중환자실 간호사의 실습 및 기계 환기 환자의 결과에 대한 구강 관리 번들 구현

중환자실(ICU)에 입원한 중환자는 종종 생명을 구하는 치료법으로 환기 지원이 필요합니다(Modrykamien, 2019). 외상, 최근 수술 또는 의학적 상태로 인해 호흡 능력이 이차적으로 손상되기 때문에 이러한 환자에게는 기계적 환기(MV)가 필요합니다(Zhao et al., 2020). 환기는 박테리아 집락의 진입점이자 장소가 될 수 있는 기관 삽관을 통해 제공되며 인공호흡기 관련 폐렴(VAP) 및 구강 감염과 같은 많은 합병증을 유발합니다(Anggraeni, Hayati, &Nur'aeni, 2020).

인공호흡기 관련 폐렴은 심각한 의료 관련 감염입니다(Hellyer, Ewan, Wilson, & Simpson, 2016). 48시간 이상 인공호흡기를 사용하는 사람에게서 발생하는 폐 감염으로 정의됩니다(질병통제예방센터, 2010). 이는 사망률과 이환율을 증가시켜 결과적으로 건강 관련 비용을 증가시킬 수 있습니다(Wu, Wu, Zhang, & Zhong, 2019). Othman과 Abdelazim(2017)이 실시한 연구에 따르면 VAP가 없는 환자보다 VAP가 있는 환자에서 환기 시간과 ICU 재원 기간(LOS)이 유의하게 더 긴 것으로 나타났습니다.

최근의 증거는 VAP를 예방하기 위해 침대 머리를 높이거나 매일 진정제를 시행하고 효과적인 구강 위생을 시행하는 것과 같은 광범위한 관행에 도전했습니다. 이러한 중재는 종종 치료 묶음 내에서 사용됩니다(Hellyer et al., 2016). Institute for Health Care Improvement(IHI, 2021)에 따르면 치료 묶음은 치료 과정과 환자 결과를 개선하는 구조화된 방법으로, 집합적으로 수행해야 하는 3~5개의 증거 기반 사례로 구성된 작고 간단한 세트를 포함합니다. 그리고 확실하게.

세계보건기구(WHO, 2021)에 따르면 구강 건강이란 개인의 물기, 씹기, 미소 짓기, 말하기 및 심리사회적 웰빙 능력을 제한하는 구강 및 안면 통증과 구강 질환이 없는 상태입니다. Shiraishi et al.에 의해 수행된 전향적 코호트 연구. (2018)은 입원 시 손상된 구강 건강 상태와 후급성 입원 환자의 열악한 임상 결과 사이의 연관성을 조사했습니다. 그들은 구강 건강 문제가 있는 환자가 구강 건강 문제가 없는 환자보다 LOS가 훨씬 더 길고 사망률이 더 높다는 것을 밝혔습니다.

구강 관리는 환자, 특히 기계 환기를 받는 환자에게 예방적이고 비용 효율적인 방법입니다. 환자가 구강 청결을 유지하고 건강한 구강인두 점막을 유지하는 타액의 흐름을 촉진하는 데 도움이 됩니다(Emery, & Guido-Sanz, 2019). 효과적인 구강 관리를 시행하면 VAP 발생률을 줄이고(Wei, & Yang, 2019) 구강 병원균의 축적을 조절할 수 있습니다(Rumagihwa, & Bhengu, 2019).

중환자는 구강 위생을 포함하여 영양 및 위생에 대한 요구를 충족하기 위해 병원 직원에게 의존합니다(Zhao et al., 2020). 따라서 간병인으로서 중환자실 간호사(CCN)는 구강 건강을 유지하고 감염을 예방하기 위해 구강 관리를 제공하는 데 중요한 역할을 합니다(Anggraeni et al., 2020). 효과적인 구강 관리를 제공하는 기술을 사용할 수 있지만 CCN은 이러한 구성 요소를 실천으로 옮기는 데 어려움을 겪는 것 같습니다(Andersson, Wilde-Larsson,&Persenius, 2018).

이집트에서 Abd Alraheem(2020)이 환자의 구강 위생이 ICU에서 기계 환기에 미치는 영향을 평가하기 위해 실시한 최근 ​​연구에 따르면 CCN의 약 3/4이 구강 위생에 대해 무능한 수준의 실천을 하고 있다고 보고되었습니다. 한편, MV 환자의 약 절반 정도가 평균적인 구강 변화를 가지고 있는 것으로 나타났으며, 구강 변화와 구강 관리 빈도 사이에는 유의한 관계가 있는 것으로 나타났다. da Silva Junior 등이 실시한 또 다른 최근 연구. (2020)은 간호 직원이 구강 위생을 필수 환자 관리의 일부로 인식하지만; 여전히 구강 위생 관행은 무시되었습니다.

표준화되고 일관된 구강 관리 관행은 병원 획득 감염, 특히 VAP 예방에 성공적이었습니다(DeVaul, 2020). CCN은 ICU의 LOS, 병원 비용을 줄이고 VAP 감염으로부터 환자를 보호할 수 있는 증거 기반 개입을 구현해야 합니다(Hellyer et al., 2016). ICU에서 VAP 감소에 대한 Heck(2012)의 연구: 지속 가능한 종합 품질 개선 프로그램으로 구강 관리 번들이 VAP 예방을 위한 지속 가능한 방법임이 입증되었습니다. 0으로 (P= 0.16). 데일 등에 따르면. (2019), 구강 평가, 칫솔질, 구강/입술 보습, 커프 위의 구강인두 분비물 흡입을 포함합니다.

모든 위독한 환자는 간병인 간의 일관성을 보장하고 병원성 폐렴의 발생률을 줄이기 위해 표준화된 구강 관리 평가 도구를 사용하여 평가해야 합니다(Collins et al., 2020). 양치질은 구강 건강을 유지하는 데 매우 중요합니다(Raison, Corcoran, Burnside, & Harris, 2020). 물리적인 양치질은 플라크와 박테리아를 제거하여 VAP를 감소시키고 환자의 편안함을 증진시킵니다(Collins et al., 2020). Ayşe, Karahan 및 Cömert(2019)가 수행한 연구에서는 기계식 인공호흡기를 사용하는 환자에게 치석을 제거하고 구강 위생을 유지하기 위해 부드러운 칫솔을 사용할 것을 권장했습니다.

de Camargo, da Silva 및 Chambrone(2019)의 체계적 검토에서는 모든 연구가 MV 환자의 VAP 예방에 있어 구강 건강 조치의 중요성을 입증했다고 보고했습니다. Collins 등이 수행한 또 다른 연구. (2020)은 ICU가 효과적인 구강 관리 프로그램을 촉진하기 위한 정책과 관행이 마련되어 있는지 확인해야 한다고 제시했습니다. 또한 보건의료 전문가는 이를 준수할 수 있도록 교육과 훈련을 제공받아야 합니다.

마지막으로, MV 환자를 위한 구강 관리는 환자의 편안함 문제에서 VAP 및 구강 감염 예방 문제로 발전했습니다. 구강 관리의 이점이 위험을 능가하는 경우 정확한 구강 관리 절차는 중환자 간호의 필수적이고 중요한 구성 요소로 간주되어야 합니다. 따라서 본 연구는 CCN의 진료 및 MV 환자의 결과에 대한 구강 관리 번들 구현의 효과를 결정하기 위해 수행됩니다.

연구의 중요성 구강 관리는 단기 및 장기적으로 환자의 건강과 편안함에 영향을 미치는 간호의 근본적인 측면입니다. 바쁜 스트레스 환경에서 매우 아픈 환자를 돌보는 것은 간호의 다른 측면보다 간호사에게 구강 간호가 우선 순위가 낮을 수 있습니다(Sarangi, Simon, & Sarangi, 2021). 이러한 개입을 소홀히 하면 장기적인 구강 문제와 병원내 질병, 특히 VAP가 발생할 수 있습니다(Abd Alraheem, 2020).

Ayşe 등이 수행한 연구. (2019)는 치료 프로토콜의 일부로 MV 환자에 대한 정기적인 구강 관리를 적용하면 세균 집락이 감소하고 구강 건강에 대한 보호 및 개선 효과가 있다고 보고했습니다. Rizk, Saad-eldeen 및 Helmy(2020)가 실시한 최근 ​​연구에 따르면 VAP는 중대한 영향을 미치고 효과적인 예방 조치가 필요한 심각한 ICU 획득 감염입니다. Kharel, Bist 및 Mishra(2021)가 수행한 체계적 검토에서는 VAP가 높은 비용 부담으로 ICU에서 중요한 문제이며 직원 교육 및 위생 인식과 같은 다양한 중재적 교육 프로그램이 VAP의 향후 위험을 줄일 수 있다고 결론지었습니다.

Abd Alraheem(2020)이 실시한 최근 ​​연구에 따르면 MV 환자의 53.3%가 평균 구강 변형이 있는 것으로 나타났습니다. Kharel 등이 실시한 체계적인 검토. (2021)은 WHO 동남아시아 지역의 ICU 환자 중 VAP를 평가한 결과 VAP 발생률이 0.2%에서 11.6%로 국가별로 크게 다른 것으로 나타났습니다. 가장 높은 VAP 유병률은 인도의 의료 ICU에서 보고된 반면, 한국의 완화 치료 ICU에서 가장 낮았습니다.

이집트에서 VAP의 분석은 Fathy, Abdelhafeez, EL-Gilany 및 Abd Elhafez(2013)에 의해 일부 이집트 대학 병원에서 수행되었으며 VAP 발생률은 16%에서 75% 범위였으며 가장 낮은 비율은 알렉산드리아에서였습니다. 대학 16%, 아인샴스대학 75% 최고. Mansoura University Hospitals(MUH)의 발병률은 22.6%였습니다. Elkolaly, Bahr, El-Shafey, Basuoni 및 Elber(2019)가 수행한 또 다른 최근 연구에 따르면 Tanta 대학 병원의 VAP 발생률은 여전히 ​​높습니다(38.4%).

많은 연구에서 클로르헥시딘을 사용한 구강 관리가 MV 환자의 VAP 및 구강 건강에 미치는 영향을 조사했습니다(Abd Alraheem, 2020; Collins et al., 2020; Heck, 2012; Moustafa, Tantawey, El-Soussi and Ramadan, 2016; Plantinga 외, 2016). 그러나 최근의 증거 재평가는 클로르헥시딘이 VAP를 감소시키지 않고, 비심장 수술 환자에서 과도한 사망을 유발하고(Dale et al., 2019), 구강 점막 병변의 예상치 못한 높은 발병률을 시사합니다(Plantinga et al., 2016). .

게다가 내 경험상 클로르헥시딘은 경제적 부담 때문에 모든 이집트 병원에서 구할 수 있는 것은 아니다. Moustafa 등이 수행한 연구. (2016)은 구강 관리에 대한 증거 기반 지침과 VAP 예방 및 구강 건강에 미치는 영향에 대한 정기적인 업데이트를 권장했습니다. 구강 관리에 관한 문헌의 논쟁은 우리가 이 분야를 조사하도록 영감을 주었습니다.

연구 목적 이 연구는 CCN의 진료 및 MV 환자의 결과에 대한 구강 관리 번들 구현의 효과를 조사하는 것을 목표로 합니다.

연구 가설

본 연구의 목적을 달성하기 위해 다음과 같은 연구 가설을 설정한다.

• H1: 구강 관리 번들의 구현은 CCN의 관행을 향상시킬 것입니다.
• H2: 구강 관리 번들을 받는 기계 환기 환자는 일상적인 병원 구강 관리를 받는 환자보다 더 나은 결과를 얻을 것입니다.

운영상의 정의

환자의 결과:

이 연구의 맥락에서 환자의 결과는 다음과 같습니다.

• 구강 건강: 정상적인 구강 건강.
• 인공호흡기 관련 폐렴: 낮은 VAP 비율.

방법 설계 본 연구에서는 동등하지 않은 대조군 사전-사후 유형의 준실험적 연구 설계를 활용합니다. 여기에는 무작위화 없이 개입을 시행하기 전후에 두 개 이상의 사람들 그룹을 비교하는 것이 포함됩니다(Polit, & Beck, 2018).

설정 이 연구는 Mansoura 응급 병원의 외과 집중 치료실(SICU)에서 수행됩니다. 3개의 SICU가 있으며 각각 10개의 침대가 있으며 신경학적 문제와 다발성 외상 환자를 치료합니다. 이들 병동은 환자 진료에 필요한 첨단 기술과 인력을 잘 갖추고 있다. 이 병동의 간호사와 환자 비율은 거의 1:2입니다.

과목

이 연구의 주제는 다음과 같은 한 쌍의 그룹을 포함합니다.

1. 간호사: 이 연구는 이전에 선택된 ICU에서 6개월 이상의 근무 경험이 있고 직접적인 환자 치료를 적용하고 조사 참여를 수락한 간호사의 편의 샘플을 포함합니다.

2. 환자: 이 조사에는 침습적 기계 환기가 필요한 82명의 환자에 대한 편의 샘플도 포함되며 연구 참여에 동의합니다. 이 환자들은 무작위로 두 그룹으로 나뉩니다.

   • 개입 그룹: 구강 관리 번들을 받을 41명의 환자를 포함합니다.
   • 대조군: 전통적인 구강 관리를 받을 41명의 환자를 포함합니다.

환자 샘플 크기 계산

문헌(Karkada, 2015)의 데이터를 기반으로 유의 수준 = 5%, 검정력 = 80%, 테스트 유형 = 양측, 표본 크기 계산 공식은 다음과 같습니다.

n = [2(Zα/2 + Zβ)2 × p(1-p)]/(p1 - p2)2

• n = 각 그룹에 필요한 샘플 크기,
• p = 합동 비율(그룹 1의 사건 비율 + 그룹 2의 사건 비율)/2
• p1-p2 = 두 그룹의 이벤트 비율 차이
• Zα/2: 유의 수준에 따라 다르며 5%의 경우 1.96입니다.
• Zβ: 이것은 전력에 따라 다르며 80%의 경우 0.84입니다.
• n = [2(1.96 + 0.84)2 × 0.55 (1-0.55)]/(0.31)2=40.4
• 위 공식에 따라 그룹당 필요한 샘플 크기는 41개입니다.

포함 기준

• 성인 환자 > 18세.
• 최소 48시간 동안 기계 환기 환자에게 구강 삽관을 실시했습니다.

제외 기준

환자는 다음과 같은 경우 연구에서 제외됩니다.

• 입원 당시 임상적 폐렴 진단 및/또는 수정된 임상 폐 감염 점수 6 이상.
• 심각한 구강 외상, 구강 궤양, 안면 골절 또는 불안정한 경추 골절과 같은 구강 관리 중재에 대한 금기.

도구 이 연구와 관련된 데이터를 수집하기 위해 두 가지 도구가 활용됩니다. 도구 I: Nurses' Practice of Oral Care Bundle 관찰 체크리스트

구강 관리 번들의 구현 전후에 사용됩니다. 여기에는 두 부분이 포함됩니다.

파트 I: 간호사의 인구통계학적 특성 이 파트는 1차 조사자(PI)가 개발합니다. 참여 간호사의 연령, 성별, 교육 수준, 교대 시간, ICU에서의 근무 경력, 구강 관리 번들에 대한 이전 현직 교육 과정 또는 프로그램 참석과 같은 인구통계학적 특성이 포함됩니다.

파트 II: 구강 관리 번들 관찰 체크리스트 이 파트는 관련 문헌을 수정한 후 PI에서 개발할 예정입니다(Barnason et al., 1998; Collins et al., 2020; Dale et al., 2019; da Silva Junior et al., 2020; DeToye, 2019; Odgaard, & Kothari, 2019; Rumagihwa, & Bhengu, 2019). 이는 구강 평가, 양치질, 구강/입술 보습, 커프 위의 구강인두 분비물 흡입의 네 가지 개입을 포함하는 구강 관리 번들의 구현과 관련하여 간호사의 실습을 평가하는 데 사용될 것입니다.

채점 시스템: 올바르게 수행된 개입은 1점으로 채점되고 잘못 수행되거나 수행되지 않은 항목은 0점으로 채점됩니다. 총점은 다음과 같이 두 가지 범주로 분류됩니다.

• 만족스러운 연습 수준: > 80%
• 만족스럽지 못한 연습 수준: < 80%

도구 II: 기계 환기 환자의 결과 평가 시트

이 도구에는 세 부분이 포함됩니다.

파트 I: 환자의 특성 및 건강 관련 데이터 이 파트는 PI에서 개발합니다. 환자의 특성과 건강 관련 데이터를 평가하는 것을 목표로 합니다. 여기에는 환자의 연령, 성별, 흡연 이력, 진단, 과거 병력, ICU의 총 LOS 및 삽관 기간이 포함됩니다.

파트 II: VAP 진단 기준 시트 이 파트에는 VAP의 임상 진단을 위해 Singh, Rogers, Atwood, Wagener 및 Yu(2000)에서 채택할 수정된 임상 폐 감염 점수(CPIS)가 포함됩니다. 이것은 체온, 기관 분비물, 혈액 백혈구, 산소화(PaO2 분할 FiO2로 계산) 및 흉부 방사선 침윤을 포함하여 각각 0-2점으로 점수가 매겨진 5개의 임상 항목에 기초한 표준 척도입니다.

파트 III: 구두 평가 척도 이 파트는 Barnason et al. (1998) 삽관 환자의 구강 건강 상태를 평가합니다. 구강 평가 척도는 입술, 혀, 침, 점막, 잇몸, 치아 등 6개 항목으로 구성된다. Moustafa 등에 따르면. (2016), 이 척도에 대한 내용 타당도가 확립되었으며 보고된 평가자 신뢰도(r=0.91)가 높습니다. 각 항목에는 3개의 하위 항목이 있으며 총 점수 범위는 6에서 18까지입니다.

파일럿 연구 전체 샘플(환자 및 간호사)의 10%를 대상으로 파일럿 연구를 수행하며, 이들은 연구 대상에서 제외됩니다. 도구의 타당성과 명확성을 테스트하기 위해 수행됩니다. 이에 따라 필요한 수정이 수행됩니다.

데이터 수집 이 연구는 세 단계로 수행됩니다. 준비, 실행 및 평가.

1. 준비 단계

   • 만수라 대학교 간호학부의 연구 윤리 위원회(REC)로부터 윤리적 승인을 받게 됩니다.
   • 연구 수행에 대한 허가는 연구의 목적과 절차를 설명한 후 연구 환경의 책임 당국으로부터 얻을 것입니다.
   • 도구의 내용 타당성 연구 분야의 전문가 5명으로 구성된 패널이 검토하고 배심원단의 제안을 고려할 것입니다.
   • 도구 I의 신뢰성은 Cronbach's Alpha Test를 사용하여 평가할 것입니다.

2. 구현 단계 PI는 개입 전 및 개입 직후의 두 단계에서 간호사의 실습과 환자의 결과를 평가하고 평가합니다.

   • 간호사:

     • PI는 간호사에게 자신을 소개하고 연구의 목적과 성격을 설명하고 연구에 참여하도록 초대합니다.
     • 간호사의 인구학적 특성은 도구 I의 파트 I을 사용하여 수집됩니다.
     • 도구 I의 파트 II를 사용하여 중환자실 간호사의 구강 관리 번들 실습을 관찰합니다.

   • 환자의 경우:

     • 입원 시 선별된 ICU의 모든 MV 환자에 대해 초기 평가를 수행하여 제외 기준이 없음을 확인합니다.
     • 환자의 특성 및 건강 관련 데이터는 도구 II의 파트 I을 사용하여 입원 첫날 PI에 의해 수집됩니다.
     • VAP 발생에 대한 평가는 도구 II의 파트 II를 사용하여 ICU에 환자가 입원한 첫 번째, 세 번째 및 여섯 번째 날에 두 그룹에 대해 수행됩니다.
     • 구두 평가 척도는 도구 II의 파트 III을 사용하여 환자 입원 첫 번째, 세 번째 및 여섯 번째 날에 두 그룹에 대해 수행됩니다.
     • PI는 데이터 수집에 참여하지 않는 관찰 방식을 사용하여 거리를 유지하고 상호 작용하지 않으며 편향을 피하기 위해 자신의 역할을 숨깁니다.

   • 디자인된 소책자

     • 최근 관련 문헌 검토(Dale et al., 2019; da Silva Junior et al., 2020; DeToye, 2019; Rumagihwa, & Bhengu, 2019)를 바탕으로 연구자는 구술의 핵심 구성 요소를 검토하는 소책자를 디자인할 예정입니다. 케어 번들.
     • 구성된 소책자의 초기 초안은 내용 타당성을 평가하기 위해 해당 분야의 전문가에게 배포됩니다. 최종 소책자 초안 작성 시 특정 의견 및 권장 수정 사항이 고려됩니다.
     • 소책자는 역번역 기술을 수행한 후 아랍어로 번역됩니다.
     • 간호사는 디자인된 책자의 내용을 간호사의 필요에 따라 4주 이상(주 2회)에 강의 형태로 교육을 받게 됩니다. 모든 세션은 약 30분 동안 진행됩니다.
     • 교육을 받은 각 간호사는 환자 치료의 연속성을 보장하기 위해 설계된 소책자의 인쇄본을 받게 됩니다.
3. 평가 단계

이 단계는 다음을 목표로 합니다.

• 도구 I을 사용하여 CCN의 진료에 대한 구강 관리 번들 구현의 효과와 도구 II를 사용하여 MV 환자의 결과를 평가합니다.
• 구강 관리 번들 관행의 구현 전후에 획득한 환자 및 간호사 데이터를 비교합니다.

데이터 분석 데이터는 SPSS(Statistical Package of Social Sciences) 버전 21.0을 사용하여 분석됩니다. 적절한 설명 및 추론 통계 테스트를 사용하여 전산화되고 분석됩니다. 통계 분석은 가장 최신의 신뢰할 수 있고 유효한 통계 방법에 따라 수행됩니다.

윤리적 고려 사항 윤리적 승인은 만수라 대학교 간호학부의 REC에서 획득합니다. 연구 수행에 대한 허가는 연구의 목적과 성격에 대한 완전한 설명을 제공한 후 병원의 행정 당국으로부터 얻을 것입니다. 목적, 절차, 이점 및 위험을 포함하여 연구의 특성에 대한 세부 정보를 제공한 후 연구 샘플(환자의 친척 및 간호사)로부터 서면 동의서를 얻습니다. 그들은 연구 참여가 자발적이며 어떠한 책임도 없이 언제든지 철회할 권리가 있음을 알릴 것입니다. 또한 데이터가 암호화되고 개인 정보가 기밀로 유지된다는 것을 확신할 수 있습니다. 개인 정보와 게시된 데이터 사이에는 연결이 없습니다. 참가자 간호사는 관찰된 실습이 연간 평가의 일부가 아님을 확인합니다.