Mise en œuvre d'un ensemble de soins bucco-dentaires sur la pratique des infirmières en soins intensifs et les résultats des patients sous ventilation mécanique

Les patients gravement malades admis dans les unités de soins intensifs (USI) ont souvent besoin d'une assistance ventilatoire comme thérapie vitale (Modrykamien, 2019). Une ventilation mécanique (MV) est nécessaire pour ces patients car leur capacité à respirer est altérée suite à un traumatisme, une intervention chirurgicale récente ou une condition médicale (Zhao et al., 2020). La ventilation est assurée par intubation trachéale qui peut être un point d'entrée et un lieu de colonisation bactérienne et entraîner de nombreuses complications telles que la pneumonie associée au ventilateur (PAV) et les infections buccales (Anggraeni, Hayati, &Nur'aeni, 2020).

La pneumonie associée à la ventilation mécanique est une infection nosocomiale grave (Hellyer, Ewan, Wilson et Simpson, 2016). Elle est définie comme une infection pulmonaire qui se développe chez une personne sous respirateur pendant plus de 48 heures (Centers for Disease Control and Prevention, 2010). Elle peut entraîner une augmentation de la mortalité et de la morbidité et, par conséquent, une augmentation des coûts liés à la santé (Wu, Wu, Zhang et Zhong, 2019). Une étude menée par Othman et Abdelazim (2017) a révélé que le temps de ventilation et la durée de séjour (LOS) en USI étaient significativement plus longs chez les patients atteints de PAV que chez ceux sans PAV.

Des preuves récentes ont remis en question les pratiques répandues pour prévenir la PAV telles que l'élévation de la tête du lit, la mise en place de prises de sédation quotidiennes et une hygiène buccale efficace. De telles interventions sont souvent utilisées dans le cadre d'un ensemble de soins (Hellyer et al., 2016). Selon l'Institut pour l'amélioration des soins de santé (IHI, 2021), le groupe de soins est une manière structurée d'améliorer les processus de soins et les résultats pour les patients, qui comprend un petit ensemble simple de trois à cinq pratiques fondées sur des données probantes qui doivent être effectuées collectivement. et de manière fiable.

Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS, 2021), la santé bucco-dentaire est un état d'absence de douleur buccale et faciale et de maladies bucco-dentaires qui limitent la capacité d'un individu à mordre, mâcher, sourire, parler et son bien-être psychosocial. Une étude de cohorte prospective menée par Shiraishi et al. (2018) ont étudié l'association entre l'état de santé bucco-dentaire altéré à l'admission et les mauvais résultats cliniques chez les patients hospitalisés en phase post-aiguë. Ils ont révélé que les patients ayant des problèmes de santé bucco-dentaire avaient une durée de séjour significativement plus longue et un taux de mortalité plus élevé que les patients sans problèmes de santé bucco-dentaire.

Les soins bucco-dentaires sont une pratique préventive et rentable pour les patients, en particulier ceux qui sont ventilés mécaniquement. Il aide le patient à maintenir la propreté de sa bouche et à favoriser le flux de salive qui maintient une muqueuse oropharyngée saine (Emery, & Guido-Sanz, 2019). La mise en œuvre de soins bucco-dentaires efficaces peut réduire l'incidence de PAV (Wei, & Yang, 2019) et contrôler l'accumulation d'agents pathogènes bucco-dentaires (Rumagihwa, & Bhengu, 2019).

Les patients gravement malades dépendent du personnel hospitalier pour répondre à leurs besoins en matière de nutrition et d'hygiène, y compris l'hygiène bucco-dentaire (Zhao et al., 2020). Par conséquent, les infirmières en soins intensifs (CCN) en tant que soignants ont un rôle important à jouer dans la prestation de soins bucco-dentaires pour maintenir la santé bucco-dentaire et prévenir les infections (Anggraeni et al., 2020). Les compétences nécessaires pour fournir des soins bucco-dentaires efficaces sont disponibles, mais les CCN semblent avoir des difficultés à traduire ces composants dans la pratique (Andersson, Wilde-Larsson,&Persenius, 2018).

En Égypte, une étude récente menée par Abd Alraheem (2020) pour évaluer l'effet de l'hygiène bucco-dentaire pour les patients sous ventilation mécanique en USI a rapporté qu'environ les trois quarts des CCN avaient un niveau de pratique incompétent en matière d'hygiène bucco-dentaire. Pendant ce temps, il a été constaté qu'environ la moitié des patients MV présentaient une altération buccale moyenne et qu'il existait une relation significative entre l'altération buccale et la fréquence des soins bucco-dentaires. Une autre étude récente menée par da Silva Junior et al. (2020) ont conclu que bien que le personnel infirmier perçoive l'hygiène bucco-dentaire comme faisant partie des soins essentiels aux patients ; Pourtant, les pratiques d'hygiène bucco-dentaire ont été négligées.

Les pratiques de soins bucco-dentaires standardisées et cohérentes ont réussi à prévenir les infections nosocomiales, notamment la VAP (DeVaul, 2020). Les CCN doivent mettre en œuvre des interventions fondées sur des données probantes qui peuvent réduire la durée de séjour des soins intensifs, les coûts hospitaliers et protéger les patients contre l'infection par la PVA (Hellyer et al., 2016). Une étude menée par Heck (2012) sur la diminution de la VAP dans l'USI : un programme d'amélioration de la qualité complet et durable et a révélé que l'ensemble de soins bucco-dentaires s'est avéré être une méthode durable de prévention de la VAP, car le taux de VAP pour 1 000 jours de ventilation a chuté de manière significative de 10,5 à 0 (P= 0,16). Selon Dale et al. (2019), il englobe l'évaluation orale, le brossage des dents, l'hydratation de la bouche et des lèvres et l'aspiration des sécrétions oropharyngées au-dessus du brassard.

Tous les patients gravement malades doivent être évalués à l'aide d'un outil d'évaluation des soins bucco-dentaires standardisé pour assurer la cohérence entre le personnel soignant et réduire l'incidence de la pneumonie nosocomiale (Collins et al., 2020). Le brossage des dents est essentiel pour maintenir une bonne santé bucco-dentaire (Raison, Corcoran, Burnside et Harris, 2020). Le brossage physique des dents éliminera la plaque et les bactéries qui peuvent réduire la PAV et favoriser le confort du patient (Collins et al., 2020). Une étude menée par Ayşe, Karahan et Cömert (2019) a recommandé d'utiliser des brosses à dents souples pour éliminer les plaques dentaires et maintenir l'hygiène bucco-dentaire chez les patients sous assistance respiratoire mécanique.

Une revue systématique par de Camargo, da Silva et Chambrone (2019) a rapporté que toutes les études ont mis en évidence l'importance des mesures de santé bucco-dentaire dans la prévention de la PAV chez les patients MV. Une autre étude menée par Collins et al. (2020) ont présenté que les unités de soins intensifs doivent s'assurer que des politiques et des pratiques sont en place pour promouvoir des programmes de soins bucco-dentaires efficaces. De plus, les professionnels de la santé doivent recevoir une éducation et une formation pour garantir leur respect.

Enfin, les soins bucco-dentaires pour les patients MV sont passés d'une question de confort du patient à une question de PVA et de prévention des infections buccales. Si les avantages des soins bucco-dentaires l'emportent sur les risques, des procédures de soins bucco-dentaires précises doivent être considérées comme un élément essentiel et crucial des soins infirmiers intensifs. Par conséquent, cette étude sera réalisée pour déterminer l'effet de la mise en œuvre d'un ensemble de soins bucco-dentaires sur la pratique des CCN et les résultats des patients MV.

Importance de l'étude Les soins bucco-dentaires sont un aspect fondamental des soins infirmiers qui a un impact sur la santé et le confort des patients à court et à long terme. Prendre soin de patients très malades dans un environnement stressant et occupé peut faire en sorte que les soins bucco-dentaires soient moins prioritaires pour les infirmières que d'autres aspects des soins (Sarangi, Simon et Sarangi, 2021). La négligence de ces interventions peut entraîner des problèmes bucco-dentaires à long terme et des maladies nosocomiales, notamment la VAP (Abd Alraheem, 2020).

Une étude menée par Ayşe et al. (2019) ont rapporté que l'application de soins bucco-dentaires réguliers aux patients MV dans le cadre des protocoles de soins diminuait la colonisation bactérienne et avait un effet protecteur et améliorant la santé bucco-dentaire. Une étude récente menée par Rizk, Saad-eldeen et Helmy (2020) a conclu que la VAP est une infection grave acquise en USI avec un impact significatif et nécessite une action préventive efficace. Une revue systématique menée par Kharel, Bist et Mishra (2021) a conclu que la VAP est un problème critique en soins intensifs avec un fardeau coûteux, et divers programmes éducatifs interventionnels comme la formation du personnel et la sensibilisation à l'hygiène peuvent réduire le risque futur de VAP.

Une étude récente menée par Abd Alraheem (2020) a illustré que 53,3% des patients MV présentaient une altération orale moyenne. Une revue systématique menée par Kharel et al. (2021) pour évaluer la VAP chez les patients en soins intensifs dans la région OMS de l'Asie du Sud-Est ont montré que le taux d'incidence de la VAP variait de 0,2 % à 11,6 %, ce qui différait considérablement d'un pays à l'autre. Le taux de prévalence de PAV le plus élevé a été signalé par l'USI médicale, en Inde, tandis que le plus bas provenait de l'USI de soins palliatifs, en Corée du Sud.

En Égypte, l'analyse de la PAV a été effectuée dans certains hôpitaux universitaires égyptiens par Fathy, Abdelhafeez, EL-Gilany et Abd Elhafez (2013) qui ont signalé que l'incidence de la PAV variait de 16 % à 75 %, le ratio le plus bas étant à Alexandrie. Université 16% et la plus élevée de l'Université Ain Shams 75%. L'incidence dans les hôpitaux universitaires de Mansoura (MUH) était de 22,6 %. Une autre étude récente menée par Elkolaly, Bahr, El-Shafey, Basuoni et Elber (2019) a rapporté que l'incidence de la VAP dans les hôpitaux universitaires de Tanta est encore élevée (38,4%).

De nombreuses études ont étudié l'effet des soins bucco-dentaires à la chlorhexidine sur l'incidence de la PAV et la santé bucco-dentaire chez les patients MV (Abd Alraheem, 2020 ; Collins et al., 2020 ; Heck, 2012 ; Moustafa, Tantawey, El-Soussi et Ramadan, 2016 ; Plantinga et al., 2016). Cependant, la récente réévaluation des preuves suggère que la chlorhexidine ne réduit pas la VAP, entraîne une surmortalité chez les patients non opérés de chirurgie cardiaque (Dale et al., 2019) et une incidence élevée inattendue de lésions de la muqueuse buccale (Plantinga et al., 2016) .

De plus, d'après mon expérience empirique, la chlorhexidine n'est pas disponible dans tous les hôpitaux égyptiens en raison de son fardeau économique. Une étude menée par Moustafa et al. (2016) ont recommandé des mises à jour régulières sur les lignes directrices fondées sur des données probantes pour les soins bucco-dentaires et leurs effets sur la prévention de la PVA et la santé bucco-dentaire. Le débat de la littérature sur les soins bucco-dentaires nous a inspirés à enquêter sur ce domaine.

Objectif de l'étude Cette étude vise à étudier l'effet de la mise en œuvre d'un ensemble de soins bucco-dentaires sur la pratique des CCN et les résultats des patients MV.

recherche d'hypothèses

Pour répondre à l'objectif de cette étude, les hypothèses de recherche suivantes sont formulées :

• H1 : La mise en place d'un ensemble de soins bucco-dentaires améliorera la pratique des CCN.
• H2 : Les patients ventilés mécaniquement qui reçoivent un ensemble de soins bucco-dentaires auront de meilleurs résultats que ceux qui reçoivent des soins bucco-dentaires hospitaliers de routine.

Définition opérationnelle

Résultats des patients :

Dans le contexte de cette étude, les résultats des patients comprennent :

• Santé bucco-dentaire : santé bucco-dentaire normale.
• Pneumonie sous ventilation assistée : faibles taux de PAV.

Conception des méthodes Une conception de recherche quasi-expérimentale avec un groupe témoin de type pré-test-post-test non équivalent sera utilisée dans cette étude. Il s'agit de comparer deux ou plusieurs groupes de personnes avant et après la mise en œuvre d'une intervention sans randomisation (Polit, & Beck, 2018).

Cadre Cette étude sera menée dans les unités de soins intensifs chirurgicaux (SICU) de l'hôpital d'urgence de Mansoura. Il y a trois unités de soins intensifs, chacune dispose de 10 lits et offre des soins aux patients souffrant de problèmes neurologiques et de traumatismes multiples. Ces unités sont bien équipées avec la technologie de pointe et la main-d'œuvre nécessaire aux soins des patients. Le ratio infirmière-patient dans ces unités est de près de 1:2.

Sujets

Les sujets de cette étude comprennent une paire de groupes comme suit :

1. Infirmières : L'étude porte sur un échantillon de commodité d'infirmières travaillant dans les unités de soins intensifs précédemment sélectionnées qui ont plus de 6 mois d'expérience professionnelle, appliquant des soins directs aux patients et acceptant de participer à l'enquête.

2. Patients : cette enquête inclura également un échantillon de convenance de 82 patients nécessitant une ventilation mécanique invasive et acceptant de participer à l'étude. Ces patients seront divisés au hasard en deux groupes :

   • Un groupe d'intervention : comprendra 41 patients qui recevront le lot de soins bucco-dentaires.
   • Un groupe témoin : comprendra 41 patients qui recevront des soins bucco-dentaires traditionnels.

Calcul de la taille de l'échantillon de patients

Sur la base des données de la littérature (Karkada, 2015), en considérant le niveau de signification = 5 %, Puissance = 80 %, Type de test = bilatéral, La formule de calcul de la taille de l'échantillon est :

n = [2(Zα/2 + Zβ)2 × p (1-p)]/(p1 - p2)2

• n = taille de l'échantillon requis dans chaque groupe,
• p = proportion groupée (proportion d'événement dans le groupe 1 + proportion d'événement dans le groupe 2)/2
• p1-p2 = différence de proportion d'événements dans deux groupes
• Zα/2 : cela dépend du niveau de signification, pour 5 %, c'est 1,96
• Zβ : Cela dépend de la puissance, pour 80% c'est 0,84
• n = [2(1,96 + 0,84)2 × 0,55 (1-0,55)]/(0,31)2=40,4
• Sur la base de la formule ci-dessus, la taille d'échantillon requise par groupe est de 41.

Critère d'intégration

• Patient adulte > 18 ans.
• Patients intubés par voie orale et ventilés mécaniquement pendant au moins 48 heures.

Critère d'exclusion

Les patients seront exclus de l'étude s'ils ont :

• Un diagnostic clinique de pneumonie au moment de l'admission et/ou un score d'infection pulmonaire clinique modifié de 6 ou plus.
• Contre-indication à une intervention de soins bucco-dentaires telle qu'un traumatisme buccal grave, des ulcérations buccales, des fractures faciales ou des fractures cervicales instables.

Outils Deux outils seront utilisés pour recueillir les données pertinentes à cette étude. Outil I : Liste de contrôle d'observation de l'ensemble de pratiques de soins bucco-dentaires des infirmières

Il sera utilisé avant et après la mise en œuvre de l'ensemble de soins bucco-dentaires. Il comprend deux parties :

Partie I : Caractéristiques démographiques des infirmières Cette partie sera élaborée par le chercheur principal (CP). Il inclura les caractéristiques démographiques des infirmières participantes telles que l'âge, le sexe, le niveau d'éducation, le temps de travail, les années d'expérience de travail en soins intensifs et la participation à des cours ou programmes de formation en cours d'emploi antérieurs sur l'ensemble de soins bucco-dentaires.

Partie II : Liste de contrôle pour l'observation du groupe de soins bucco-dentaires Cette partie sera élaborée par PI après avoir révisé la littérature connexe (Barnason et al., 1998 ; Collins et al., 2020 ; Dale et al., 2019 ; da Silva Junior et al., 2020 ; DeToye, 2019 ; Odgaard et Kothari, 2019 ; Rumagihwa et Bhengu, 2019). Il servira à évaluer la pratique des infirmières concernant la mise en œuvre de l'ensemble de soins bucco-dentaires qui comprend quatre interventions : évaluation orale, brossage des dents, hydratation buccale/lèvre et aspiration des sécrétions oropharyngées au-dessus du brassard.

Système de notation : L'intervention qui est faite correctement sera notée avec 1 point tandis que l'item mal fait ou non fait sera noté avec zéro point. Le score total sera classé en deux catégories comme suit :

• Niveau de pratique satisfaisant : > 80 %
• Niveau de pratique insatisfaisant : < 80%

Outil II : Fiche d'évaluation des résultats des patients ventilés mécaniquement

Cet outil comprendra trois parties :

Partie I : Caractéristiques des patients et données relatives à la santé Cette partie sera développée par PI. Il vise à évaluer les caractéristiques des patients et les données pertinentes pour la santé. Il inclura l'âge, le sexe, les antécédents de tabagisme, le diagnostic, les antécédents médicaux, la durée totale de séjour en USI et la durée de l'intubation des patients.

Partie II : Feuille de critères diagnostiques de la PAV Cette partie inclura le score clinique d'infection pulmonaire (CPIS) modifié qui sera adopté de Singh, Rogers, Atwood, Wagener et Yu (2000) pour le diagnostic clinique de la PAV. Il s'agit d'une échelle standard basée sur cinq éléments cliniques, chacun marqué de 0 à 2 points, notamment la température corporelle, la sécrétion trachéale, les leucocytes sanguins, l'oxygénation (calculée en tant que PaO2 divisé FiO2) et les infiltrats radiographiques thoraciques.

Partie III : Échelle d'évaluation orale Cette partie sera reprise de Barnason et al. (1998) pour évaluer l'état de santé buccodentaire des patients intubés. L'échelle d'évaluation orale est composée de 6 items dont les lèvres, la langue, la salive, les muqueuses, les gencives et les dents. Selon Moustafa et al. (2016), la validité de contenu de cette échelle a été établie et elle a une fiabilité interévaluateur rapportée élevée (r = 0,91). Chaque item comporte 3 sous-items et les scores totaux variaient de 6 à 18.

Etude pilote Une étude pilote sera réalisée sur 10% de l'échantillon total (patients et infirmiers), qui seront exclus des sujets de l'étude. Elle sera menée pour tester la faisabilité et la clarté des outils. Les modifications nécessaires seront effectuées en conséquence.

Collecte des données Cette étude sera menée en trois phases ; préparation, mise en œuvre et évaluation.

1. Phase de préparation

   • L'approbation éthique sera obtenue auprès du Comité d'éthique de la recherche (REC) de la Faculté des sciences infirmières - Université de Mansoura.
   • L'autorisation de mener l'étude sera obtenue auprès des autorités responsables du cadre de l'étude après avoir expliqué l'objectif et la procédure de l'étude.
   • La validité du contenu de l'outil I sera examinée par un panel de cinq experts du domaine d'étude et les suggestions des membres du jury seront prises en compte.
   • La fiabilité de l'outil I sera évaluée à l'aide du test Alpha de Cronbach.

2. Phase de mise en œuvre L'IP évaluera la pratique des infirmières et les résultats des patients en deux phases comme suit : pré-intervention et immédiatement après l'intervention.

   • Pour les infirmières :

     • L'IP se présentera aux infirmières, expliquera le but et la nature de l'étude et les invitera à participer à l'étude.
     • Les caractéristiques démographiques des infirmières seront recueillies à l'aide de la partie I de l'outil I.
     • La pratique des soins bucco-dentaires par les infirmières en soins intensifs sera observée à l'aide de la partie II de l'outil I.

   • Pour les malades :

     • Une évaluation initiale sera effectuée pour tous les patients MV dans les unités de soins intensifs sélectionnées lors de leur admission afin de confirmer qu'ils ne répondent pas aux critères d'exclusion.
     • Les caractéristiques des patients et les données relatives à la santé seront recueillies par le PI le premier jour de l'admission à l'aide de la partie I de l'outil II.
     • L'évaluation de l'apparition de la PAV sera effectuée pour les deux groupes les premier, troisième et sixième jours de l'admission du patient à l'USI en utilisant la partie II de l'outil II.
     • Une échelle d'évaluation orale sera réalisée pour les deux groupes les premier, troisième et sixième jours d'admission du patient en utilisant la partie III de l'outil II.
     • L'IP utilisera une approche d'observation non participante dans la collecte des données pour maintenir la distance, aucune interaction, et dissimulera son rôle pour éviter les biais.

   • Livret conçu

     • Sur la base de l'examen de la littérature connexe récente (Dale et al., 2019 ; da Silva Junior et al., 2020 ; DeToye, 2019 ; Rumagihwa et Bhengu, 2019), le chercheur concevra un livret pour passer en revue les composantes essentielles de l'oral. forfait de soins.
     • L'ébauche initiale du livret construit sera diffusée à l'expertise dans le domaine pour évaluer la validité de son contenu. Tous les commentaires spécifiques et les modifications recommandées seront pris en compte dans la formulation de la version finale du livret.
     • Le livret sera traduit en arabe après avoir effectué la technique de la contre-traduction.
     • Les infirmières seront sensibilisées au contenu du livret conçu sous forme de cours magistraux dans un délai de 4 semaines ou plus selon les besoins des infirmières (2 séances/semaine). Chaque séance durera environ 30 minutes.
     • Chaque infirmière formée recevra une copie papier du livret conçu pour assurer la continuité des soins aux patients.
3. Phase d'évaluation

Cette phase vise à :

• Évaluer l'effet de la mise en œuvre d'un ensemble de soins bucco-dentaires sur la pratique des CCN à l'aide de l'outil I et les résultats des patients MV à l'aide de l'outil II.
• Comparez les données obtenues sur les patients et les infirmières avant et après la mise en œuvre des pratiques groupées de soins bucco-dentaires.

Analyse des données Les données seront analysées à l'aide du package statistique des sciences sociales (SPSS) version 21.0. Il sera informatisé et analysé à l'aide de tests statistiques descriptifs et inférentiels appropriés. L'analyse statistique sera effectuée selon les méthodes statistiques les plus récentes, fiables et valides.

Considérations éthiques L'approbation éthique sera obtenue auprès du REC de la Faculté des sciences infirmières - Université de Mansoura. L'autorisation de mener l'étude sera obtenue auprès de l'autorité administrative de l'hôpital après avoir fourni une explication complète du but et de la nature de l'étude. Un consentement éclairé écrit sera obtenu à partir des échantillons de l'étude (plus proches parents et infirmières des patients) après leur avoir fourni des détails sur la nature de l'étude, y compris l'objectif, la procédure, les avantages et les risques. Ils seront informés que la participation à l'étude est volontaire et qu'ils ont le droit de se retirer à tout moment sans aucune responsabilité. Ils seront également assurés que leurs données seront cryptées et que leurs informations personnelles resteront confidentielles. Il n'y aura aucun lien entre leurs informations personnelles et les données publiées. Les infirmières participantes seront assurées que la pratique observée ne fait pas partie de leur évaluation annuelle.