Внедрение комплекта по уходу за полостью рта, посвященного практике медсестер интенсивной терапии и результатам лечения пациентов с механической вентиляцией легких

Критически больным пациентам, поступающим в отделения интенсивной терапии (ОИТ), часто требуется искусственная вентиляция легких в качестве жизненно важной терапии (Modrykamien, 2019). Этим пациентам требуется искусственная вентиляция легких (ИВЛ), поскольку их способность дышать нарушена из-за травмы, недавней операции или состояния здоровья (Zhao et al., 2020). Вентиляция осуществляется посредством интубации трахеи, которая может быть точкой входа и местом колонизации бактерий и вызывать множество осложнений, таких как вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) и оральные инфекции (Anggraeni, Hayati, &Nur'aeni, 2020).

Вентилятор-ассоциированная пневмония — это серьезная инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи (Hellyer, Ewan, Wilson, & Simpson, 2016). Он определяется как легочная инфекция, которая развивается у человека, который находится на искусственной вентиляции легких более 48 часов (Центры по контролю и профилактике заболеваний, 2010 г.). Это может привести к увеличению смертности и заболеваемости и, следовательно, к увеличению расходов, связанных со здоровьем (Wu, Wu, Zhang, & Zhong, 2019). Исследование, проведенное Othman and Abdelazim (2017), показало, что время вентиляции и продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (LOS) были значительно больше у пациентов с ВАП, чем у пациентов без ВАП.

Недавние данные бросили вызов широко распространенным методам предотвращения ВАП, таким как приподнятое изголовье кровати, ежедневная седация и эффективная гигиена полости рта. Такие вмешательства часто используются в рамках комплексного лечения (Hellyer et al., 2016). По данным Института улучшения здравоохранения (IHI, 2021 г.), пакет услуг — это структурированный способ улучшения процессов оказания помощи и результатов лечения пациентов, который включает в себя небольшой, простой набор из трех-пяти научно обоснованных практик, которые должны выполняться коллективно. и надежно.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2021 г.), здоровье полости рта — это состояние отсутствия боли во рту и лице, а также заболеваний полости рта, которые ограничивают способность человека кусать, жевать, улыбаться, говорить и психосоциальное благополучие. Проспективное когортное исследование, проведенное Shiraishi et al. (2018) исследовали связь между нарушением состояния здоровья полости рта при поступлении и плохими клиническими исходами у стационарных пациентов после острого состояния. Они показали, что пациенты с проблемами со здоровьем полости рта имели значительно более длительную продолжительность жизни и более высокий уровень смертности, чем пациенты без проблем со здоровьем полости рта.

Уход за полостью рта является профилактической и экономически эффективной практикой для пациентов, особенно для тех, кто находится на искусственной вентиляции легких. Это помогает пациенту поддерживать чистоту рта и стимулировать поток слюны, который поддерживает здоровье слизистой оболочки ротоглотки (Emery, & Guido-Sanz, 2019). Осуществление эффективного ухода за полостью рта может снизить заболеваемость ВАП (Wei, & Yang, 2019) и контролировать накопление оральных патогенов (Rumagihwa, & Bhengu, 2019).

Критически больные пациенты зависят от персонала больницы в удовлетворении их потребностей в питании и гигиене, включая гигиену полости рта (Zhao et al., 2020). Следовательно, медсестры интенсивной терапии (CCN) как лица, осуществляющие уход, играют важную роль в обеспечении ухода за полостью рта для поддержания здоровья полости рта и предотвращения инфекции (Anggraeni et al., 2020). Навыки для обеспечения эффективного ухода за полостью рта доступны, но CCN, похоже, испытывают трудности с воплощением этих компонентов на практике (Andersson, Wilde-Larsson, & Persenius, 2018).

Недавнее исследование, проведенное Abd Alraheem (2020) в Египте для оценки влияния гигиены полости рта на искусственную вентиляцию легких в отделении интенсивной терапии, показало, что около трех четвертей медицинских работников с некомпетентным уровнем практики в отношении гигиены полости рта. Между тем, было обнаружено, что около половины пациентов с МВ имели средние изменения полости рта, и существовала значительная связь между изменениями полости рта и частотой ухода за полостью рта. Другое недавнее исследование, проведенное da Silva Junior et al. (2020) пришли к выводу, что хотя медицинский персонал воспринимает гигиену полости рта как часть основного ухода за пациентами; тем не менее, практика гигиены полости рта игнорировалась.

Стандартизированные и последовательные методы ухода за полостью рта оказались успешными в предотвращении внутрибольничных инфекций, в первую очередь ВАП (DeVaul, 2020). CCN должны внедрять вмешательства, основанные на доказательствах, которые могут снизить продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, расходы на госпитализацию и защитить пациентов от инфекции VAP (Hellyer et al., 2016). Исследование, проведенное Heck (2012) о снижении VAP в отделении интенсивной терапии: устойчивая комплексная программа улучшения качества, показало, что набор средств по уходу за полостью рта оказался устойчивым методом профилактики VAP, поскольку частота VAP на 1000 дней ИВЛ значительно снизилась с 10,5. до 0 (Р = 0,16). Согласно Дейлу и соавт. (2019), он включает в себя осмотр полости рта, чистку зубов, увлажнение полости рта/губ и отсасывание выделений из ротоглотки над манжетой.

Всех пациентов в критическом состоянии следует оценивать с использованием стандартизированного инструмента оценки ухода за полостью рта, чтобы обеспечить согласованность действий ухаживающего персонала и снизить частоту внутрибольничной пневмонии (Collins et al., 2020). Чистка зубов имеет решающее значение для поддержания здоровья полости рта (Raison, Corcoran, Burnside, & Harris, 2020). Физическая чистка зубов удалит зубной налет и бактерии, которые могут уменьшить VAP и повысить комфорт пациента (Collins et al., 2020). Исследование, проведенное Ayşe, Karahan и Cömert (2019), рекомендовало использование мягких зубных щеток для удаления зубных отложений и поддержания гигиены полости рта у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких.

В систематическом обзоре, проведенном de Camargo, da Silva и Chambrone (2019), сообщается, что все исследования свидетельствуют о важности мер гигиены полости рта для профилактики ВАП у пациентов с МВ. Другое исследование, проведенное Collins et al. (2020) показали, что отделениям интенсивной терапии необходимо обеспечить наличие политики и практики для продвижения эффективных программ ухода за полостью рта. Кроме того, медицинские работники должны быть обеспечены образованием и подготовкой для обеспечения соблюдения этого правила.

Наконец, уход за полостью рта у пациентов с МВ превратился из вопроса комфорта пациента в вопрос профилактики ВАП и инфекции полости рта. Если преимущества ухода за полостью рта перевешивают риски, то точные процедуры ухода за полостью рта следует считать важным и решающим компонентом ухода за больными в интенсивной терапии. Следовательно, это исследование будет проведено для определения влияния внедрения комплекта ухода за полостью рта на практику CCN и исходы пациентов с MV.

Значение исследования Уход за полостью рта является фундаментальным аспектом ухода за больными, который влияет на здоровье и комфорт пациентов как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Уход за очень больными пациентами в стрессовой обстановке может привести к тому, что уход за полостью рта станет для медсестер менее приоритетным, чем другие аспекты ухода (Sarangi, Simon, & Sarangi, 2021). Пренебрежение этими вмешательствами может вызвать долгосрочные проблемы с полостью рта и внутрибольничные заболевания, в первую очередь ВАП (Abd Alraheem, 2020).

Исследование, проведенное Ayşe et al. (2019) сообщили, что применение регулярного ухода за полостью рта у пациентов с МВ в рамках протоколов ухода уменьшало бактериальную колонизацию и оказывало защитное и улучшающее действие на здоровье полости рта. Недавнее исследование, проведенное Rizk, Saad-eldeen и Helmy (2020), пришло к выводу, что ВАП представляет собой серьезную инфекцию, приобретенную в отделении интенсивной терапии, со значительными последствиями и требующую эффективных профилактических мер. Систематический обзор, проведенный Kharel, Bist и Mishra (2021), пришел к выводу, что VAP является критической проблемой в отделении интенсивной терапии с высокой стоимостью, и различные интервенционные образовательные программы, такие как обучение персонала и повышение осведомленности о гигиене, могут снизить будущий риск VAP.

Недавнее исследование, проведенное Abd Alraheem (2020), показало, что у 53,3% пациентов с МВ были средние изменения полости рта. Систематический обзор, проведенный Kharel et al. (2021) для оценки ВАП среди пациентов отделения интенсивной терапии в регионе Юго-Восточной Азии ВОЗ показал, что уровень заболеваемости ВАП колеблется от 0,2% до 11,6%, сильно различаясь между странами. Самый высокий уровень распространенности ВАП был зарегистрирован в отделении интенсивной терапии в Индии, а самый низкий — в отделении интенсивной терапии для паллиативной помощи в Южной Корее.

В Египте анализ ВАП был проведен в некоторых египетских университетских больницах Fathy, Abdelhafeez, EL-Gilany и Abd Elhafez (2013), которые сообщили, что заболеваемость ВАП колеблется от 16% до 75%, самый низкий показатель был в Александрии. Университет 16% и самый высокий в Университете Айн-Шамс 75%. Заболеваемость в университетских больницах Мансуры (MUH) составила 22,6%. В другом недавнем исследовании, проведенном Elkolaly, Bahr, El-Shafey, Basuoni и Elber (2019), сообщается, что заболеваемость ВАП в университетских больницах Танта по-прежнему высока (38,4%).

Во многих исследованиях изучалось влияние ухода за полостью рта хлоргексидином на заболеваемость ВАП и здоровье полости рта у пациентов с МВ (Abd Alraheem, 2020; Collins et al., 2020; Heck, 2012; Moustafa, Tantawey, El-Soussi and Ramadan, 2016; Плантинга и др., 2016). Однако недавняя переоценка данных свидетельствует о том, что хлоргексидин не снижает VAP, вызывает повышенную смертность у пациентов, не подвергшихся кардиохирургии (Dale et al., 2019), и неожиданно высокую частоту поражений слизистой оболочки полости рта (Plantinga et al., 2016). .

Более того, исходя из моего эмпирического опыта, хлоргексидин доступен не во всех египетских больницах из-за его экономической нагрузки. Исследование, проведенное Moustafa et al. (2016) рекомендовали регулярно обновлять научно обоснованные рекомендации по уходу за полостью рта и их влияние на профилактику ВАП и здоровье полости рта. Дискуссия в литературе об уходе за полостью рта вдохновила нас на исследование этой области.

Цель исследования Это исследование направлено на изучение влияния внедрения комплекта ухода за полостью рта на практику CCN и исходы лечения пациентов с МК.

Исследовательские гипотезы

Для достижения цели настоящего исследования сформулированы следующие исследовательские гипотезы:

• H1: Внедрение пакета услуг по уходу за полостью рта улучшит практику CCN.
• H2: У пациентов с механической вентиляцией легких, которые получают набор для ухода за полостью рта, будет лучший результат, чем у тех, кто получает обычный стационарный уход за полостью рта.

Рабочее определение

Результаты пациентов:

В контексте данного исследования исходы пациентов включают:

• Здоровье полости рта: нормальное здоровье полости рта.
• Вентилятор-ассоциированная пневмония: низкий уровень VAP.

Методы Дизайн В этом исследовании будет использоваться квазиэкспериментальный дизайн исследования с неэквивалентной контрольной группой типа претест-посттест. Он включает сравнение двух или более групп людей до и после проведения вмешательства без рандомизации (Polit, & Beck, 2018).

Установка Это исследование будет проводиться в хирургических отделениях интенсивной терапии (SICU) в больнице скорой помощи Мансура. Есть три отделения интенсивной терапии, каждое из которых рассчитано на 10 коек и оказывает помощь пациентам с неврологическими проблемами и множественными травмами. Эти подразделения хорошо оснащены передовыми технологиями и рабочей силой, необходимой для ухода за пациентами. Соотношение медсестра-пациент в этих отделениях составляет почти 1:2.

Предметы

Объектами данного исследования являются следующие пары групп:

1. Медсестры: в исследование включена выборка медсестер, работающих в ранее отобранных отделениях интенсивной терапии, которые имеют более 6 месяцев опыта работы, оказывая непосредственный уход за пациентами, и соглашаются участвовать в исследовании.

2. Пациенты: это исследование также будет включать выборку из 82 пациентов, которым требуется инвазивная искусственная вентиляция легких, и которые согласились участвовать в исследовании. Эти пациенты будут случайным образом разделены на две группы:

   • Группа вмешательства: будет включать 41 пациента, которые получат набор для ухода за полостью рта.
   • Контрольная группа: будет включать 41 пациента, которые будут получать традиционный уход за полостью рта.

Расчет размера выборки пациентов

На основании литературных данных (Каркада, 2015 г.), учитывая уровень значимости = 5%, мощность = 80%, тип теста = двусторонний, формула расчета размера выборки:

n = [2(Zα/2 + Zβ)2 × p (1-p)]/(p1 - p2)2

• n = требуемый объем выборки в каждой группе,
• p = объединенная пропорция (доля событий в группе 1 + доля событий в группе 2)/2
• p1-p2 = разница в соотношении событий в двух группах
• Zα/2: Это зависит от уровня значимости, для 5% это 1,96.
• Zβ: Это зависит от мощности, для 80% это 0,84
• п = [2(1,96 + 0,84)2 × 0,55 (1-0,55)]/(0,31)2=40,4
• Исходя из приведенной выше формулы, размер выборки, необходимый для каждой группы, составляет 41.

Критерии включения

• Взрослый пациент > 18 лет.
• Перорально интубированные пациенты на механической вентиляции не менее 48 часов.

Критерий исключения

Пациенты будут исключены из исследования, если у них:

• Клинический диагноз пневмонии на момент поступления и/или модифицированный балл клинической легочной инфекции 6 или выше.
• Противопоказания к вмешательству по уходу за полостью рта, такие как тяжелая травма полости рта, язвы в полости рта, переломы лица или нестабильные переломы шейки матки.

Инструменты Для сбора данных, относящихся к данному исследованию, будут использоваться два инструмента. Инструмент I: контрольный список медицинских сестер по уходу за полостью рта.

Он будет использоваться до и после внедрения набора средств по уходу за полостью рта. Он включает в себя две части:

Часть I: Демографические характеристики медсестер. Эта часть будет разработана главным исследователем (PI). Он будет включать демографические характеристики участвующих медсестер, такие как возраст, пол, уровень образования, время смены, многолетний опыт работы в отделении интенсивной терапии и посещение предыдущих учебных курсов или программ по уходу за полостью рта.

Часть II: Контрольный список для наблюдения за комплектами ухода за полостью рта Эта часть будет разработана PI после пересмотра соответствующей литературы (Barnason et al., 1998; Collins et al., 2020; Dale et al., 2019; da Silva Junior et al., 2020; DeToye, 2019; Odgaard, & Kothari, 2019; Rumagihwa, & Bhengu, 2019). Он будет использоваться для оценки практики медсестер в отношении выполнения пакета ухода за полостью рта, который включает четыре вмешательства: осмотр полости рта, чистка зубов, увлажнение полости рта/губ и отсасывание выделений из ротоглотки над манжетой.

Система подсчета очков: правильно выполненное вмешательство оценивается в 1 балл, а неправильно выполненное или не выполненное действие оценивается в ноль баллов. Общая оценка будет разделена на две категории следующим образом:

• Удовлетворительный уровень практики: > 80 %
• Неудовлетворительный уровень практики: < 80%

Инструмент II: Лист оценки результатов лечения пациентов с механической вентиляцией легких

Этот инструмент будет состоять из трех частей:

Часть I: Характеристики пациентов и данные о состоянии здоровья. Эта часть будет разработана PI. Он направлен на оценку характеристик пациентов и данных, связанных со здоровьем. Он будет включать возраст пациентов, пол, историю курения, диагноз, прошлую историю болезни, общую продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и продолжительность интубации.

Часть II: Перечень диагностических критериев ВАП Эта часть будет включать модифицированную шкалу клинической легочной инфекции (CPIS), которая будет взята из Singh, Rogers, Atwood, Wagener, and Yu (2000) для клинической диагностики ВАП. Это стандартная шкала, основанная на пяти клинических параметрах, каждый из которых оценивается в 0–2 балла, включая температуру тела, секрецию трахеи, лейкоциты крови, оксигенацию (рассчитывается как PaO2, деленное на FiO2) и рентгенографические инфильтраты грудной клетки.

Часть III: Шкала устной оценки Эта часть будет взята из Barnason et al. (1998) для оценки состояния полости рта интубированных пациентов. Шкала оценки состояния полости рта состоит из 6 пунктов, включая губы, язык, слюну, слизистую оболочку, десны и зубы. Согласно Мустафе и соавт. (2016), содержательная валидность для этой шкалы была установлена, и она имеет высокую межэтническую надежность (r = 0,91). Каждый пункт состоит из 3 подпунктов, а общее количество баллов колеблется от 6 до 18.

Пилотное исследование Пилотное исследование будет проведено на 10% от общей выборки (пациенты и медсестры), которые будут исключены из субъектов исследования. Он будет проводиться для проверки осуществимости и ясности инструментов. В соответствии с этим будут внесены необходимые изменения.

Сбор данных Это исследование будет проводиться в три этапа; подготовка, реализация и оценка.

1. Этап подготовки

   • Этическое одобрение будет получено от Комитета по этике исследований (REC) факультета сестринского дела Университета Мансура.
   • Разрешение на проведение исследования будет получено от ответственных органов места проведения исследования после объяснения цели и процедуры исследования.
   • Содержательная валидность инструмента I будет рассмотрена группой из пяти экспертов в области исследования, и будут рассмотрены предложения членов жюри.
   • Надежность инструмента I будет оцениваться с помощью альфа-теста Кронбаха.

2. Этап реализации PI будет оценивать практику медсестер и результаты лечения пациентов в два этапа: до вмешательства и сразу после вмешательства.

   • Для медсестер:

     • ИП представится медсестрам, объяснит цель и характер исследования и пригласит их принять участие в исследовании.
     • Демографические характеристики медсестер будут собираться с использованием части I инструмента I.
     • Использование набора для ухода за полостью рта медсестрами интенсивной терапии будет наблюдаться с использованием части II инструмента I.

   • Для пациентов:

     • Первоначальная оценка будет проводиться для всех пациентов с МВ в выбранных отделениях интенсивной терапии при поступлении, чтобы подтвердить, что они не соответствуют критериям исключения.
     • Характеристики пациентов и данные о состоянии здоровья будут собираться PI в первый день поступления с использованием части I инструмента II.
     • Оценка возникновения ВАП будет проводиться для обеих групп в первый, третий и шестой дни поступления пациента в отделение интенсивной терапии с использованием части II инструмента II.
     • Шкала устной оценки будет проводиться для обеих групп в первый, третий и шестой дни поступления пациента с использованием части III инструмента II.
     • PI будет использовать метод наблюдения без участия при сборе данных, чтобы сохранять дистанцию, не взаимодействовать и скрывать свою роль, чтобы избежать предвзятости.

   • Дизайн буклета

     • На основе обзора недавней соответствующей литературы (Dale et al., 2019; da Silva Junior et al., 2020; DeToye, 2019; Rumagihwa, & Bhengu, 2019) исследователь разработает буклет для обзора основных компонентов устного комплект ухода.
     • Первоначальный проект составленного буклета будет распространен среди специалистов в этой области для оценки достоверности его содержания. Любые конкретные комментарии и рекомендуемые изменения будут учтены при формулировании окончательного проекта брошюры.
     • Буклет будет переведен на арабский язык после выполнения техники обратного перевода.
     • Медсестры будут ознакомлены с содержанием разработанного буклета в форме лекций в течение 4 недель или более в зависимости от потребностей медсестер (2 занятия в неделю). Каждый сеанс будет длиться около 30 минут.
     • Каждая обученная медсестра получит печатную копию разработанного буклета, чтобы обеспечить непрерывность ухода за пациентом.
3. Этап оценки

Этот этап направлен на:

• Оцените влияние внедрения комплекта ухода за полостью рта на практику CCN с помощью инструмента I и исходы пациентов с МВ с помощью инструмента II.
• Сравните полученные данные о пациентах и ​​медсестрах до и после внедрения комплексных методов ухода за полостью рта.

Анализ данных Данные будут анализироваться с использованием Статистического пакета социальных наук (SPSS) версии 21.0. Он будет компьютеризирован и проанализирован с использованием соответствующих описательных и логических статистических тестов. Статистический анализ будет проводиться в соответствии с самыми современными надежными и валидными статистическими методами.

Этические соображения Этическое одобрение будет получено от НОЦ факультета сестринского дела Университета Мансура. Разрешение на проведение исследования будет получено от административного органа больницы после предоставления полного объяснения цели и характера исследования. Письменное информированное согласие будет получено от образцов исследования (ближайшие родственники пациентов и медсестры) после предоставления им подробной информации о характере исследования, включая цель, процедуру, преимущества и риски. Они будут проинформированы о том, что участие в исследовании является добровольным и что они имеют право выйти в любое время без какой-либо ответственности. Они также будут уверены, что их данные будут зашифрованы, а их личная информация будет сохранена в тайне. Не будет никакой связи между их личной информацией и опубликованными данными. Участвующие медсестры будут уверены, что наблюдаемая практика не является частью их ежегодной оценки.