Implementatie van de mondzorgbundel over de praktijk van verpleegkundigen in de kritieke zorg en de resultaten van mechanisch beademde patiënten

Kritiek zieke patiënten die worden opgenomen op de intensive care-afdelingen (ICU's) hebben vaak beademingsondersteuning nodig als levensreddende therapie (Modrykamien, 2019). Mechanische beademing (MV) is vereist voor die patiënten omdat hun vermogen om te ademen verminderd is als gevolg van een trauma, een recente operatie of een medische aandoening (Zhao et al., 2020). Beademing vindt plaats via tracheale intubatie, wat een toegangspunt en plaats kan zijn voor bacteriekolonisatie en veel complicaties veroorzaakt, zoals ventilator-geassocieerde pneumonie (VAP) en orale infecties (Anggraeni, Hayati, &Nur'aeni, 2020).

Beademingspneumonie is een ernstige zorggerelateerde infectie (Hellyer, Ewan, Wilson, & Simpson, 2016). Het wordt gedefinieerd als een longinfectie die zich ontwikkelt bij een persoon die langer dan 48 uur aan de beademing ligt (Centers for Disease Control and Prevention, 2010). Het kan verhoogde mortaliteit en morbiditeit veroorzaken, en bijgevolg hogere gezondheidskosten (Wu, Wu, Zhang, & Zhong, 2019). Uit een onderzoek van Othman en Abdelazim (2017) bleek dat de beademingstijd en de verblijfsduur op de IC significant langer waren bij patiënten met VAP dan bij patiënten zonder VAP.

Recent bewijs heeft wijdverbreide praktijken ter voorkoming van VAP, zoals het verhogen van het hoofdeinde van het bed, het implementeren van dagelijkse sedatiestops en effectieve mondhygiëne, in twijfel getrokken. Dergelijke interventies worden vaak ingezet binnen een zorgbundel (Hellyer et al., 2016). Volgens het Instituut voor Verbetering van de Gezondheidszorg (IHI, 2021) is de zorgbundel een gestructureerde manier om de zorgprocessen en patiëntresultaten te verbeteren, die een kleine, duidelijke set van drie tot vijf evidence-based praktijken omvat die gezamenlijk moeten worden uitgevoerd en betrouwbaar.

Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO, 2021) is mondgezondheid een toestand van vrij zijn van mond- en aangezichtspijn en mondziekten die iemands vermogen tot bijten, kauwen, glimlachen, spreken en psychosociaal welzijn beperken. Een prospectieve cohortstudie uitgevoerd door Shiraishi et al. (2018) onderzocht het verband tussen een verminderde mondgezondheid bij opname en slechte klinische resultaten bij postacute intramurale patiënten. Ze onthulden dat patiënten met mondgezondheidsproblemen een significant langere LOS en een hoger sterftecijfer hadden dan patiënten zonder mondgezondheidsproblemen.

Mondzorg is een preventieve en kosteneffectieve praktijk voor patiënten, met name degenen die mechanisch worden beademd. Het helpt de patiënt om zijn mond schoon te houden en stimuleert de speekselstroom die een gezond orofaryngeaal slijmvlies in stand houdt (Emery, & Guido-Sanz, 2019). De implementatie van effectieve mondzorg kan de incidentie van VAP verminderen (Wei, & Yang, 2019) en de accumulatie van orale pathogenen beheersen (Rumagihwa, & Bhengu, 2019).

Ernstig zieke patiënten zijn afhankelijk van ziekenhuispersoneel om te voorzien in hun behoefte aan voeding en hygiëne, inclusief mondhygiëne (Zhao et al., 2020). Daarom spelen verpleegkundigen op de intensive care (CCN's) als zorgverleners een belangrijke rol bij het verlenen van mondzorg om de mondgezondheid te behouden en infectie te voorkomen (Anggraeni et al., 2020). De vaardigheden om effectieve mondzorg te verlenen zijn aanwezig, maar CCN's lijken moeite te hebben om deze componenten naar de praktijk te vertalen (Andersson, Wilde-Larsson,&Persenius, 2018).

In Egypte meldde een recente studie uitgevoerd door Abd Alraheem (2020) om het effect van mondhygiëne voor patiënten op mechanische beademing op de IC te beoordelen, dat ongeveer driekwart van de CCN's een incompetent niveau van praktijk had met betrekking tot mondhygiëne. Ondertussen bleek dat ongeveer de helft van de MV-patiënten een gemiddelde orale verandering had, en er was een significante relatie tussen orale verandering en de frequentie van mondzorg. Een andere recente studie uitgevoerd door da Silva Junior et al. (2020) concludeerden dat hoewel het verplegend personeel mondhygiëne beschouwt als een onderdeel van essentiële patiëntenzorg; toch zijn mondhygiënepraktijken verwaarloosd.

De gestandaardiseerde en consistente mondverzorgingspraktijken zijn succesvol geweest bij het voorkomen van ziekenhuisinfecties, met name VAP (DeVaul, 2020). CCN's moeten evidence-based interventies implementeren die de LOS van ICU en ziekenhuiskosten kunnen verlagen en de patiënten kunnen beschermen tegen VAP-infectie (Hellyer et al., 2016). Een studie uitgevoerd door Heck (2012) over het verminderen van VAP op de IC: een duurzaam alomvattend programma voor kwaliteitsverbetering en onthulde dat de mondzorgbundel een duurzame methode is gebleken voor VAP-preventie, aangezien het VAP-percentage per 1.000 beademingsdagen aanzienlijk daalde van 10,5 tot 0 (P= 0,16). Volgens Dale et al. (2019), het omvat orale beoordeling, tandenpoetsen, orale/lipbevochtiging en het opzuigen van orofaryngeale secreties boven de manchet.

Alle ernstig zieke patiënten moeten worden beoordeeld met behulp van een gestandaardiseerde tool voor het beoordelen van mondzorg om consistentie tussen het verzorgend personeel te waarborgen en de incidentie van nosocomiale pneumonie te verminderen (Collins et al., 2020). Tandenpoetsen is van cruciaal belang om een ​​goede mondgezondheid te behouden (Raison, Corcoran, Burnside, & Harris, 2020). Fysiek tandenpoetsen zal tandplak en bacteriën verwijderen, wat VAP kan verminderen en het comfort van de patiënt kan bevorderen (Collins et al., 2020). Een studie uitgevoerd door Ayşe, Karahan en Cömert (2019) adviseerde het gebruik van zachte tandenborstels om tandplak te verwijderen en mondhygiëne te behouden bij patiënten met mechanische beademingsondersteuning.

Een systematische review door de Camargo, da Silva en Chambrone (2019) rapporteerde dat alle onderzoeken het belang aantoonden van mondgezondheidsmaatregelen bij het voorkomen van VAP bij MV-patiënten. Een andere studie uitgevoerd door Collins et al. (2020) presenteerden dat IC's ervoor moeten zorgen dat er beleid en praktijken zijn om effectieve mondzorgprogramma's te bevorderen. Daarnaast moeten beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg worden voorzien van onderwijs en training om ervoor te zorgen dat ze worden nageleefd.

Ten slotte heeft mondzorg voor MV-patiënten zich ontwikkeld van een kwestie van comfort voor de patiënt tot een kwestie van VAP en orale infectiepreventie. Als de voordelen van mondzorg opwegen tegen de risico's, moeten nauwkeurige mondzorgprocedures worden beschouwd als een essentieel en cruciaal onderdeel van intensive care-verpleging. Daarom zal deze studie worden uitgevoerd om het effect te bepalen van het implementeren van een mondzorgbundel op de praktijk van CCN's en de uitkomsten van MV-patiënten.

Betekenis van het onderzoek Mondzorg is een fundamenteel aspect van de verpleging dat zowel op korte als op lange termijn van invloed is op de gezondheid en het comfort van patiënten. De zorg voor zeer zieke patiënten in een drukke, stressvolle omgeving kan ertoe leiden dat mondzorg voor verpleegkundigen een lagere prioriteit heeft dan andere aspecten van de zorg (Sarangi, Simon, & Sarangi, 2021). Nalatigheid van deze interventies kan langdurige orale problemen en ziekenhuisziekten veroorzaken, met name VAP (Abd Alraheem, 2020).

Een studie uitgevoerd door Ayşe et al. (2019) rapporteerden dat de toepassing van reguliere mondzorg voor de MV-patiënten als onderdeel van zorgprotocollen de bacteriële kolonisatie verminderde en een beschermend en verbeterend effect had op de mondgezondheid. Een recent onderzoek uitgevoerd door Rizk, Saad-eldeen en Helmy (2020) concludeerde dat VAP een ernstige op de IC opgelopen infectie is met een aanzienlijke impact en effectieve preventieve maatregelen vereist. Een systematische review uitgevoerd door Kharel, Bist en Mishra (2021) concludeerde dat VAP een cruciaal probleem is op de IC met hoge kosten, en dat verschillende interventionele educatieve programma's zoals personeelstraining en hygiënebewustzijn het toekomstige risico op VAP kunnen verminderen.

Een recent onderzoek uitgevoerd door Abd Alraheem (2020) illustreerde dat 53,3% van de MV-patiënten een gemiddelde orale verandering had. Een systematische review uitgevoerd door Kharel et al. (2021) om VAP te beoordelen onder IC-patiënten in de Zuidoost-Aziatische regio van de WHO illustreerde dat de VAP-incidentie varieerde van 0,2% tot 11,6% en sterk verschilde tussen landen. Het hoogste VAP-prevalentiecijfer werd gerapporteerd van de medische ICU, India, terwijl de laagste afkomstig was van de palliatieve zorg ICU, Zuid-Korea.

In Egypte werd een analyse van VAP uitgevoerd in sommige Egyptische universitaire ziekenhuizen door Fathy, Abdelhafeez, EL-Gilany en Abd Elhafez (2013), die meldden dat de incidentie van VAP varieerde van 16% tot 75%, de laagste verhouding was in Alexandrië Universiteit 16% en de hoogste in Ain Shams University 75%. De incidentie in Mansoura University Hospitals (MUH) was 22,6%. Een andere recente studie uitgevoerd door Elkolaly, Bahr, El-Shafey, Basuoni en Elber (2019) meldde dat de incidentie van VAP in Tanta University Hospitals nog steeds hoog is (38,4%).

Veel studies onderzochten het effect van mondverzorging met chloorhexidine op de incidentie van VAP en mondgezondheid bij MV-patiënten (Abd Alraheem, 2020; Collins et al., 2020; Heck, 2012; Moustafa, Tantawey, El-Soussi en Ramadan, 2016; Plantinga et al., 2016). De recente herwaardering van het bewijs suggereert echter dat chloorhexidine VAP niet vermindert, extra mortaliteit veroorzaakt bij niet-cardiale chirurgiepatiënten (Dale et al., 2019) en een onverwacht hoge incidentie van laesies van het mondslijmvlies (Plantinga et al., 2016) .

Bovendien is chloorhexidine volgens mijn empirische ervaring niet in alle Egyptische ziekenhuizen verkrijgbaar vanwege de economische belasting. Een studie uitgevoerd door Moustafa et al. (2016) aanbevolen regelmatige updates over evidence-based richtlijnen voor mondverzorging en het effect ervan op VAP-preventie en mondgezondheid. Het debat in de literatuur over mondzorg inspireerde ons om dit gebied te onderzoeken.

Doel van de studie Deze studie heeft tot doel het effect te onderzoeken van het implementeren van een mondzorgbundel op de praktijk van CCN's en de uitkomsten van MV-patiënten.

Onderzoek hypothesen

Om aan het doel van dit onderzoek te voldoen, zijn de volgende onderzoekshypothesen geformuleerd:

• H1: De implementatie van de mondzorgbundel zal de praktijk van de CCN's versterken.
• H2: Mechanisch beademde patiënten die een mondzorgpakket krijgen, zullen een beter resultaat hebben dan degenen die routinematige mondzorg in het ziekenhuis krijgen.

Operationele definitie

Uitkomsten van de patiënt:

In de context van deze studie omvatten de patiëntenuitkomsten:

• Mondgezondheid: normale mondgezondheid.
• Ventilator-geassocieerde pneumonie: lage VAP-tarieven.

Methoden Opzet Een quasi-experimenteel onderzoeksopzet met een niet-equivalent pretest-posttesttype van de controlegroep zal in dit onderzoek worden gebruikt. Het gaat om het vergelijken van twee of meer groepen mensen voor en na het implementeren van een interventie zonder randomisatie (Polit, & Beck, 2018).

Omgeving Dit onderzoek zal worden uitgevoerd op de chirurgische intensive care-afdelingen (SICU's) van het Mansoura Emergency Hospital. Er zijn drie SICU's, elk met 10 bedden en biedt zorg aan patiënten met neurologische problemen en meerdere trauma's. Deze eenheden zijn goed uitgerust met geavanceerde technologie en mankracht die nodig zijn voor de zorg voor patiënten. De verpleegkundige-patiënt ratio op deze afdelingen is bijna 1:2.

onderwerpen

De onderwerpen van deze studie omvatten een paar groepen als volgt:

1. Verpleegkundigen: De studie omvat een gemakssteekproef van verpleegkundigen die werken op de eerder geselecteerde IC's die meer dan 6 maanden werkervaring hebben, directe patiëntenzorg toepassen en accepteren om deel te nemen aan het onderzoek.

2. Patiënten: Dit onderzoek omvat ook een gemakssteekproef van 82 patiënten die invasieve mechanische beademing nodig hebben en die ermee instemmen om aan het onderzoek deel te nemen. Deze patiënten worden willekeurig verdeeld in twee groepen:

   • Een interventiegroep: zal bestaan ​​uit 41 patiënten die de mondzorgbundel krijgen.
   • Een controlegroep: omvat 41 patiënten die traditionele mondzorg zullen krijgen.

Berekening van de grootte van de patiëntsteekproef

Gebaseerd op gegevens uit de literatuur (Karkada, 2015), rekening houdend met het significantieniveau = 5%, Power = 80%, Type test = tweezijdig, Formule voor het berekenen van de steekproefomvang is:

n = [2(Zα/2 + Zβ)2 × p (1-p)]/(p1 - p2)2

• n = vereiste steekproefomvang in elke groep,
• p = gepoolde proportie (proportie gebeurtenis in groep 1 + proportie gebeurtenis in groep 2)/2
• p1-p2 = verschil in proportie gebeurtenissen in twee groepen
• Zα/2: Dit hangt af van het significantieniveau, voor 5% is dit 1,96
• Zβ: Dit is afhankelijk van het vermogen, voor 80% is dit 0,84
• n = [2(1,96 + 0,84)2 × 0,55 (1-0,55)]/(0,31)2=40,4
• Op basis van bovenstaande formule is de vereiste steekproefomvang per groep 41.

Inclusiecriteria

• Volwassen patiënt > 18 jaar.
• Oraal geïntubeerde mechanisch beademde patiënten gedurende ten minste 48 uur.

Uitsluitingscriteria

Patiënten worden uitgesloten van het onderzoek als ze:

• Een klinische diagnose van pneumonie op het moment van opname en/of een gemodificeerde Clinical Pulmonary Infection Score van 6 of hoger.
• Contra-indicatie voor mondzorginterventie zoals ernstig oraal trauma, orale ulceraties, gezichtsfracturen of onstabiele cervicale fracturen.

Hulpmiddelen Er zullen twee hulpmiddelen worden gebruikt om gegevens te verzamelen die relevant zijn voor dit onderzoek. Hulpmiddel I: Checklist voor de observatie van de praktijk van de mondzorgbundel door verpleegkundigen

Het wordt gebruikt voor en na invoering van de mondzorgbundel. Het omvat twee delen:

Deel I: Demografische kenmerken van verpleegkundigen Dit deel wordt ontwikkeld door de hoofdonderzoeker (PI). Het omvat de demografische kenmerken van de deelnemende verpleegkundigen zoals leeftijd, geslacht, opleidingsniveau, ploegendienst, aantal jaren werkervaring op de IC en het volgen van eerdere bijscholingscursussen of programma's over de mondzorgbundel.

Deel II: Checklist observatie mondzorgbundel Dit deel zal worden ontwikkeld door PI na herziening van gerelateerde literatuur (Barnason et al., 1998; Collins et al., 2020; Dale et al., 2019; da Silva Junior et al., 2020; DeToye, 2019; Odgaard, & Kothari, 2019; Rumagihwa, & Bhengu, 2019). Het zal worden gebruikt om de praktijk van verpleegkundigen te beoordelen met betrekking tot de implementatie van de mondzorgbundel, die vier interventies omvat: orale beoordeling, tandenpoetsen, orale/lipbevochtiging en uitzuigen van orofaryngeale secreties boven de manchet.

Scoresysteem: De interventie die correct wordt uitgevoerd, wordt gescoord met 1 punt, terwijl het item dat onjuist of niet wordt uitgevoerd, wordt gescoord met nul punten. De totale score wordt als volgt in twee categorieën ingedeeld:

• Bevredigend praktijkniveau: > 80 %
• Onvoldoende oefenniveau: < 80%

Hulpmiddel II: Evaluatieblad van de resultaten van mechanisch beademde patiënten

Deze tool bestaat uit drie delen:

Deel I: Patiëntkenmerken en gezondheidsrelevante gegevens Dit deel wordt ontwikkeld door PI. Het heeft tot doel de kenmerken van patiënten en gezondheidsrelevante gegevens te beoordelen. Het omvat de leeftijd, het geslacht, de rookgeschiedenis van de patiënt, de diagnose, de medische geschiedenis in het verleden, de totale LOS op de ICU en de intubatieduur.

Deel II: Blad met diagnostische criteria voor VAP Dit deel bevat de gewijzigde Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) die zal worden overgenomen van Singh, Rogers, Atwood, Wagener en Yu (2000) voor de klinische diagnose van VAP. Dit is een standaardschaal gebaseerd op vijf klinische items, die elk 0-2 punten scoorden, waaronder lichaamstemperatuur, tracheale secretie, bloedleukocyten, oxygenatie (berekend als PaO2 gedeeld door FiO2) en thoraxradiografie-infiltraten.

Deel III: Mondelinge beoordelingsschaal Dit deel is overgenomen van Barnason et al. (1998) om de mondgezondheidsstatus van geïntubeerde patiënten te beoordelen. De mondelinge beoordelingsschaal bestaat uit 6 items, waaronder de lippen, tong, speeksel, slijmvliezen, tandvlees en tanden. Volgens Moustafa et al. (2016) is de inhoudsvaliditeit voor deze schaal vastgesteld en heeft deze een hoge gerapporteerde interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (r=0,91). Elk item heeft 3 subitems en de totaalscores varieerden van 6 tot 18.

Pilotstudie Er zal een pilotstudie worden uitgevoerd op 10% van de totale steekproef (patiënten en verpleegkundigen), die zullen worden uitgesloten van proefpersonen. Het zal worden uitgevoerd om de haalbaarheid en duidelijkheid van de tools te testen. De nodige aanpassingen zullen dienovereenkomstig worden gedaan.

Gegevensverzameling Dit onderzoek zal in drie fasen worden uitgevoerd; voorbereiding, uitvoering en evaluatie.

1. Voorbereidingsfase

   • Ethische goedkeuring zal worden verkregen van de Research Ethics Committee (REC) van de Faculteit Verpleegkunde - Mansoura University.
   • Toestemming om het onderzoek uit te voeren zal worden verkregen van de verantwoordelijke autoriteiten van de onderzoeksomgeving na uitleg van het doel en de procedure van het onderzoek.
   • Inhoudelijke validiteit van de tool I zal worden beoordeeld door een panel van vijf experts in het vakgebied en de suggesties van de juryleden zullen worden overwogen.
   • De betrouwbaarheid van tool I wordt beoordeeld met behulp van de Cronbach's Alpha Test.

2. Implementatiefase De PI beoordeelt en evalueert de praktijk van verpleegkundigen en de resultaten van de patiënten in twee fasen: pre-interventie en onmiddellijk na de interventie.

   • Voor verpleegkundigen:

     • De PI stelt zich voor aan de verpleegkundigen, legt het doel en de aard van het onderzoek uit en nodigt hen uit om deel te nemen aan het onderzoek.
     • De demografische kenmerken van verpleegkundigen worden verzameld met behulp van deel I van tool I.
     • De praktijk van de mondzorgbundel door IC-verpleegkundigen zal worden geobserveerd met behulp van deel II van tool I.

   • Voor patiënten:

     • Een eerste beoordeling zal worden uitgevoerd voor alle MV-patiënten op geselecteerde IC's bij opname om te bevestigen dat ze vrij zijn van uitsluitingscriteria.
     • Patiëntkenmerken en gezondheidsrelevante gegevens worden op de eerste opnamedag door de PI verzameld met behulp van deel I van tool II.
     • Beoordeling van het optreden van VAP zal voor beide groepen worden uitgevoerd op de eerste, derde en zesde dag van de opname van de patiënt op de IC met behulp van deel II van tool II.
     • Voor beide groepen wordt op de eerste, derde en zesde dag van opname een mondelinge beoordelingsschaal uitgevoerd met behulp van deel III van tool II.
     • De PI zal een niet-participerende observatiebenadering gebruiken bij het verzamelen van de gegevens om afstand te bewaren, geen interactie, en haar rol te verbergen om vooringenomenheid te voorkomen.

   • Ontworpen boekje

     • Op basis van het doornemen van de recente gerelateerde literatuur (Dale et al., 2019; da Silva Junior et al., 2020; DeToye, 2019; Rumagihwa, & Bhengu, 2019), zal de onderzoeker een boekje ontwerpen om de kerncomponenten van de mondelinge zorg bundel.
     • Het eerste ontwerp van het geconstrueerde boekje zal worden verspreid onder deskundigen in het veld om de inhoudelijke validiteit ervan te beoordelen. Alle specifieke opmerkingen en aanbevolen wijzigingen zullen worden overwogen bij de formulering van het definitieve concept van het boekje.
     • Het boekje wordt in het Arabisch vertaald na het uitvoeren van de terugvertaaltechniek.
     • De verpleegkundigen zullen worden opgeleid over de inhoud van het ontworpen boekje in de vorm van lezingen binnen 4 weken of meer, afhankelijk van de behoeften van de verpleegkundigen (2 sessies/week). Elke sessie duurt ongeveer 30 minuten.
     • Elke getrainde verpleegkundige ontvangt een gedrukt exemplaar van het ontworpen boekje om de continuïteit van de patiëntenzorg te waarborgen.
3. Evaluatie fase

Deze fase heeft tot doel:

• Evalueer het effect van het implementeren van een mondzorgbundel op de praktijk van CCN's met behulp van tool I en de uitkomsten van MV-patiënten met behulp van tool II.
• Vergelijk de verkregen patiënt- en verpleegkundigengegevens voor en na implementatie van mondzorgbundelpraktijken.

Gegevensanalyse De gegevens worden geanalyseerd met behulp van het Statistisch Pakket Sociale Wetenschappen (SPSS) versie 21.0. Het zal worden geautomatiseerd en geanalyseerd met behulp van geschikte beschrijvende en inferentiële statistische tests. Statistische analyse zal worden uitgevoerd volgens de meest actuele betrouwbare en valide statistische methoden.

Ethische overwegingen Ethische goedkeuring zal worden verkregen van de REC van de Faculteit Verpleegkunde - Universiteit van Mansoura. Toestemming voor het uitvoeren van het onderzoek wordt verkregen van het bestuursorgaan van het ziekenhuis na volledige uitleg van het doel en de aard van het onderzoek. Schriftelijke geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van de onderzoeksmonsters (nabestaanden van patiënten en verpleegkundigen) nadat hen details zijn verstrekt over de aard van het onderzoek, inclusief het doel, de procedure, de voordelen en de risico's. Ze zullen worden geïnformeerd dat deelname aan het onderzoek vrijwillig is en dat ze het recht hebben om zich op elk moment terug te trekken zonder enige verantwoordelijkheid. Ze zullen er ook zeker van zijn dat hun gegevens worden gecodeerd en dat hun persoonlijke informatie vertrouwelijk zal worden behandeld. Er zal geen verband bestaan ​​tussen hun persoonlijke gegevens en gepubliceerde gegevens. De deelnemende verpleegkundigen zullen er zeker van zijn dat de geobserveerde praktijk geen deel uitmaakt van hun jaarlijkse beoordeling.