Wdrażanie pakietu higieny jamy ustnej w praktyce pielęgniarek intensywnej opieki medycznej i wynikach pacjentów wentylowanych mechanicznie

Pacjenci w stanie krytycznym przyjmowani na oddziały intensywnej terapii (OIOM) często wymagają wspomagania wentylacji jako terapii ratującej życie (Modrykamien, 2019). W przypadku tych pacjentów wymagana jest wentylacja mechaniczna (MV), ponieważ ich zdolność oddychania jest upośledzona w wyniku urazu, niedawnej operacji lub stanu chorobowego (Zhao i in., 2020). Wentylacja prowadzona jest przez intubację dotchawiczą, która może być punktem wejścia i miejscem kolonizacji bakterii oraz powoduje wiele powikłań, takich jak respiratorowe zapalenie płuc (VAP) i infekcje jamy ustnej (Anggraeni, Hayati, &Nur'aeni, 2020).

Zapalenie płuc związane z respiratorem jest poważną infekcją związaną z opieką zdrowotną (Hellyer, Ewan, Wilson i Simpson, 2016). Definiuje się ją jako infekcję płuc, która rozwija się u osoby podłączonej do respiratora przez ponad 48 godzin (Centra Kontroli i Prewencji Chorób, 2010). Może powodować zwiększoną śmiertelność i zachorowalność, a w konsekwencji zwiększone koszty związane ze zdrowiem (Wu, Wu, Zhang i Zhong, 2019). Badanie przeprowadzone przez Othmana i Abdelazima (2017) wykazało, że czas wentylacji i długość pobytu na OIOM (LOS) były znacznie dłuższe u pacjentów z VAP niż u pacjentów bez VAP.

Niedawne dowody podważyły ​​szeroko rozpowszechnione praktyki zapobiegania VAP, takie jak podnoszenie wezgłowia łóżka, wprowadzanie codziennych środków uspokajających i skuteczna higiena jamy ustnej. Takie interwencje są często stosowane w ramach pakietu opieki (Hellyer i in., 2016). Według Institute for Health Care Improvement (IHI, 2021) pakiet opieki to ustrukturyzowany sposób poprawy procesów opieki i wyników pacjentów, który obejmuje mały, prosty zestaw trzech do pięciu praktyk opartych na dowodach, które należy wykonywać wspólnie i niezawodnie.

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, 2021) zdrowie jamy ustnej to stan wolny od bólu jamy ustnej i twarzy oraz chorób jamy ustnej, które ograniczają zdolność jednostki do gryzienia, żucia, uśmiechania się, mówienia i dobrego samopoczucia psychospołecznego. Prospektywne badanie kohortowe przeprowadzone przez Shiraishi i in. (2018) zbadali związek między pogorszeniem stanu zdrowia jamy ustnej przy przyjęciu a złymi wynikami klinicznymi u pacjentów hospitalizowanych w stanach pourazowych. Ujawnili, że pacjenci z problemami ze zdrowiem jamy ustnej mieli znacznie dłuższy czas przeżycia i wyższy wskaźnik śmiertelności niż pacjenci bez problemów ze zdrowiem jamy ustnej.

Pielęgnacja jamy ustnej jest zapobiegawczą i opłacalną praktyką dla pacjentów, zwłaszcza tych, którzy są wentylowani mechanicznie. Pomaga pacjentowi utrzymać czystość jamy ustnej i pobudza przepływ śliny, który utrzymuje zdrową błonę śluzową jamy ustnej i gardła (Emery i Guido-Sanz, 2019). Wdrożenie skutecznej higieny jamy ustnej może zmniejszyć częstość występowania VAP (Wei i Yang, 2019) i kontrolować gromadzenie się patogenów jamy ustnej (Rumagihwa i Bhengu, 2019).

Krytycznie chorzy pacjenci są zależni od personelu szpitalnego w zakresie zaspokojenia ich potrzeb w zakresie żywienia i higieny, w tym higieny jamy ustnej (Zhao i in., 2020). W związku z tym pielęgniarki intensywnej terapii (CCN) jako opiekunowie odgrywają ważną rolę w zapewnianiu higieny jamy ustnej w celu utrzymania zdrowia jamy ustnej i zapobiegania infekcjom (Anggraeni i in., 2020). Umiejętności zapewniające skuteczną pielęgnację jamy ustnej są dostępne, ale CCN wydają się mieć trudności z przełożeniem tych elementów na praktykę (Andersson, Wilde-Larsson i Persenius, 2018).

W Egipcie niedawne badanie przeprowadzone przez Abd Alraheema (2020) w celu oceny wpływu higieny jamy ustnej pacjentów na wentylację mechaniczną na OIT wykazało, że około trzy czwarte CCN miało niekompetentny poziom praktyki w zakresie higieny jamy ustnej. Tymczasem stwierdzono, że około połowa pacjentów z MV miała średnie zmiany w jamie ustnej i istniała istotna zależność między zmianami w jamie ustnej a częstotliwością pielęgnacji jamy ustnej. Inne niedawne badanie przeprowadzone przez da Silva Junior i in. (2020) stwierdzili, że chociaż personel pielęgniarski postrzega higienę jamy ustnej jako część podstawowej opieki nad pacjentem; nadal zaniedbano praktyki higieny jamy ustnej.

Standaryzowane i spójne praktyki higieny jamy ustnej skutecznie zapobiegają infekcjom szpitalnym, w szczególności VAP (DeVaul, 2020). CCN powinny wdrożyć interwencje oparte na dowodach, które mogą zmniejszyć LOS OIOM, koszty szpitali i chronić pacjentów przed zakażeniem VAP (Hellyer i in., 2016). Badanie przeprowadzone przez Hecka (2012) na temat zmniejszania VAP na OIT: zrównoważony, kompleksowy program poprawy jakości wykazało, że zestaw produktów do pielęgnacji jamy ustnej okazał się trwałą metodą zapobiegania VAP, ponieważ częstość VAP na 1000 dni respiratora znacznie spadła z 10,5 do 0 (P=0,16). Według Dale'a i in. (2019) obejmuje ocenę jamy ustnej, szczotkowanie zębów, nawilżanie jamy ustnej/warg oraz odsysanie wydzieliny z jamy ustnej i gardła powyżej mankietu.

Wszyscy krytycznie chorzy pacjenci powinni być oceniani za pomocą standardowego narzędzia do oceny higieny jamy ustnej, aby zapewnić spójność między personelem opiekuńczym i zmniejszyć częstość występowania szpitalnego zapalenia płuc (Collins i in., 2020). Szczotkowanie zębów ma kluczowe znaczenie dla utrzymania dobrego zdrowia jamy ustnej (Raison, Corcoran, Burnside i Harris, 2020). Fizyczne szczotkowanie zębów usunie płytkę nazębną i bakterie, co może zmniejszyć VAP i poprawić komfort pacjenta (Collins i in., 2020). Badanie przeprowadzone przez Ayşe, Karahan i Cömert (2019) zaleciło stosowanie miękkich szczoteczek do zębów w celu usuwania płytki nazębnej i utrzymania higieny jamy ustnej wśród pacjentów korzystających z mechanicznego wspomagania wentylacji.

W przeglądzie systematycznym przeprowadzonym przez de Camargo, da Silva i Chambrone (2019) stwierdzono, że wszystkie badania wykazały znaczenie środków higieny jamy ustnej w zapobieganiu VAP wśród pacjentów z MV. Inne badanie przeprowadzone przez Collinsa i in. (2020) przedstawili, że OIOM muszą zapewnić wdrożenie zasad i praktyk w celu promowania skutecznych programów higieny jamy ustnej. Ponadto pracownicy służby zdrowia muszą być kształceni i szkoleni, aby zapewnić ich przestrzeganie.

Wreszcie, pielęgnacja jamy ustnej pacjentów z MV rozwinęła się z kwestii komfortu pacjenta do kwestii VAP i zapobiegania infekcjom jamy ustnej. Jeśli korzyści płynące z pielęgnacji jamy ustnej przewyższają ryzyko, dokładne procedury higieny jamy ustnej należy uznać za niezbędny i kluczowy element pielęgniarstwa intensywnej opieki. W związku z tym niniejsze badanie zostanie przeprowadzone w celu określenia wpływu wdrożenia pakietu higieny jamy ustnej na praktykę CCN i wyniki pacjentów z MV.

Znaczenie badania Pielęgnacja jamy ustnej jest fundamentalnym aspektem pielęgniarstwa, który wpływa na zdrowie i komfort pacjentów zarówno w perspektywie krótko-, jak i długoterminowej. Opieka nad bardzo chorymi pacjentami w stresującym środowisku może spowodować, że pielęgnacja jamy ustnej będzie miała dla pielęgniarek niższy priorytet niż inne aspekty opieki (Sarangi, Simon i Sarangi, 2021). Zaniedbanie tych interwencji może powodować długotrwałe problemy z jamą ustną i choroby szpitalne, w szczególności VAP (Abd Alraheem, 2020).

Badanie przeprowadzone przez Ayşe i in. (2019) stwierdzili, że stosowanie regularnej pielęgnacji jamy ustnej u pacjentów z MV w ramach protokołów pielęgnacyjnych zmniejszyło kolonizację bakteryjną oraz miało ochronny i poprawiający wpływ na zdrowie jamy ustnej. Niedawne badanie przeprowadzone przez Rizk, Saad-eldeen i Helmy (2020) wykazało, że VAP jest poważną infekcją nabytą na OIOM-ie, która ma znaczący wpływ i wymaga skutecznych działań zapobiegawczych. Przegląd systematyczny przeprowadzony przez Kharel, Bist i Mishra (2021) wykazał, że VAP jest krytycznym problemem na OIOM-ie i wiąże się z wysokimi kosztami, a różne interwencyjne programy edukacyjne, takie jak szkolenie personelu i świadomość higieny, mogą zmniejszyć przyszłe ryzyko VAP.

Niedawne badanie przeprowadzone przez Abd Alraheema (2020) wykazało, że 53,3% pacjentów z MV miało średnie zmiany w jamie ustnej. Systematyczny przegląd przeprowadzony przez Kharel i in. (2021) w celu oceny VAP wśród pacjentów OIOM w regionie Azji Południowo-Wschodniej WHO wykazali, że częstość występowania VAP wahała się od 0,2% do 11,6% i różniła się znacznie w poszczególnych krajach. Najwyższy wskaźnik rozpowszechnienia VAP odnotowano na OIOM-ie medycznym w Indiach, a najniższy na OIOM-ie opieki paliatywnej w Korei Południowej.

W Egipcie analizę VAP w niektórych egipskich szpitalach uniwersyteckich przeprowadzili Fathy, Abdelhafeez, EL-Gilany i Abd Elhafez (2013), którzy stwierdzili, że częstość występowania VAP wahała się od 16% do 75%, najniższy wskaźnik odnotowano w Aleksandrii Uniwersytet 16% i najwyższy w Ain Shams University 75%. Częstość występowania w szpitalach uniwersyteckich Mansoura (MUH) wyniosła 22,6%. Inne niedawne badanie przeprowadzone przez Elkolaly, Bahr, El-Shafey, Basuoni i Elber (2019) wykazało, że częstość występowania VAP w szpitalach uniwersyteckich Tanta jest nadal wysoka (38,4%).

W wielu badaniach oceniano wpływ higieny jamy ustnej z chlorheksydyną na występowanie VAP i zdrowie jamy ustnej u pacjentów z MV (Abd Alraheem, 2020; Collins i in., 2020; Heck, 2012; Moustafa, Tantawey, El-Soussi i Ramadan, 2016; Plantinga i in., 2016). Jednak niedawna ponowna ocena dowodów sugeruje, że chlorheksydyna nie zmniejsza VAP, powoduje nadmierną śmiertelność u pacjentów niepoddawanych zabiegom kardiochirurgicznym (Dale i in., 2019) oraz nieoczekiwanie wysoką częstość występowania zmian błony śluzowej jamy ustnej (Plantinga i in., 2016). .

Co więcej, z mojego doświadczenia empirycznego wynika, że ​​chlorheksydyna nie jest dostępna we wszystkich egipskich szpitalach ze względu na jej obciążenie ekonomiczne. Badanie przeprowadzone przez Moustafa i in. (2016) zalecili regularne aktualizacje opartych na dowodach wytycznych dotyczących higieny jamy ustnej i ich wpływu na profilaktykę VAP i zdrowie jamy ustnej. Debata w literaturze dotyczącej higieny jamy ustnej zainspirowała nas do zbadania tego obszaru.

Cel badania Niniejsze badanie ma na celu zbadanie wpływu wdrożenia pakietu higieny jamy ustnej na praktykę CCN i wyniki pacjentów z MV.

Hipotezy badawcze

Aby zrealizować cel pracy, postawiono następujące hipotezy badawcze:

• H1: Wdrożenie pakietu produktów do pielęgnacji jamy ustnej poprawi praktykę CCN.
• H2: Pacjenci wentylowani mechanicznie, którzy otrzymują zestaw do pielęgnacji jamy ustnej, będą mieli lepsze wyniki niż ci, którzy otrzymują rutynową szpitalną opiekę dentystyczną.

Definicja operacyjna

Wyniki pacjentów:

W kontekście tego badania wyniki pacjentów obejmują:

• Zdrowie jamy ustnej: normalny stan zdrowia jamy ustnej.
• Zapalenie płuc związane z respiratorem: niskie wskaźniki VAP.

Metody Projekt W tym badaniu wykorzystany zostanie quasi-eksperymentalny projekt badawczy z nierównoważną grupą kontrolną typu pretest-posttest. Polega na porównaniu dwóch lub więcej grup osób przed i po wdrożeniu interwencji bez randomizacji (Polit i Beck, 2018).

Otoczenie To badanie zostanie przeprowadzone na Oddziałach Intensywnej Terapii Chirurgicznej (SICU) w Szpitalu Ratunkowym Mansoura. Istnieją trzy SICU, każdy ma 10 łóżek i zapewnia opiekę pacjentom z problemami neurologicznymi i urazami wielonarządowymi. Jednostki te są dobrze wyposażone w zaawansowaną technologię i siłę roboczą wymaganą do opieki nad pacjentami. Stosunek pielęgniarek do pacjentów na tych oddziałach wynosi prawie 1:2.

Przedmioty

Przedmioty tego badania obejmują parę grup w następujący sposób:

1. Pielęgniarki: Badanie obejmuje dogodną próbę pielęgniarek pracujących w wybranych wcześniej oddziałach intensywnej terapii, które mają ponad 6-miesięczny staż pracy, stosują bezpośrednią opiekę nad pacjentem i wyrażają zgodę na udział w badaniu.

2. Pacjenci: To badanie obejmie również dogodną próbę 82 pacjentów wymagających inwazyjnej wentylacji mechanicznej i wyrażających zgodę na udział w badaniu. Pacjenci ci zostaną losowo podzieleni na dwie grupy:

   • Grupa interwencyjna: obejmie 41 pacjentów, którzy otrzymają pakiet do pielęgnacji jamy ustnej.
   • Grupa kontrolna: obejmie 41 pacjentów, którzy otrzymają tradycyjną pielęgnację jamy ustnej.

Obliczanie wielkości próbki pacjenta

Na podstawie danych z literatury (Karkada, 2015), biorąc pod uwagę poziom istotności = 5%, Moc = 80%, Rodzaj testu = dwustronny, Wzór na obliczenie liczebności próby to:

n = [2(Zα/2 + Zβ)2 × p (1-p)]/(p1 - p2)2

• n = wielkość próby wymagana w każdej grupie,
• p = proporcja zbiorcza (proporcja zdarzenia w grupie 1 + proporcja zdarzenia w grupie 2)/2
• p1-p2 = różnica proporcji zdarzeń w dwóch grupach
• Zα/2: To zależy od poziomu istotności, dla 5% jest to 1,96
• Zβ: To zależy od mocy, dla 80% jest to 0,84
• n = [2(1,96 + 0,84)2 × 0,55 (1-0,55)]/(0,31)2=40,4
• W oparciu o powyższy wzór wymagana wielkość próby na grupę wynosi 41.

Kryteria przyjęcia

• Dorosły pacjent > 18 lat.
• Pacjenci zaintubowani przez usta, wentylowani mechanicznie przez co najmniej 48 godzin.

Kryteria wyłączenia

Pacjenci zostaną wykluczeni z badania, jeśli:

• Kliniczne rozpoznanie zapalenia płuc w momencie przyjęcia i/lub zmodyfikowana ocena klinicznego zakażenia płuc wynosząca 6 lub więcej.
• Przeciwwskazania do interwencji w zakresie pielęgnacji jamy ustnej, takie jak ciężki uraz jamy ustnej, owrzodzenia jamy ustnej, złamania twarzy lub niestabilne złamania szyjki macicy.

Narzędzia Do zebrania danych istotnych dla tego badania zostaną wykorzystane dwa narzędzia. Narzędzie I: Praktyka pielęgniarek w zakresie pielęgnacji jamy ustnej Lista kontrolna obserwacji

Będzie używany przed i po wdrożeniu pakietu do pielęgnacji jamy ustnej. Obejmuje dwie części:

Część I: Charakterystyka demograficzna pielęgniarek Ta część zostanie opracowana przez głównego badacza (PI). Będzie zawierał charakterystykę demograficzną uczestniczących pielęgniarek, takich jak wiek, płeć, poziom wykształcenia, czas zmiany, lata doświadczenia zawodowego na OIOM oraz udział w poprzednich kursach doskonalenia zawodowego lub programach dotyczących pakietu higieny jamy ustnej.

Część II: Lista kontrolna obserwacji pakietu produktów do pielęgnacji jamy ustnej Ta część zostanie opracowana przez PI po dokonaniu przeglądu powiązanej literatury (Barnason i in., 1998; Collins i in., 2020; Dale i in., 2019; da Silva Junior i in., 2020; DeToye, 2019; Odgaard i Kothari, 2019; Rumagihwa i Bhengu, 2019). Posłuży do oceny praktyki pielęgniarek w zakresie wdrażania pakietu higieny jamy ustnej, który obejmuje cztery interwencje: ocenę jamy ustnej, szczotkowanie zębów, nawilżanie jamy ustnej/warg oraz odsysanie wydzieliny z jamy ustnej i gardła powyżej mankietu.

System punktacji: Prawidłowo wykonana interwencja zostanie oceniona 1 punktem, podczas gdy element wykonany nieprawidłowo lub niewykonany zostanie oceniony zerowym punktem. Łączna punktacja zostanie podzielona na dwie kategorie w następujący sposób:

• Zadowalający poziom praktyki: > 80 %
• Niezadowalający poziom praktyki: < 80%

Narzędzie II: Arkusz oceny wyników pacjentów wentylowanych mechanicznie

To narzędzie będzie składać się z trzech części:

Część I: Charakterystyka pacjentów i dane dotyczące zdrowia Ta część zostanie opracowana przez PI. Ma na celu ocenę charakterystyki pacjentów i danych istotnych dla zdrowia. Obejmuje wiek, płeć pacjentów, historię palenia tytoniu, diagnozę, historię medyczną, całkowity czas przeżycia na OIOM-ie oraz czas trwania intubacji.

Część II: Arkusz kryteriów diagnostycznych VAP Ta część będzie zawierać zmodyfikowaną Kliniczną Infekcję Płuc (CPIS), która zostanie przyjęta od Singha, Rogersa, Atwooda, Wagenera i Yu (2000) do klinicznego rozpoznania VAP. Jest to standardowa skala oparta na pięciu elementach klinicznych, z których każdy oceniany jest na 0-2 punkty, w tym temperaturę ciała, wydzielinę z tchawicy, leukocyty krwi, natlenienie (obliczone jako PaO2 podzielone na FiO2) i nacieki radiograficzne klatki piersiowej.

Część III: Skala oceny ustnej Ta część zostanie przejęta z Barnasona i in. (1998) w celu oceny stanu zdrowia jamy ustnej zaintubowanych pacjentów. Skala oceny jamy ustnej składa się z 6 elementów, w tym ust, języka, śliny, błony śluzowej, dziąseł i zębów. Według Mustafy i in. (2016) ustalono ważność treści dla tej skali i ma ona wysoką zgłaszaną rzetelność międzyrasową (r=0,91). Każda pozycja ma 3 podpozycje, a łączna punktacja wahała się od 6 do 18.

Badanie pilotażowe Badanie pilotażowe zostanie przeprowadzone na 10% całej próby (pacjenci i pielęgniarki), którzy zostaną wykluczeni z badania. Zostanie przeprowadzone w celu przetestowania wykonalności i przejrzystości narzędzi. Niezbędne modyfikacje zostaną wykonane odpowiednio.

Gromadzenie danych Badanie to zostanie przeprowadzone w trzech fazach; przygotowanie, wdrożenie i ocena.

1. Faza przygotowania

   • Zgoda etyczna zostanie uzyskana od Komisji ds. Etyki Badań (REC) Wydziału Pielęgniarstwa - Mansoura University.
   • Zgoda na przeprowadzenie badania zostanie uzyskana od właściwych władz ośrodka badawczego po wyjaśnieniu celu i procedury badania.
   • Treść narzędzia I zostanie zweryfikowana przez panel pięciu ekspertów w danej dziedzinie, a sugestie członków jury zostaną wzięte pod uwagę.
   • Rzetelność narzędzia I zostanie oceniona za pomocą testu alfa Cronbacha.

2. Faza wdrażania PI oceni i oceni praktykę pielęgniarską oraz wyniki pacjentów w dwóch następujących fazach: przed interwencją i bezpośrednio po interwencji.

   • Dla pielęgniarek:

     • PI przedstawi się pielęgniarkom, wyjaśni cel i charakter badania oraz zaprosi je do udziału w badaniu.
     • Dane demograficzne pielęgniarek zostaną zebrane przy użyciu części I narzędzia I.
     • Praktyka pielęgniarek intensywnej opieki w zakresie pakietu higieny jamy ustnej będzie obserwowana przy użyciu części II narzędzia I.

   • Dla pacjentów:

     • Wstępna ocena zostanie przeprowadzona dla wszystkich pacjentów z MV na wybranych OIOM przy przyjęciu, aby potwierdzić, że nie spełniają kryteriów wykluczenia.
     • Charakterystyka pacjentów i dane dotyczące stanu zdrowia będą zbierane przez IO w pierwszym dniu przyjęcia z wykorzystaniem części I narzędzia II.
     • Ocena występowania VAP zostanie przeprowadzona dla obu grup w pierwszym, trzecim i szóstym dniu przyjęcia pacjenta na OIT za pomocą części II narzędzia II.
     • Skala oceny ustnej zostanie przeprowadzona dla obu grup w pierwszym, trzecim i szóstym dniu przyjęcia pacjenta z wykorzystaniem części III narzędzia II.
     • PI zastosuje metodę obserwacji nieuczestniczącej podczas zbierania danych, aby zachować dystans, brak interakcji i ukryć swoją rolę, aby uniknąć stronniczości.

   • Zaprojektowana książeczka

     • Na podstawie przeglądu najnowszej powiązanej literatury (Dale i in., 2019; da Silva Junior i in., 2020; DeToye, 2019; Rumagihwa i Bhengu, 2019), badacz opracuje broszurę zawierającą przegląd podstawowych elementów jamy ustnej pakiet pielęgnacyjny.
     • Wstępny projekt skonstruowanej broszury zostanie przekazany ekspertom w tej dziedzinie w celu oceny jej aktualności merytorycznej. Wszelkie konkretne uwagi i zalecane modyfikacje zostaną wzięte pod uwagę przy formułowaniu ostatecznej wersji broszury.
     • Broszura zostanie przetłumaczona na język arabski po wykonaniu techniki tłumaczenia zwrotnego.
     • Pielęgniarki zostaną przeszkolone z treści projektowanej broszury w formie wykładów w ciągu 4 tygodni lub dłużej w zależności od potrzeb pielęgniarek (2 sesje/tydzień). Każda sesja będzie trwała około 30 minut.
     • Każda przeszkolona pielęgniarka otrzyma papierową kopię zaprojektowanej broszury, aby zapewnić ciągłość opieki nad pacjentem.
3. Faza oceny

Ta faza ma na celu:

• Oceń wpływ wdrożenia pakietu pielęgnacji jamy ustnej na praktykę CCN za pomocą narzędzia I i wyniki pacjentów z MV za pomocą narzędzia II.
• Porównanie uzyskanych danych pacjentów i pielęgniarek przed i po wdrożeniu praktyk związanych z pielęgnacją jamy ustnej.

Analiza danych Dane będą analizowane przy użyciu Pakietu Statystycznego Nauk Społecznych (SPSS) w wersji 21.0. Zostanie on skomputeryzowany i przeanalizowany za pomocą odpowiednich opisowych i wnioskowych testów statystycznych. Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona zgodnie z najbardziej aktualnymi, wiarygodnymi i ważnymi metodami statystycznymi.

Względy etyczne Zgoda etyczna zostanie uzyskana od REC Wydziału Pielęgniarstwa - Mansoura University. Pozwolenie na przeprowadzenie badania będzie uzyskiwane od organu administracyjnego szpitala po dokładnym wyjaśnieniu celu i charakteru badania. Pisemna świadoma zgoda zostanie uzyskana z próbek badanych (najbliżsi krewni pacjentów i pielęgniarki) po przedstawieniu im szczegółowych informacji na temat charakteru badania, w tym celu, procedury, korzyści i zagrożeń. Zostaną poinformowani, że udział w badaniu jest dobrowolny i że mają prawo do wycofania się w dowolnym momencie bez ponoszenia jakiejkolwiek odpowiedzialności. Otrzymają również zapewnienie, że ich dane będą zaszyfrowane, a ich dane osobowe będą traktowane jako poufne. Nie będzie żadnego powiązania między ich danymi osobowymi a opublikowanymi danymi. Uczestniczące pielęgniarki będą miały pewność, że obserwowana praktyka nie jest częścią ich oceny rocznej.