Implementering af Oral Care Bundle på Critical Care Sygeplejerskers praksis og mekanisk ventilerede patienters resultater

Kritisk syge patienter indlagt på intensivafdelinger (ICU'er) har ofte behov for ventilatorstøtte som en livreddende terapi (Modrykamien, 2019). Mekanisk ventilation (MV) er påkrævet for disse patienter, da deres evne til at trække vejret er svækket sekundært til traumer, nylig operation eller en medicinsk tilstand (Zhao et al., 2020). Ventilation leveres via tracheal intubation, som kan være et indgangspunkt og et sted for bakteriekolonisering og forårsager mange komplikationer såsom ventilator-associeret lungebetændelse (VAP) og orale infektioner (Anggraeni, Hayati, & Nur'aeni, 2020).

Ventilator-associeret lungebetændelse er en alvorlig sundheds-associeret infektion (Hellyer, Ewan, Wilson, & Simpson, 2016). Det er defineret som en lungeinfektion, der udvikler sig hos en person, der er i respirator i mere end 48 timer (Centers for Disease Control and Prevention, 2010). Det kan forårsage øget dødelighed og sygelighed og dermed øgede sundhedsrelaterede omkostninger (Wu, Wu, Zhang, & Zhong, 2019). En undersøgelse udført af Othman og Abdelazim (2017) afslørede, at ventilationstid og ICU-opholdslængde (LOS) var signifikant længere hos patienter med VAP end hos dem uden VAP.

Nylige beviser har udfordret udbredt praksis for at forhindre VAP, såsom at løfte hovedet af sengen, implementere daglige sedationshold og effektiv mundhygiejne. Sådanne interventioner bruges ofte inden for et plejebundt (Hellyer et al., 2016). Ifølge Institute for Health Care Improvement (IHI, 2021) er plejebundtet en struktureret måde at forbedre plejeprocesserne og patientresultaterne på, som omfatter et lille, ligetil sæt af tre til fem evidensbaserede praksisser, der bør udføres kollektivt og pålideligt.

Ifølge Verdenssundhedsorganisationen (WHO, 2021) er oral sundhed en tilstand af at være fri for mund- og ansigtssmerter og orale sygdomme, der begrænser en persons evne til at bide, tygge, smile, tale og psykosocialt velvære. En prospektiv kohorteundersøgelse udført af Shiraishi et al. (2018) undersøgte sammenhængen mellem nedsat oral sundhedsstatus ved indlæggelse og dårlige kliniske resultater hos postakutte indlagte patienter. De afslørede, at patienter med orale sundhedsproblemer havde en signifikant længere LOS og højere dødelighed end patienter uden orale sundhedsproblemer.

Mundbehandling er en forebyggende og omkostningseffektiv praksis for patienter, især dem, der er mekanisk ventileret. Det hjælper patienten med at opretholde renheden af ​​sin mund og til at fremme spytstrømmen, der opretholder en sund orofaryngeal slimhinde (Emery, & Guido-Sanz, 2019). Implementeringen af ​​effektiv mundpleje kan reducere forekomsten af ​​VAP (Wei, & Yang, 2019) og kontrollere akkumuleringen af ​​orale patogener (Rumagihwa, & Bhengu, 2019).

Kritisk syge patienter er afhængige af hospitalspersonale for at opfylde deres behov for ernæring og hygiejne, herunder mundhygiejne (Zhao et al., 2020). Derfor har kritiske sygeplejersker (CCN'er) som pårørende en vigtig rolle i at yde mundpleje for at opretholde oral sundhed og forhindre infektion (Anggraeni et al., 2020). Færdighederne til at yde effektiv mundpleje er tilgængelige, men CCN'er ser ud til at have vanskeligheder med at omsætte disse komponenter til praksis (Andersson, Wilde-Larsson, & Persenius, 2018).

I Egypten rapporterede en nylig undersøgelse udført af Abd Alraheem (2020) for at vurdere effekten af ​​mundhygiejne for patienter på mekanisk ventilation på intensivafdelingen, at omkring tre fjerdedele af CCN'er havde et inkompetent niveau af praksis med hensyn til mundhygiejne. I mellemtiden blev det konstateret, at omkring halvdelen af ​​MV-patienterne havde en gennemsnitlig oral ændring, og der var en signifikant sammenhæng mellem oral ændring og hyppigheden af ​​oral pleje. En anden nylig undersøgelse udført af da Silva Junior et al. (2020) konkluderede, at selvom plejepersonalet opfatter mundhygiejne som en del af væsentlig patientpleje; stadig er mundhygiejnepraksis blevet forsømt.

Den standardiserede og konsekvente mundplejepraksis har haft succes med at forhindre hospitalserhvervede infektioner, især VAP (DeVaul, 2020). CCN'er bør implementere evidensbaserede interventioner, der kan reducere LOS af ICU, hospitalsomkostninger og beskytte patienterne mod VAP-infektion (Hellyer et al., 2016). En undersøgelse udført af Heck (2012) om faldende VAP på intensivafdelingen: et bæredygtigt omfattende kvalitetsforbedringsprogram og afslørede, at mundplejepakken har vist sig at være en bæredygtig metode til VAP-forebyggelse, da VAP-raten pr. 1.000 ventilatordage faldt markant fra 10,5 til 0 (P=0,16). Ifølge Dale et al. (2019), omfatter den oral vurdering, tandbørstning, oral/læbefugtning og udsugning af orofaryngeale sekreter over manchetten.

Alle kritisk syge patienter bør vurderes ved hjælp af et standardiseret mundplejevurderingsværktøj for at sikre sammenhæng mellem det plejende personale og reducere forekomsten af ​​nosokomiel pneumoni (Collins et al., 2020). Tandbørstning er afgørende for at opretholde en god mundsundhed (Raison, Corcoran, Burnside, & Harris, 2020). Fysisk børstning af tænderne vil fjerne plak og bakterier, som kan reducere VAP og fremme patientkomfort (Collins et al., 2020). En undersøgelse udført af Ayşe, Karahan og Cömert (2019) anbefalede at bruge bløde tandbørster til at fjerne tandplak og opretholde mundhygiejne blandt patienter på mekanisk ventilatorisk støtte.

En systematisk gennemgang af de Camargo, da Silva og Chambrone (2019) rapporterede, at alle undersøgelser beviste vigtigheden af ​​orale sundhedsforanstaltninger til at forebygge VAP blandt MV-patienter. En anden undersøgelse udført af Collins et al. (2020) præsenterede, at intensivafdelinger skal sikre, at politikker og praksis er på plads for at fremme effektive mundplejeprogrammer. Derudover skal sundhedspersonale have undervisning og træning for at sikre, at den overholdes.

Endelig har mundpleje til MV-patienter udviklet sig fra at være et spørgsmål om patientkomfort til at være et spørgsmål om VAP og oral infektionsforebyggelse. Hvis fordelene ved mundpleje opvejer risiciene, bør nøjagtige mundplejeprocedurer betragtes som en væsentlig og afgørende komponent i intensiv sygepleje. Derfor vil denne undersøgelse blive udført for at bestemme effekten af ​​at implementere en mundplejepakke på CCN'ers praksis og MV-patienters resultater.

Undersøgelsens betydning Oral pleje er et grundlæggende aspekt af sygepleje, der påvirker patienternes sundhed og komfort på både kort og lang sigt. Omsorg for meget syge patienter i et travlt stressende miljø kan resultere i, at mundpleje har en lavere prioritet for sygeplejersker end andre aspekter af plejen (Sarangi, Simon, & Sarangi, 2021). Uagtsomhed af disse indgreb kan forårsage langsigtede orale problemer og nosokomielle sygdomme, især VAP (Abd Alraheem, 2020).

En undersøgelse udført af Ayşe et al. (2019) rapporterede, at anvendelsen af ​​regelmæssig mundpleje til MV-patienter som en del af plejeprotokoller reducerede bakteriel kolonisering og havde en beskyttende og forbedrende effekt på oral sundhed. En nylig undersøgelse udført af Rizk, Saad-eldeen og Helmy (2020) konkluderede, at VAP er en alvorlig ICU erhvervet infektion med betydelig indvirkning og krævet effektiv forebyggende handling. En systematisk gennemgang udført af Kharel, Bist og Mishra (2021) konkluderede, at VAP er et kritisk problem på intensivafdelingen med en høj omkostningsbyrde, og forskellige interventionelle uddannelsesprogrammer som personaletræning og hygiejnebevidsthed kan reducere den fremtidige risiko for VAP.

En nylig undersøgelse udført af Abd Alraheem (2020) illustrerede, at 53,3 % af MV-patienterne havde en gennemsnitlig oral ændring. Et systematisk review udført af Kharel et al. (2021) for at vurdere VAP blandt ICU-patienter i WHO's sydøstasiatiske region illustrerede, at VAP-incidensraten varierede fra 0,2 % til 11,6 %, hvilket var meget forskelligt mellem landene. Den højeste VAP-prævalensrate blev rapporteret fra den medicinske ICU, Indien, mens den laveste var fra den palliative ICU, Sydkorea.

I Egypten blev analyse af VAP udført på nogle egyptiske universitetshospitaler af Fathy, Abdelhafeez, EL-Gilany og Abd Elhafez, (2013), som rapporterede, at forekomsten af ​​VAP varierede fra 16 % til 75 %, det laveste forhold var i Alexandria Universitet 16% og den højeste på Ain Shams Universitet 75%. Incidensen på Mansoura University Hospitals (MUH) var 22,6 %. En anden nylig undersøgelse udført af Elkolaly, Bahr, El-Shafey, Basuoni og Elber (2019) rapporterede, at forekomsten af ​​VAP på Tanta Universitetshospitaler stadig er høj (38,4%).

Mange undersøgelser undersøgte effekten af ​​mundpleje med klorhexidin på forekomsten af ​​VAP og oral sundhed hos MV-patienter (Abd Alraheem, 2020; Collins et al., 2020; Heck, 2012; Moustafa, Tantawey, El-Soussi og Ramadan, 2016; Plantinga et al., 2016). Imidlertid tyder den nylige revurdering af beviserne på, at klorhexidin ikke reducerer VAP, forårsager overdødelighed hos ikke-hjertekirurgiske patienter (Dale et al., 2019) og uventet høj forekomst af mundslimhindelæsioner (Plantinga et al., 2016) .

Ud fra min empiriske erfaring er klorhexidin desuden ikke tilgængelig på alle egyptiske hospitaler på grund af dets økonomiske byrde. En undersøgelse udført af Moustafa et al. (2016) anbefalede regelmæssige opdateringer om evidensbaserede retningslinjer for mundpleje og dens effekt på VAP-forebyggelse og oral sundhed. Debatten i litteraturen om mundpleje inspirerede os til at undersøge dette område.

Formålet med undersøgelsen Denne undersøgelse har til formål at undersøge effekten af ​​at implementere mundplejebundt på CCN'ers praksis og MV-patienters resultater.

Forskningshypoteser

For at opfylde formålet med denne undersøgelse er følgende forskningshypoteser formuleret:

• H1: Implementeringen af ​​mundplejepakken vil forbedre CCN'ernes praksis.
• H2: Mekanisk ventilerede patienter, der modtager et mundplejebundt, vil have et bedre resultat end dem, der modtager rutinemæssig mundpleje på hospitalet.

Operationel definition

Patienternes resultater:

I forbindelse med denne undersøgelse inkluderer patienternes resultater:

• Oral Health: normal oral sundhed.
• Ventilator-associeret lungebetændelse: lave VAP-rater.

Metodedesign Et kvasi-eksperimentelt forskningsdesign med en ikke-ækvivalent kontrolgruppe pretest-posttest type vil blive brugt i denne undersøgelse. Det involverer at sammenligne to eller flere grupper af mennesker før og efter implementering af en intervention uden randomisering (Polit, & Beck, 2018).

Indstilling Denne undersøgelse vil blive udført på de kirurgiske intensive afdelinger (SICU'er) på Mansoura Emergency Hospital. Der er tre SICU'er, hver har 10 senge og yder pleje til patienter med neurologiske problemer og flere traumeskader. Disse enheder er veludstyrede med avanceret teknologi og mandskab, der kræves til patienternes pleje. Sygeplejerske-patient-forholdet i disse enheder er næsten 1:2.

Emner

Emnerne i denne undersøgelse omfatter et par grupper som følger:

1. Sygeplejersker: Undersøgelsen involverer en bekvemmelighedsudvalg af sygeplejersker, der arbejder på de tidligere udvalgte intensivafdelinger, som har mere end 6 måneders erhvervserfaring, anvender direkte patientbehandling og accepterer at deltage i undersøgelsen.

2. Patienter: Denne undersøgelse vil også omfatte en bekvemmelighedsprøve på 82 patienter, der nødvendiggør invasiv mekanisk ventilation og accepterer at deltage i undersøgelsen. Disse patienter vil blive opdelt tilfældigt i to grupper:

   • En interventionsgruppe: vil omfatte 41 patienter, som vil modtage mundplejepakken.
   • En kontrolgruppe: vil omfatte 41 patienter, som vil modtage traditionel mundpleje.

Beregning af patientprøvestørrelse

Baseret på data fra litteraturen (Karkada, 2015), i betragtning af signifikansniveauet = 5 %, Power = 80 %, Testtype = tosidet, Formel for beregning af stikprøvestørrelse er:

n = [2(Zα/2 + Zβ)2 × p (1-p)]/(p1 - p2)2

• n = prøvestørrelse påkrævet i hver gruppe,
• p = samlet andel (andel af begivenhed i gruppe 1 + andel af begivenhed i gruppe 2)/2
• p1-p2 = forskel i andel af hændelser i to grupper
• Zα/2: Dette afhænger af signifikansniveau, for 5% er dette 1,96
• Zβ: Dette afhænger af effekt, for 80% er dette 0,84
• n = [2(1,96 + 0,84)2 × 0,55 (1-0,55)]/(0,31)2=40,4
• Baseret på ovenstående formel er den nødvendige stikprøvestørrelse pr. gruppe 41.

Inklusionskriterier

• Voksen patient > 18 år.
• Oralt intuberet mekanisk ventilerede patienter i mindst 48 timer.

Eksklusionskriterier

Patienter vil blive udelukket fra undersøgelsen, hvis de har:

• En klinisk diagnose af lungebetændelse på indlæggelsestidspunktet og/eller en ændret klinisk lungeinfektionsscore på 6 eller højere.
• Kontraindikation til mundplejeintervention såsom alvorlige orale traumer, orale ulcerationer, ansigtsfrakturer eller ustabile cervikale frakturer.

Værktøjer To værktøjer vil blive brugt til at indsamle data, der er relevante for denne undersøgelse. Værktøj I: Sygeplejerskers praksis for mundplejebundt observationstjekliste

Det vil blive brugt før og efter implementering af mundplejepakken. Den indeholder to dele:

Del I: Sygeplejerskers demografiske karakteristika Denne del vil blive udviklet af den primære investigator (PI). Det vil omfatte de deltagende sygeplejerskers demografiske karakteristika som alder, køn, uddannelsesniveau, vagttid, års erhvervserfaring på intensivafdeling og deltagelse i tidligere efteruddannelseskurser eller programmer om mundplejebundt.

Del II: Tjekliste til observation af mundplejebundt Denne del vil blive udviklet af PI efter revision af relateret litteratur (Barnason et al., 1998; Collins et al., 2020; Dale et al., 2019; da Silva Junior et al., 2020; DeToye, 2019; Odgaard, & Kothari, 2019; Rumagihwa, & Bhengu, 2019). Det vil blive brugt til at vurdere sygeplejerskers praksis vedrørende implementeringen af ​​mundplejepakken, som omfatter fire interventioner: oral vurdering, tandbørstning, mund-/læbefugtning og sugning af orofaryngeale sekreter over manchetten.

Bedømmelsessystem: Indgrebet, der er udført korrekt, vil blive scoret med 1 point, mens det element, der er udført forkert eller ikke udført, vil blive scoret med nul point. Den samlede scoring vil blive klassificeret i to kategorier som følger:

• Tilfredsstillende praksisniveau: > 80 %
• Utilfredsstillende praksisniveau: < 80 %

Værktøj II: Mekanisk ventilerede patienters udfaldsevalueringsark

Dette værktøj vil omfatte tre dele:

Del I: Patienternes karakteristika og helbredsrelevante data Denne del vil blive udviklet af PI. Det har til formål at vurdere patienternes karakteristika og helbredsrelevante data. Det vil omfatte patienternes alder, køn, rygehistorie, diagnose, tidligere sygehistorie, total LOS på intensivafdeling og intubationsvarighed.

Del II: VAP diagnostiske kriterieark Denne del vil omfatte den modificerede Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS), som vil blive overtaget fra Singh, Rogers, Atwood, Wagener og Yu (2000) til den kliniske diagnose af VAP. Dette er en standardskala baseret på fem kliniske punkter, der hver fik 0-2 point inklusive kropstemperatur, trakeal sekretion, blodleukocytter, iltning (beregnet som PaO2 divideret FiO2) og thorax radiografi infiltrater.

Del III: Mundtlig vurderingsskala Denne del vil blive overtaget fra Barnason et al. (1998) for at vurdere den orale sundhedstilstand hos intuberede patienter. Den mundtlige vurderingsskala er sammensat af 6 punkter, herunder læber, tunge, spyt, slimhinde, tandkød og tænder. Ifølge Moustafa et al. (2016), er indholdsvaliditet for denne skala blevet etableret, og den har en høj rapporteret interterrater-reliabilitet (r=0,91). Hvert emne har 3 underpunkter, og de samlede scorer varierede fra 6 til 18.

Pilotundersøgelse En pilotundersøgelse vil blive udført på 10 % af den samlede prøve (patienter og sygeplejersker), som vil blive udelukket fra forsøgspersoner. Det vil blive udført for at teste værktøjernes gennemførlighed og klarhed. Nødvendige ændringer vil blive udført i overensstemmelse hermed.

Dataindsamling Denne undersøgelse vil blive gennemført i tre faser; forberedelse, implementering og evaluering.

1. Forberedelsesfase

   • Etisk godkendelse vil blive opnået fra den forskningsetiske komité (REC) på Det Sygeplejefaglige Fakultet - Mansoura University.
   • Tilladelse til at udføre undersøgelsen vil blive indhentet fra de ansvarlige myndigheder i undersøgelsesmiljøet efter at have forklaret formålet og proceduren for undersøgelsen.
   • Værktøjets indholdsvaliditet Jeg vil blive gennemgået af et panel på fem eksperter inden for undersøgelsesområdet, og jurymedlemmernes forslag vil blive overvejet.
   • Reliabiliteten af ​​værktøj I vil blive vurderet ved hjælp af Cronbachs Alpha Test.

2. Implementeringsfase PI vil vurdere og evaluere sygeplejerskers praksis og patienters resultater i to faser som følger: præ-intervention og umiddelbart post-intervention.

   • For sygeplejersker:

     • PI vil præsentere sig selv for sygeplejerskerne, forklare formålet med og karakteren af ​​undersøgelsen og invitere dem til at deltage i undersøgelsen.
     • Sygeplejerskers demografiske karakteristika vil blive indsamlet ved at bruge del I af værktøj I.
     • Kritiske sygeplejerskers praksis af mundplejepakken vil blive observeret ved at bruge del II af værktøj I.

   • Til patienter:

     • En indledende vurdering vil blive udført for alle MV-patienter på udvalgte intensivafdelinger ved indlæggelse for at bekræfte, at de er fri for eksklusionskriterier.
     • Patienternes karakteristika og helbredsrelevante data vil blive indsamlet af PI på den første indlæggelsesdag ved hjælp af del I af værktøj II.
     • Vurdering af forekomsten af ​​VAP vil blive udført for begge grupper på den første, tredje og sjette dag efter patientens indlæggelse på ICU ved at bruge del II af værktøj II.
     • En mundtlig vurderingsskala vil blive udført for begge grupper på den første, tredje og sjette dag af patientindlæggelse ved at bruge del III af værktøj II.
     • PI vil bruge en ikke-deltagende observationstilgang til at indsamle dataene for at opretholde afstand, ingen interaktion og skjule sin rolle for at undgå bias.

   • Designet hæfte

     • Baseret på gennemgang af den seneste relaterede litteratur (Dale et al., 2019; da Silva Junior et al., 2020; DeToye, 2019; Rumagihwa, & Bhengu, 2019), vil forskeren designe et hæfte til at gennemgå kernekomponenterne i den mundtlige plejebundt.
     • Det oprindelige udkast til det konstruerede hæfte vil blive formidlet til eksperter på området for at vurdere dets indholdsgyldighed. Eventuelle specifikke kommentarer og anbefalede ændringer vil blive taget i betragtning i formuleringen af ​​det endelige hæfteudkast.
     • Hæftet vil blive oversat til arabisk efter at have udført tilbageoversættelsesteknikken.
     • Sygeplejerskerne vil blive uddannet om indholdet af det udformede hæfte i form af forelæsninger inden for 4 uger eller mere efter sygeplejerskers behov (2 sessioner/uge). Hver session varer omkring 30 minutter.
     • Hver uddannet sygeplejerske vil modtage en papirkopi af det designede hæfte for at sikre kontinuiteten i patientbehandlingen.
3. Evalueringsfase

Denne fase har til formål at:

• Evaluer effekten af ​​at implementere et mundplejebundt på CCN'ers praksis ved hjælp af værktøj I og MV patienters resultater ved hjælp af værktøj II.
• Sammenlign de opnåede patient- og sygeplejerskedata før og efter implementering af mundplejepakker.

Dataanalyse Data vil blive analyseret ved hjælp af Statistical Package of Social Sciences (SPSS) version 21.0. Det vil blive computeriseret og analyseret ved hjælp af passende beskrivende og inferentielle statistiske test. Statistisk analyse vil blive udført efter de mest aktuelle pålidelige og valide statistiske metoder.

Etiske overvejelser Etisk godkendelse vil blive opnået fra REC for Sygeplejefakultetet - Mansoura University. Tilladelse til at gennemføre undersøgelsen vil blive indhentet fra hospitalets administrative myndighed efter at have givet en fuldstændig forklaring af undersøgelsens formål og karakter. Der vil blive indhentet skriftligt informeret samtykke fra undersøgelsesprøverne (patienternes pårørende og sygeplejersker) efter at have givet dem detaljer om undersøgelsens art, herunder formål, procedure, fordele og risici. De vil blive informeret om, at deltagelse i undersøgelsen er frivillig, og at de til enhver tid har ret til at trække sig tilbage uden ansvar. De vil også være sikret, at deres data vil blive kodet, og deres personlige oplysninger vil blive holdt fortrolige. Der vil ikke være nogen forbindelse mellem deres personlige oplysninger og offentliggjorte data. De deltagende sygeplejersker vil være sikret, at den observerede praksis ikke er en del af deres årlige vurdering.