Implementace balíčku péče o dutinu ústní do praxe sester v kritické péči a výsledků mechanicky ventilovaných pacientů

Kriticky nemocní pacienti přijatí na jednotky intenzivní péče (JIP) často vyžadují ventilační podporu jako život zachraňující terapii (Modrykamien, 2019). U těchto pacientů je vyžadována mechanická ventilace (MV), protože jejich schopnost dýchat je snížena sekundárně po traumatu, nedávné operaci nebo zdravotním stavu (Zhao et al., 2020). Ventilace je poskytována prostřednictvím tracheální intubace, která může být vstupním bodem a místem kolonizace bakterií a způsobuje mnoho komplikací, jako je ventilátorová pneumonie (VAP) a orální infekce (Anggraeni, Hayati, & Nur'aeni, 2020).

Pneumonie spojená s ventilátorem je závažná infekce spojená se zdravotní péčí (Hellyer, Ewan, Wilson, & Simpson, 2016). Je definována jako plicní infekce, která se rozvine u osoby, která je na ventilátoru déle než 48 hodin (Centers for Disease Control and Prevention, 2010). Může způsobit zvýšenou úmrtnost a nemocnost a následně i zvýšené náklady související se zdravím (Wu, Wu, Zhang, & Zhong, 2019). Studie provedená Othmanem a Abdelazimem (2017) odhalila, že doba ventilace a délka pobytu na JIP (LOS) byly významně delší u pacientů s VAP než u pacientů bez VAP.

Nedávné důkazy zpochybnily rozšířené postupy prevence VAP, jako je zvedání hlavy lůžka, provádění denních sedací a účinná ústní hygiena. Tyto intervence se často používají v rámci balíčku péče (Hellyer et al., 2016). Podle Institutu pro zlepšování zdravotní péče (IHI, 2021) je balíček péče strukturovaným způsobem zlepšování procesů péče a výsledků pacientů, který zahrnuje malý, přímočarý soubor tří až pěti postupů založených na důkazech, které by měly být prováděny kolektivně. a spolehlivě.

Podle Světové zdravotnické organizace (WHO, 2021) je zdraví ústní dutiny stav bez bolesti úst a obličeje a ústních chorob, které omezují schopnost jedince kousat, žvýkat, usmívat se, mluvit a psychosociální pohodu. Prospektivní kohortová studie provedená Shiraishi et al. (2018) zkoumali souvislost mezi zhoršeným stavem ústního zdraví při přijetí a špatnými klinickými výsledky u postakutních hospitalizovaných pacientů. Zjistili, že pacienti s orálními zdravotními problémy měli výrazně delší LOS a vyšší úmrtnost než pacienti bez orálních zdravotních problémů.

Péče o dutinu ústní je preventivní a nákladově efektivní praxí pro pacienty, zejména ty, kteří jsou uměle ventilováni. Pomáhá pacientovi udržovat čistotu úst a podporuje tok slin, který udržuje zdravou sliznici orofaryngu (Emery, & Guido-Sanz, 2019). Zavedení účinné péče o dutinu ústní může snížit výskyt VAP (Wei, & Yang, 2019) a kontrolovat hromadění orálních patogenů (Rumagihwa, & Bhengu, 2019).

Kriticky nemocní pacienti jsou závislí na nemocničním personálu, aby uspokojil jejich potřeby v oblasti výživy a hygieny, včetně ústní hygieny (Zhao et al., 2020). Sestry kritické péče (CCN) jako pečovatelky tedy hrají důležitou roli při poskytování péče o dutinu ústní, aby se zachovalo zdraví ústní dutiny a zabránilo se infekci (Anggraeni et al., 2020). Dovednosti poskytovat účinnou ústní péči jsou k dispozici, ale zdá se, že CCN mají potíže s převáděním těchto složek do praxe (Andersson, Wilde-Larsson, & Persenius, 2018).

V Egyptě nedávná studie provedená Abdem Alraheemem (2020) za účelem posouzení vlivu ústní hygieny u pacientů na mechanickou ventilaci na JIP uvedla, že asi tři čtvrtiny CCN mají nekompetentní úroveň praxe týkající se ústní hygieny. Mezitím bylo zjištěno, že asi polovina pacientů s MV měla průměrné orální změny a mezi orálními změnami a frekvencí péče o dutinu ústní byl významný vztah. Další nedávná studie provedená da Silvou Juniorem a kol. (2020) dospěli k závěru, že ačkoli ošetřující personál vnímá ústní hygienu jako součást základní péče o pacienta; přesto byly praktiky ústní hygieny zanedbávány.

Standardizované a konzistentní postupy ústní péče byly úspěšné v prevenci infekcí získaných v nemocnici, zejména VAP (DeVaul, 2020). CCN by měly zavádět intervence založené na důkazech, které mohou snížit LOS na JIP, náklady na nemocnice a chránit pacienty před infekcí VAP (Hellyer et al., 2016). Studie provedená Heckem (2012) o snižování VAP na JIP: udržitelný komplexní program zlepšování kvality a odhalila, že balíček péče o ústní dutinu se ukázal jako udržitelná metoda prevence VAP, protože míra VAP na 1 000 ventilátorových dnů výrazně klesla z 10,5 na 0 (P= 0,16). Podle Dale et al. (2019), zahrnuje orální hodnocení, čištění zubů, zvlhčování úst / rtů a odsávání orofaryngeálních sekretů nad manžetou.

Všichni kriticky nemocní pacienti by měli být vyšetřeni pomocí standardizovaného nástroje pro hodnocení péče o dutinu ústní, aby byla zajištěna konzistence mezi ošetřujícím personálem a snížil se výskyt nozokomiálních pneumonií (Collins et al., 2020). Čištění zubů je zásadní pro udržení dobrého zdraví ústní dutiny (Raison, Corcoran, Burnside a Harris, 2020). Fyzické čištění zubů odstraní plak a bakterie, které mohou snížit VAP a podpořit pohodlí pacienta (Collins et al., 2020). Studie provedená Ayşe, Karahanem a Cömertem (2019) doporučila používat měkké zubní kartáčky k odstraňování zubního plaku a udržování ústní hygieny u pacientů s mechanickou ventilační podporou.

Systematický přehled de Camargo, da Silva a Chambrone (2019) uvedl, že všechny studie prokázaly důležitost opatření v oblasti orálního zdraví v prevenci VAP u pacientů s MV. Další studie provedená Collinsem a kol. (2020) uvedli, že JIP musí zajistit, aby byly zavedeny politiky a postupy na podporu účinných programů péče o dutinu ústní. Kromě toho je třeba poskytnout zdravotníkům vzdělání a školení, aby bylo zajištěno jeho dodržování.

A konečně, orální péče o pacienty s MV se vyvinula z toho, že je záležitostí pohodlí pacienta, stala se záležitostí prevence VAP a orálních infekcí. Pokud přínosy péče o dutinu ústní převažují nad riziky, přesné postupy péče o dutinu ústní by měly být považovány za základní a klíčovou součást ošetřovatelské péče v kritické péči. Proto bude tato studie provedena za účelem stanovení účinku zavedení balíčku ústní péče na praxi CCN a výsledky pacientů s MV.

Význam studie Ústní péče je základním aspektem ošetřovatelství, který krátkodobě i dlouhodobě ovlivňuje zdraví a pohodlí pacientů. Péče o velmi nemocné pacienty v rušném stresujícím prostředí může vést k tomu, že péče o ústní dutinu bude mít pro sestry nižší prioritu než jiné aspekty péče (Sarangi, Simon, & Sarangi, 2021). Zanedbání těchto intervencí může způsobit dlouhodobé orální problémy a nozokomiální onemocnění, zejména VAP (Abd Alraheem, 2020).

Studie provedená Ayşe et al. (2019) uvedli, že aplikace pravidelné ústní péče o pacienty s MV v rámci pečovatelských protokolů snížila bakteriální kolonizaci a měla ochranný a zlepšující účinek na zdraví ústní dutiny. Nedávná studie provedená Rizkem, Saad-eldeenem a Helmym (2020) dospěla k závěru, že VAP je závažná infekce získaná na JIP s významným dopadem a vyžaduje účinná preventivní opatření. Systematický přehled, který provedli Kharel, Bist a Mishra (2021), dospěl k závěru, že VAP je kritickým problémem na JIP s vysokou nákladovou zátěží a různé intervenční vzdělávací programy, jako je školení personálu a povědomí o hygieně, mohou snížit budoucí riziko VAP.

Nedávná studie provedená Abdem Alraheemem (2020) ukázala, že 53,3 % pacientů s MV mělo průměrnou orální změnu. Systematický přehled provedený Kharelem et al. (2021) k posouzení VAP mezi pacienty na JIP v regionu jihovýchodní Asie WHO ukázal, že míra výskytu VAP se pohybovala od 0,2 % do 11,6 %, přičemž se mezi zeměmi značně lišila. Nejvyšší míra prevalence VAP byla hlášena z lékařské JIP v Indii, zatímco nejnižší byla z JIP paliativní péče v Jižní Koreji.

V Egyptě provedli analýzu VAP v některých egyptských univerzitních nemocnicích Fathy, Abdelhafeez, EL-Gilany a Abd Elhafez (2013), kteří uvedli, že výskyt VAP se pohyboval od 16 % do 75 %, nejnižší poměr byl v Alexandrii. Univerzita 16 % a nejvyšší na Univerzitě Ain Shams 75 %. Incidence ve fakultních nemocnicích Mansoura (MUH) byla 22,6 %. Další nedávná studie provedená Elkolaly, Bahr, El-Shafey, Basuoni a Elber (2019) uvedla, že výskyt VAP v univerzitních nemocnicích Tanta je stále vysoký (38,4 %).

Mnoho studií zkoumalo účinek ústní péče s chlorhexidinem na výskyt VAP a zdraví ústní dutiny u pacientů s MV (Abd Alraheem, 2020; Collins et al., 2020; Heck, 2012; Moustafa, Tantawey, El-Soussi a Ramadan, 2016; Plantinga a kol., 2016). Nedávné přehodnocení důkazů však naznačuje, že chlorhexidin nesnižuje VAP, způsobuje nadměrnou úmrtnost u pacientů bez kardiochirurgické operace (Dale et al., 2019) a neočekávaně vysoký výskyt lézí ústní sliznice (Plantinga et al., 2016). .

Navíc podle mých empirických zkušeností není chlorhexidin dostupný ve všech egyptských nemocnicích kvůli jeho ekonomické zátěži. Studie provedená Moustafa et al. (2016) doporučovali pravidelné aktualizace o doporučených postupech pro péči o dutinu ústní a jejich vlivu na prevenci VAP a zdraví ústní dutiny. Diskuse o literatuře o péči o dutinu ústní nás inspirovala k prozkoumání této oblasti.

Cíl studie Cílem této studie je prozkoumat vliv zavedení balíčku péče o dutinu ústní na praxi CCN a výsledky pacientů s MV.

Výzkumné hypotézy

K naplnění cíle této studie jsou formulovány následující výzkumné hypotézy:

• H1: Zavedení balíčku ústní péče zlepší praxi CCN.
• H2: Mechanicky ventilovaní pacienti, kteří dostávají balíček ústní péče, budou mít lepší výsledky než pacienti, kteří dostávají běžnou nemocniční ústní péči.

Operační definice

Výsledky pacientů:

V kontextu této studie výsledky pacientů zahrnují:

• Orální zdraví: normální orální zdraví.
• Pneumonie spojená s ventilátorem: nízké hodnoty VAP.

Návrh metod V této studii bude použit kvaziexperimentální výzkumný design s neekvivalentním typem pretest-posttest kontrolní skupiny. Zahrnuje srovnání dvou nebo více skupin lidí před a po provedení intervence bez randomizace (Polit, & Beck, 2018).

Nastavení Tato studie bude provedena na jednotkách chirurgické intenzivní péče (SICU) v nemocnici Mansoura Emergency Hospital. K dispozici jsou tři JIP, každá má 10 lůžek a poskytuje péči pacientům s neurologickými problémy a mnohočetnými traumaty. Tyto jednotky jsou dobře vybaveny pokročilou technologií a lidskou silou potřebnou pro péči o pacienty. Poměr sestra-pacient na těchto jednotkách je téměř 1:2.

Předměty

Předměty této studie zahrnují dvojici následujících skupin:

1. Sestry: Studie zahrnuje vhodný vzorek sester pracujících na dříve vybraných JIP, které mají více než 6 měsíců pracovní zkušenosti, využívají přímou péči o pacienty a souhlasí s účastí ve vyšetřování.

2. Pacienti: Toto šetření bude také zahrnovat vhodný vzorek 82 pacientů, kteří vyžadují invazivní mechanickou ventilaci a souhlasí s účastí ve studii. Tito pacienti budou náhodně rozděleni do dvou skupin:

   • Intervenční skupina: bude zahrnovat 41 pacientů, kteří dostanou balíček ústní péče.
   • Kontrolní skupina: bude zahrnovat 41 pacientů, kteří budou dostávat tradiční ústní péči.

Výpočet velikosti vzorku pacienta

Na základě údajů z literatury (Karkada, 2015), s ohledem na hladinu významnosti = 5 %, Síla = 80 %, Typ testu = oboustranný, Vzorec pro výpočet velikosti vzorku je:

n = [2(Zα/2 + Zβ)2 × p (1-p)]/(p1 - p2)2

• n = velikost vzorku požadovaná v každé skupině,
• p = sdružený podíl (podíl události ve skupině 1 + podíl události ve skupině 2)/2
• p1-p2 = rozdíl v poměru událostí ve dvou skupinách
• Za/2: To závisí na hladině významnosti, pro 5 % je to 1,96
• Zβ: To závisí na výkonu, pro 80 % je to 0,84
• n = [2(1,96 + 0,84)2 × 0,55 (1-0,55)]/(0,31)2=40,4
• Na základě výše uvedeného vzorce je velikost vzorku požadovaná na skupinu 41.

Kritéria pro zařazení

• Dospělý pacient > 18 let.
• Orálně intubovaní mechanicky ventilovaní pacienti po dobu nejméně 48 hodin.

Kritéria vyloučení

Pacienti budou ze studie vyloučeni, pokud mají:

• Klinická diagnóza pneumonie v době přijetí a/nebo upravené skóre klinické plicní infekce 6 nebo vyšší.
• Kontraindikace intervence v péči o dutinu ústní, jako je těžké poranění dutiny ústní, ulcerace v dutině ústní, zlomeniny obličeje nebo nestabilní zlomeniny děložního hrdla.

Nástroje Ke sběru dat souvisejících s touto studií budou použity dva nástroje. Nástroj I: Kontrolní seznam pozorování svazku sester v praxi péče o dutinu ústní

Bude se používat před a po implementaci balíčku ústní péče. Obsahuje dvě části:

Část I: Demografické charakteristiky sester Tuto část vypracuje primární řešitel (PI). Bude zahrnovat demografické charakteristiky zúčastněných sester, jako je věk, pohlaví, úroveň vzdělání, doba směn, roky praxe na JIP a účast na předchozích kurzech dalšího vzdělávání nebo programů o balíčku péče o dutinu ústní.

Část II: Kontrolní seznam pozorování svazku ústní péče Tuto část vypracuje PI po revizi související literatury (Barnason et al., 1998; Collins et al., 2020; Dale et al., 2019; da Silva Junior et al., 2020; DeToye, 2019; Odgaard a Kothari, 2019; Rumagihwa a Bhengu, 2019). Bude sloužit k posouzení praxe sester ohledně implementace balíčku péče o dutinu ústní, který zahrnuje čtyři intervence: hodnocení ústní dutiny, čištění zubů, zvlhčování úst/rtů a odsávání orofaryngeálního sekretu nad manžetou.

Bodovací systém: Zásah, který je proveden správně, bude hodnocen 1 bodem, zatímco položka, která je provedena nesprávně nebo neprovedena, bude bodována nulou. Celkové bodování bude rozděleno do dvou kategorií takto:

• Uspokojivá úroveň praxe: > 80 %
• Neuspokojivá úroveň praxe: < 80 %

Nástroj II: List hodnocení výsledků mechanicky ventilovaných pacientů

Tento nástroj bude obsahovat tři části:

Část I: Charakteristiky pacientů a zdravotně relevantní údaje Tuto část vypracuje PI. Jejím cílem je posoudit charakteristiky pacientů a zdravotně relevantní údaje. Bude zahrnovat věk pacientů, pohlaví, kouření v anamnéze, diagnózu, anamnézu, celkový LOS na JIP a dobu intubace.

Část II: List diagnostických kritérií VAP Tato část bude obsahovat upravené skóre klinické plicní infekce (CPIS), které bude převzato od Singha, Rogerse, Atwooda, Wagenera a Yu (2000) pro klinickou diagnostiku VAP. Jedná se o standardní stupnici založenou na pěti klinických položkách, z nichž každá získala 0-2 body včetně tělesné teploty, tracheální sekrece, krevních leukocytů, okysličení (vypočteno jako PaO2 děleno FiO2) a infiltrátů na rentgenovém snímku hrudníku.

Část III: Ústní hodnotící stupnice Tato část bude převzata z Barnason et al. (1998) k posouzení stavu ústního zdraví intubovaných pacientů. Ústní hodnotící stupnice se skládá ze 6 položek včetně rtů, jazyka, slin, sliznic, dásní a zubů. Podle Moustafy a kol. (2016), obsahová validita pro tuto škálu byla stanovena a má vysokou spolehlivost mezi hodnotiteli (r=0,91). Každá položka má 3 podpoložky a celkové skóre se pohybovalo od 6 do 18.

Pilotní studie Pilotní studie bude provedena na 10 % z celkového vzorku (pacienti a sestry), kteří budou vyloučeni ze studijních subjektů. Bude provedena za účelem testování proveditelnosti a jasnosti nástrojů. Podle toho budou provedeny potřebné úpravy.

Sběr dat Tato studie bude provedena ve třech fázích; příprava, realizace a vyhodnocení.

1. Fáze přípravy

   • Etický souhlas bude získán od Etické komise pro výzkum (REC) Fakulty ošetřovatelství - Mansoura University.
   • Povolení k provedení studie bude získáno od odpovědných orgánů v místě studie po vysvětlení cíle a postupu studie.
   • Obsahová validita nástroje I bude posouzena panelem pěti odborníků v daném oboru a budou zváženy návrhy členů poroty.
   • Spolehlivost nástroje I bude posouzena pomocí Cronbachova Alpha Testu.

2. Fáze implementace PI posoudí a vyhodnotí praxi sester a výsledky pacientů ve dvou následujících fázích: před intervencí a bezprostředně po intervenci.

   • Pro zdravotní sestry:

     • PI se sestrám představí, vysvětlí cíl a povahu studie a vyzve je k účasti na studii.
     • Demografické charakteristiky sester budou shromážděny pomocí části I nástroje I.
     • Praxe sester v kritické péči týkající se balíčku ústní péče bude sledována pomocí části II nástroje I.

   • Pro pacienty:

     • Počáteční hodnocení bude provedeno u všech pacientů s MV na vybraných JIP při přijetí, aby se potvrdilo, že nesplňují kritéria vyloučení.
     • Charakteristiky pacientů a zdravotně relevantní údaje budou shromažďovány PI první den přijetí pomocí části I nástroje II.
     • Hodnocení výskytu VAP bude provedeno u obou skupin první, třetí a šestý den po přijetí pacienta na JIP pomocí části II nástroje II.
     • Ústní hodnotící škála bude provedena pro obě skupiny první, třetí a šestý den přijetí pacienta pomocí části III nástroje II.
     • PI bude při shromažďování dat používat přístup nezúčastněného pozorování, aby si udržela odstup, žádnou interakci a skryla svou roli, aby se vyhnula zkreslení.

   • Navržená brožura

     • Na základě přezkoumání nedávné související literatury (Dale et al., 2019; da Silva Junior et al., 2020; DeToye, 2019; Rumagihwa, & Bhengu, 2019) výzkumník navrhne brožuru, která přezkoumá základní složky ústní balíček péče.
     • Prvotní návrh vytvořené brožury bude předán expertům v oboru, aby posoudili její obsahovou validitu. Jakékoli konkrétní připomínky a doporučené úpravy budou zohledněny při formulaci konečného návrhu brožury.
     • Brožura bude po provedení techniky zpětného překladu přeložena do arabštiny.
     • Sestry budou poučeny o obsahu navržené brožury formou přednášek do 4 týdnů a déle dle potřeb sester (2 sezení/týden). Každé sezení bude trvat asi 30 minut.
     • Každá vyškolená sestra obdrží výtisk navržené brožury, aby byla zajištěna kontinuita péče o pacienta.
3. Fáze hodnocení

Tato fáze má za cíl:

• Vyhodnoťte vliv implementace balíčku ústní péče na praxi CCN pomocí nástroje I a výsledky pacientů s MV pomocí nástroje II.
• Porovnejte získaná data pacientů a sester před a po zavedení balíčků péče o dutinu ústní.

Analýza dat Data budou analyzována pomocí Statistical Package of Social Sciences (SPSS) verze 21.0. Bude počítačově zpracováván a analyzován pomocí vhodných deskriptivních a inferenčních statistických testů. Statistická analýza bude provedena podle nejaktuálnějších spolehlivých a platných statistických metod.

Etická hlediska Etické schválení bude získáno od REC Fakulty ošetřovatelství - Mansoura University. Povolení k provedení studie bude získáno od správního orgánu nemocnice po poskytnutí úplného vysvětlení cíle a povahy studie. Písemný informovaný souhlas bude získán od vzorků studie (nejbližší příbuzní pacientů a sestry) poté, co jim poskytnete podrobnosti o povaze studie včetně cíle, postupu, přínosů a rizik. Budou informováni, že účast ve studii je dobrovolná a že mají právo kdykoli odstoupit bez jakékoli odpovědnosti. Budou mít také jistotu, že jejich data budou kódována a jejich osobní údaje budou důvěrné. Mezi jejich osobními údaji a zveřejněnými údaji nebude žádné spojení. Zúčastněné sestry budou ujištěny, že pozorovaná praxe není součástí jejich ročního hodnocení.