Implementazione del pacchetto di cure orali sulla pratica degli infermieri di terapia intensiva e sui risultati dei pazienti ventilati meccanicamente

I pazienti in condizioni critiche ricoverati nelle unità di terapia intensiva (ICU) richiedono spesso il supporto ventilatorio come terapia salvavita (Modrykamien, 2019). La ventilazione meccanica (MV) è necessaria per quei pazienti poiché la loro capacità di respirare è compromessa a causa di traumi, interventi chirurgici recenti o condizioni mediche (Zhao et al., 2020). La ventilazione viene fornita tramite intubazione tracheale che può essere un punto di ingresso e un luogo di colonizzazione batterica e causa molte complicazioni come la polmonite associata al ventilatore (VAP) e le infezioni orali (Anggraeni, Hayati, &Nur'aeni, 2020).

La polmonite associata al ventilatore è una grave infezione correlata all'assistenza sanitaria (Hellyer, Ewan, Wilson e Simpson, 2016). È definita come un'infezione polmonare che si sviluppa in una persona che si trova su un ventilatore per più di 48 ore (Centers for Disease Control and Prevention, 2010). Può causare un aumento della mortalità e della morbilità e, di conseguenza, un aumento dei costi sanitari (Wu, Wu, Zhang e Zhong, 2019). Uno studio condotto da Othman e Abdelazim (2017) ha rivelato che il tempo di ventilazione e la durata della degenza in terapia intensiva (LOS) erano significativamente più lunghi nei pazienti con VAP rispetto a quelli senza VAP.

Prove recenti hanno messo in discussione le pratiche diffuse per prevenire la VAP come sollevare la testata del letto, implementare trattenute quotidiane per la sedazione e un'efficace igiene orale. Tali interventi sono spesso utilizzati all'interno di un insieme di cure (Hellyer et al., 2016). Secondo l'Institute for Health Care Improvement (IHI, 2021), il pacchetto di cure è un modo strutturato per migliorare i processi di cura e gli esiti dei pazienti che include un piccolo e semplice insieme di 3-5 pratiche basate sull'evidenza che dovrebbero essere eseguite collettivamente e affidabile.

Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS, 2021), la salute orale è uno stato di assenza di dolore orale e facciale e malattie orali che limitano la capacità di un individuo di mordere, masticare, sorridere, parlare e il benessere psicosociale. Uno studio prospettico di coorte condotto da Shiraishi et al. (2018) hanno studiato l'associazione tra compromissione dello stato di salute orale al momento del ricovero e scarsi risultati clinici nei pazienti ricoverati post-acuti. Hanno rivelato che i pazienti con problemi di salute orale avevano una LOS significativamente più lunga e un tasso di mortalità più elevato rispetto ai pazienti senza problemi di salute orale.

L'igiene orale è una pratica preventiva ed economica per i pazienti, in particolare quelli sottoposti a ventilazione meccanica. Aiuta il paziente a mantenere la bocca pulita e a favorire il flusso di saliva che mantiene una mucosa orofaringea sana (Emery, & Guido-Sanz, 2019). L'implementazione di un'efficace igiene orale può ridurre l'incidenza della VAP (Wei e Yang, 2019) e controllare l'accumulo di agenti patogeni orali (Rumagihwa e Bhengu, 2019).

I pazienti in condizioni critiche dipendono dal personale ospedaliero per soddisfare le loro esigenze nutrizionali e igieniche, compresa l'igiene orale (Zhao et al., 2020). Pertanto, gli infermieri di terapia intensiva (CCN) come caregiver hanno un ruolo importante nel fornire cure orali per mantenere la salute orale e prevenire le infezioni (Anggraeni et al., 2020). Le competenze per fornire un'efficace igiene orale sono disponibili, ma i CCN sembrano avere difficoltà a tradurre in pratica questi componenti (Andersson, Wilde-Larsson e Persenius, 2018).

In Egitto, un recente studio condotto da Abd Alraheem (2020) per valutare l'effetto dell'igiene orale per i pazienti sulla ventilazione meccanica in terapia intensiva ha riportato che circa tre quarti dei CCN avevano un livello di pratica incompetente per quanto riguarda l'igiene orale. Nel frattempo, è stato riscontrato che circa la metà dei pazienti con MV presentava un'alterazione orale media e vi era una relazione significativa tra l'alterazione orale e la frequenza delle cure orali. Un altro recente studio condotto da da Silva Junior et al. (2020) hanno concluso che sebbene il personale infermieristico percepisca l'igiene orale come parte della cura essenziale del paziente; tuttavia, le pratiche di igiene orale sono state trascurate.

Le pratiche di igiene orale standardizzate e coerenti hanno avuto successo nella prevenzione delle infezioni acquisite in ospedale, in particolare la VAP (DeVaul, 2020). I CCN dovrebbero implementare interventi basati sull'evidenza che possano ridurre la LOS di terapia intensiva, i costi ospedalieri e proteggere i pazienti dall'infezione da VAP (Hellyer et al., 2016). Uno studio condotto da Heck (2012) sulla riduzione della VAP in terapia intensiva: un programma di miglioramento della qualità completo e sostenibile ha rivelato che il pacchetto per l'igiene orale si è dimostrato un metodo sostenibile per la prevenzione della VAP poiché il tasso di VAP per 1.000 giorni di ventilazione è sceso significativamente da 10,5 a 0 (P= 0,16). Secondo Dale et al. (2019), comprende la valutazione orale, lo spazzolamento dei denti, l'idratazione orale/labiale e l'aspirazione delle secrezioni orofaringee sopra la cuffia.

Tutti i pazienti in condizioni critiche dovrebbero essere valutati utilizzando uno strumento di valutazione dell'igiene orale standardizzato per garantire la coerenza tra il personale di assistenza e ridurre l'incidenza di polmonite nosocomiale (Collins et al., 2020). Lavarsi i denti è fondamentale per mantenere una buona salute orale (Raison, Corcoran, Burnside e Harris, 2020). Lo spazzolamento fisico dei denti rimuoverà la placca e i batteri che possono ridurre la VAP e favorire il comfort del paziente (Collins et al., 2020). Uno studio condotto da Ayşe, Karahan e Cömert (2019) ha raccomandato l'uso di spazzolini da denti morbidi per rimuovere la placca dentale e mantenere l'igiene orale tra i pazienti in supporto di ventilazione meccanica.

Una revisione sistematica di de Camargo, da Silva e Chambrone (2019) ha riportato che tutti gli studi hanno evidenziato l'importanza delle misure di salute orale nella prevenzione della VAP tra i pazienti affetti da MV. Un altro studio condotto da Collins et al. (2020) hanno presentato che le unità di terapia intensiva devono garantire che siano in atto politiche e pratiche per promuovere programmi di igiene orale efficaci. Inoltre, gli operatori sanitari devono ricevere istruzione e formazione per garantirne il rispetto.

Infine, l'assistenza orale per i pazienti affetti da MV si è evoluta da una questione di comfort del paziente a una questione di VAP e prevenzione delle infezioni orali. Se i benefici dell'igiene orale superano i rischi, le procedure accurate di igiene orale dovrebbero essere considerate una componente essenziale e cruciale dell'infermieristica di terapia intensiva. Pertanto, questo studio sarà condotto per determinare l'effetto dell'implementazione di un pacchetto di cure orali sulla pratica dei CCN e sui risultati dei pazienti MV.

Significato dello studio La cura orale è un aspetto fondamentale dell'assistenza infermieristica che influisce sulla salute e sul comfort dei pazienti sia a breve che a lungo termine. Prendersi cura di pazienti molto malati in un ambiente frenetico e stressante può far sì che l'igiene orale abbia una priorità inferiore per gli infermieri rispetto ad altri aspetti dell'assistenza (Sarangi, Simon e Sarangi, 2021). La negligenza di questi interventi può causare problemi orali a lungo termine e malattie nosocomiali, in particolare VAP (Abd Alraheem, 2020).

Uno studio condotto da Ayşe et al. (2019) hanno riferito che l'applicazione di cure orali regolari per i pazienti con MV come parte dei protocolli di cura ha ridotto la colonizzazione batterica e ha avuto un effetto protettivo e migliorativo sulla salute orale. Un recente studio condotto da Rizk, Saad-eldeen e Helmy (2020) ha concluso che la VAP è una grave infezione acquisita in terapia intensiva con un impatto significativo e richiede un'efficace azione preventiva. Una revisione sistematica condotta da Kharel, Bist e Mishra (2021) ha concluso che la VAP è un problema critico in terapia intensiva con un carico elevato e vari programmi educativi interventistici come la formazione del personale e la consapevolezza dell'igiene possono ridurre il rischio futuro di VAP.

Un recente studio condotto da Abd Alraheem (2020) ha dimostrato che il 53,3% dei pazienti con MV presentava un'alterazione orale media. Una revisione sistematica condotta da Kharel et al. (2021) per valutare la VAP tra i pazienti in terapia intensiva nella regione del sud-est asiatico dell'OMS, ha mostrato che il tasso di incidenza della VAP variava dallo 0,2% all'11,6%, con notevoli differenze tra i paesi. Il più alto tasso di prevalenza di VAP è stato riportato dall'ICU medica, India, mentre il più basso è stato dall'ICU per cure palliative, Corea del Sud.

In Egitto, l'analisi della VAP è stata condotta in alcuni ospedali universitari egiziani da Fathy, Abdelhafeez, EL-Gilany e Abd Elhafez, (2013) che hanno riferito che l'incidenza della VAP variava dal 16% al 75%, il rapporto più basso era ad Alessandria Università 16% e la più alta dell'Università di Ain Shams 75%. L'incidenza negli ospedali universitari di Mansoura (MUH) è stata del 22,6%. Un altro recente studio condotto da Elkolaly, Bahr, El-Shafey, Basuoni ed Elber (2019) ha riportato che l'incidenza della VAP negli ospedali universitari di Tanta è ancora elevata (38,4%).

Molti studi hanno esaminato l'effetto dell'igiene orale con clorexidina sull'incidenza della VAP e sulla salute orale nei pazienti con MV (Abd Alraheem, 2020; Collins et al., 2020; Heck, 2012; Moustafa, Tantawey, El-Soussi e Ramadan, 2016; Plantinga et al., 2016). Tuttavia, la recente rivalutazione delle prove suggerisce che la clorexidina non riduce la VAP, provoca un eccesso di mortalità nei pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca (Dale et al., 2019) e un'elevata incidenza inaspettata di lesioni della mucosa orale (Plantinga et al., 2016) .

Inoltre, dalla mia esperienza empirica, la clorexidina non è disponibile in tutti gli ospedali egiziani a causa del suo onere economico. Uno studio condotto da Moustafa et al. (2016) ha raccomandato aggiornamenti regolari sulle linee guida basate sull'evidenza per l'igiene orale e il suo effetto sulla prevenzione della VAP e sulla salute orale. Il dibattito della letteratura sull'igiene orale ci ha ispirato a indagare su quest'area.

Scopo dello studio Questo studio si propone di indagare l'effetto dell'implementazione del pacchetto di cure orali sulla pratica dei CCN e sugli esiti dei pazienti MV.

Ipotesi di ricerca

Per raggiungere lo scopo di questo studio, vengono formulate le seguenti ipotesi di ricerca:

• H1: L'implementazione del pacchetto per l'igiene orale migliorerà la pratica dei CCN.
• H2: I pazienti ventilati meccanicamente che ricevono un pacchetto di cure orali avranno un risultato migliore rispetto a quelli che ricevono cure orali ospedaliere di routine.

Definizione operativa

Risultati dei pazienti:

Nel contesto di questo studio, i risultati dei pazienti includono:

• Salute orale: normale salute orale.
• Polmonite associata al ventilatore: bassi tassi di VAP.

Metodi Disegno In questo studio verrà utilizzato un disegno di ricerca quasi-sperimentale con un gruppo di controllo non equivalente di tipo pretest-posttest. Implica il confronto di due o più gruppi di persone prima e dopo l'attuazione di un intervento senza randomizzazione (Polit, & Beck, 2018).

Impostazione Questo studio sarà condotto presso le unità di terapia intensiva chirurgica (SICU) presso l'ospedale di emergenza di Mansoura. Ci sono tre SICU, ognuna ha 10 posti letto e fornisce assistenza a pazienti con problemi neurologici e traumi multipli. Queste unità sono ben attrezzate con tecnologia avanzata e manodopera necessaria per la cura dei pazienti. Il rapporto infermiere-paziente in queste unità è quasi 1:2.

Soggetti

I soggetti di questo studio includono una coppia di gruppi come segue:

1. Infermieri: lo studio coinvolge un campione di convenienza di infermieri che lavorano nelle unità di terapia intensiva precedentemente selezionate che hanno più di 6 mesi di esperienza lavorativa, applicano cure dirette al paziente e accettano di partecipare all'indagine.

2. Pazienti: questa indagine includerà anche un campione di convenienza di 82 pazienti che necessitano di ventilazione meccanica invasiva e accetteranno di partecipare allo studio. Questi pazienti saranno divisi casualmente in due gruppi:

   • Un gruppo di intervento: includerà 41 pazienti che riceveranno il pacchetto di cure orali.
   • Un gruppo di controllo: includerà 41 pazienti che riceveranno cure orali tradizionali.

Calcolo della dimensione del campione del paziente

Sulla base dei dati della letteratura (Karkada, 2015), considerando il livello di significatività = 5%, la potenza = 80%, il tipo di test = a due code, la formula per il calcolo della dimensione del campione è:

n = [2(Zα/2 + Zβ)2 × p (1-p)]/(p1 - p2)2

• n = dimensione del campione richiesta in ciascun gruppo,
• p = proporzione aggregata (proporzione dell'evento nel gruppo 1 + proporzione dell'evento nel gruppo 2)/2
• p1-p2 = differenza nella proporzione di eventi in due gruppi
• Zα/2: dipende dal livello di significatività, per il 5% è 1,96
• Zβ: Dipende dalla potenza, per l'80% è 0,84
• n = [2(1.96 + 0,84)2 × 0,55 (1-0,55)]/(0,31)2=40,4
• Sulla base della formula precedente, la dimensione del campione richiesta per gruppo è 41.

Criterio di inclusione

• Paziente adulto > 18 anni.
• Pazienti ventilati meccanicamente intubati per via orale per almeno 48 ore.

Criteri di esclusione

I pazienti saranno esclusi dallo studio se hanno:

• Una diagnosi clinica di polmonite al momento del ricovero e/o un punteggio di infezione polmonare clinica modificato di 6 o superiore.
• Controindicazione all'intervento di igiene orale come gravi traumi orali, ulcerazioni orali, fratture facciali o fratture cervicali instabili.

Strumenti Due strumenti saranno utilizzati per raccogliere dati pertinenti a questo studio. Strumento I: Elenco di controllo per l'osservazione del pacchetto per la pratica dell'igiene orale degli infermieri

Verrà utilizzato prima e dopo l'implementazione del pacchetto per l'igiene orale. Comprende due parti:

Parte I: Caratteristiche demografiche degli infermieri Questa parte sarà sviluppata dal ricercatore primario (PI). Comprenderà le caratteristiche demografiche degli infermieri partecipanti come età, sesso, livello di istruzione, tempo di turno, anni di esperienza lavorativa in terapia intensiva e partecipazione a precedenti corsi di formazione in servizio o programmi sul pacchetto di cure orali.

Parte II: Lista di controllo per l'osservazione del bundle per l'igiene orale Questa parte sarà sviluppata da PI dopo aver revisionato la letteratura correlata (Barnason et al., 1998; Collins et al., 2020; Dale et al., 2019; da Silva Junior et al., 2020; DeToye, 2019; Odgaard, & Kothari, 2019; Rumagihwa, & Bhengu, 2019). Sarà utilizzato per valutare la pratica degli infermieri per quanto riguarda l'implementazione del pacchetto di igiene orale che comprende quattro interventi: valutazione orale, spazzolatura dei denti, idratazione orale/labiale e aspirazione delle secrezioni orofaringee sopra la cuffia.

Sistema di punteggio: l'intervento eseguito correttamente verrà valutato con 1 punto mentre l'elemento eseguito in modo errato o non eseguito verrà valutato con zero punti. Il punteggio totale sarà classificato in due categorie come segue:

• Livello di pratica soddisfacente: > 80%
• Livello di pratica insoddisfacente: < 80%

Strumento II: scheda di valutazione degli esiti dei pazienti ventilati meccanicamente

Questo strumento includerà tre parti:

Parte I: Caratteristiche dei pazienti e dati rilevanti per la salute Questa parte sarà sviluppata da PI. Ha lo scopo di valutare le caratteristiche dei pazienti ei dati rilevanti per la salute. Comprenderà l'età, il sesso, la storia del fumo, la diagnosi, l'anamnesi medica passata, la LOS totale in terapia intensiva e la durata dell'intubazione dei pazienti.

Parte II: scheda dei criteri diagnostici della VAP Questa parte includerà il punteggio di infezione polmonare clinica (CPIS) modificato che sarà adottato da Singh, Rogers, Atwood, Wagener e Yu (2000) per la diagnosi clinica della VAP. Si tratta di una scala standard basata su cinque elementi clinici, ciascuno con un punteggio compreso tra 0 e 2 punti, tra cui temperatura corporea, secrezione tracheale, leucociti nel sangue, ossigenazione (calcolata come PaO2 diviso FiO2) e infiltrati radiografici del torace.

Parte III: Scala di valutazione orale Questa parte sarà adottata da Barnason et al. (1998) per valutare lo stato di salute orale dei pazienti intubati. La scala di valutazione orale è composta da 6 elementi tra cui labbra, lingua, saliva, mucose, gengive e denti. Secondo Mustafa et al. (2016), la validità del contenuto per questa scala è stata stabilita e ha un'elevata affidabilità tra valutatori riportata (r=0,91). Ogni item ha 3 sottoitem e il punteggio totale variava da 6 a 18.

Studio pilota Verrà condotto uno studio pilota sul 10% del campione totale (pazienti e infermieri), che sarà escluso dai soggetti dello studio. Sarà condotto per testare la fattibilità e la chiarezza degli strumenti. Le modifiche necessarie verranno apportate di conseguenza.

Raccolta dati Questo studio sarà condotto in tre fasi; preparazione, implementazione e valutazione.

1. Fase di preparazione

   • L'approvazione etica sarà ottenuta dal Comitato Etico della Ricerca (REC) della Facoltà di Infermieristica - Università di Mansoura.
   • L'autorizzazione a condurre lo studio sarà ottenuta dalle autorità responsabili dell'ambiente dello studio dopo aver spiegato lo scopo e la procedura dello studio.
   • Validità dei contenuti dello strumento Sarò esaminata da una giuria di cinque esperti nel campo di studio e saranno presi in considerazione i suggerimenti dei membri della giuria.
   • L'affidabilità dello strumento I sarà valutata utilizzando l'Alpha Test di Cronbach.

2. Fase di implementazione Il PI valuterà e valuterà la pratica degli infermieri e gli esiti dei pazienti in due fasi come segue: pre-intervento e immediatamente dopo l'intervento.

   • Per gli infermieri:

     • Il PI si presenterà agli infermieri, spiegherà lo scopo e la natura dello studio e li inviterà a partecipare allo studio.
     • Le caratteristiche demografiche degli infermieri saranno raccolte utilizzando la parte I dello strumento I.
     • La pratica del pacchetto di cure orali da parte degli infermieri di terapia intensiva sarà osservata utilizzando la parte II dello strumento I.

   • Per i pazienti:

     • Verrà effettuata una valutazione iniziale per tutti i pazienti con MV in terapia intensiva selezionata al momento del ricovero per confermare che sono liberi da criteri di esclusione.
     • Le caratteristiche dei pazienti ei dati rilevanti per la salute saranno raccolti dal PI il primo giorno di ricovero utilizzando la parte I dello strumento II.
     • La valutazione dell'insorgenza di VAP sarà effettuata per entrambi i gruppi il primo, il terzo e il sesto giorno di ricovero del paziente in terapia intensiva utilizzando la parte II dello strumento II.
     • Verrà effettuata una scala di valutazione orale per entrambi i gruppi al primo, terzo e sesto giorno di ricovero del paziente utilizzando la parte III dello strumento II.
     • Il PI utilizzerà un approccio di osservazione non partecipante nella raccolta dei dati per mantenere la distanza, nessuna interazione e nascondere il suo ruolo per evitare pregiudizi.

   • Libretto progettato

     • Sulla base della revisione della recente letteratura correlata (Dale et al., 2019; da Silva Junior et al., 2020; DeToye, 2019; Rumagihwa, & Bhengu, 2019), il ricercatore progetterà un opuscolo per rivedere i componenti principali del pacchetto di cura.
     • La bozza iniziale del libretto costruito sarà divulgata agli esperti del settore per valutarne la validità dei contenuti. Eventuali osservazioni specifiche e modifiche consigliate saranno prese in considerazione nella formulazione della bozza finale del libretto.
     • Il libretto sarà tradotto in arabo dopo aver eseguito la tecnica della traduzione inversa.
     • Gli infermieri saranno istruiti sul contenuto dell'opuscolo progettato sotto forma di conferenze entro 4 settimane o più in base alle esigenze degli infermieri (2 sessioni/settimana). Ogni sessione durerà circa 30 minuti.
     • Ogni infermiere qualificato riceverà una copia cartacea del libretto progettato per garantire la continuità della cura del paziente.
3. Fase di valutazione

Questa fase ha lo scopo di:

• Valutare l'effetto dell'implementazione di un pacchetto di cure orali sulla pratica dei CCN utilizzando lo strumento I e gli esiti dei pazienti MV utilizzando lo strumento II.
• Confronta i dati ottenuti da pazienti e infermieri prima e dopo l'implementazione delle pratiche del pacchetto di cure orali.

Analisi dei dati I dati saranno analizzati utilizzando il pacchetto statistico delle scienze sociali (SPSS) versione 21.0. Sarà informatizzata e analizzata mediante opportuni test statistici descrittivi e inferenziali. L'analisi statistica sarà effettuata secondo i più attuali metodi statistici affidabili e validi.

Considerazioni etiche L'approvazione etica sarà ottenuta dal REC della Facoltà di Infermieristica - Università di Mansoura. L'autorizzazione a condurre lo studio sarà ottenuta dall'autorità amministrativa dell'ospedale dopo aver fornito una spiegazione completa dello scopo e della natura dello studio. Il consenso informato scritto sarà ottenuto dai campioni dello studio (parenti prossimi dei pazienti e infermieri) dopo aver fornito loro i dettagli sulla natura dello studio, inclusi lo scopo, la procedura, i benefici e i rischi. Saranno informati che la partecipazione allo studio è volontaria e che hanno il diritto di recedere in qualsiasi momento senza alcuna responsabilità. Saranno inoltre assicurati che i loro dati saranno codificati e che le loro informazioni personali saranno mantenute riservate. Non ci sarà alcun collegamento tra le loro informazioni personali e i dati pubblicati. Agli infermieri partecipanti sarà assicurato che la pratica osservata non fa parte della loro valutazione annuale.