     • Hver utdannet sykepleier vil motta en papirkopi av det utformede heftet for å sikre kontinuiteten i pasientbehandlingen.
3. Evalueringsfase

Denne fasen har som mål å:

• Evaluer effekten av å implementere en munnpleiepakke på CCNs praksis ved å bruke verktøy I og MV-pasienters resultater ved å bruke verktøy II.
• Sammenlign innhentede pasient- og sykepleierdata før og etter implementering av munnpleiepakker.

Dataanalyse Data vil bli analysert ved hjelp av Statistical Package of Social Sciences (SPSS) versjon 21.0. Det vil bli datastyrt og analysert ved hjelp av passende beskrivende og konklusjonelle statistiske tester. Statistisk analyse vil bli gjort i henhold til de mest aktuelle pålitelige og valide statistiske metoder.

Etiske vurderinger Etisk godkjenning vil bli innhentet fra REC ved Fakultet for sykepleie - Mansoura University. Tillatelse til å gjennomføre studien vil innhentes fra sykehusets administrative myndighet etter å ha gitt en fullstendig forklaring av studiens formål og art. Skriftlig informert samtykke vil bli innhentet fra studieprøvene (pasientenes pårørende og sykepleiere) etter å ha gitt dem detaljer om studiens art, inkludert mål, prosedyre, fordeler og risikoer. De vil bli informert om at deltakelse i studien er frivillig og at de har rett til å trekke seg når som helst uten noe ansvar. De vil også være forsikret om at dataene deres vil bli kodet, og deres personlige opplysninger vil bli holdt konfidensiell. Det vil ikke være noen kobling mellom deres personlige opplysninger og publiserte data. De deltakende sykepleierne vil være sikret at den observerte praksisen ikke er en del av deres årlige vurdering.