Implementando o Pacote de Cuidados Bucais na Prática de Enfermeiros de Terapia Intensiva e Resultados de Pacientes em Ventilação Mecânica

Pacientes gravemente enfermos admitidos em unidades de terapia intensiva (UTIs) frequentemente requerem suporte ventilatório como terapia para salvar vidas (Modrykamien, 2019). A ventilação mecânica (VM) é necessária para esses pacientes, pois sua capacidade de respirar é prejudicada secundária a trauma, cirurgia recente ou condição médica (Zhao et al., 2020). A ventilação é fornecida por intubação traqueal, que pode ser um ponto de entrada e local de colonização de bactérias e causa muitas complicações, como pneumonia associada ao ventilador (PAV) e infecções orais (Anggraeni, Hayati, &Nur'aeni, 2020).

A pneumonia associada à ventilação mecânica é uma infecção grave associada aos cuidados de saúde (Hellyer, Ewan, Wilson e Simpson, 2016). É definida como uma infecção pulmonar que se desenvolve em uma pessoa que está em um ventilador por mais de 48 horas (Centers for Disease Control and Prevention, 2010). Pode causar aumento da mortalidade e morbidade e, consequentemente, aumento dos custos relacionados à saúde (Wu, Wu, Zhang, & Zhong, 2019). Um estudo conduzido por Othman e Abdelazim (2017) revelou que o tempo de ventilação e o tempo de permanência na UTI (LOS) foram significativamente maiores em pacientes com PAV do que naqueles sem PAV.

Evidências recentes desafiaram práticas generalizadas para prevenir PAV, como elevar a cabeceira da cama, implementar sedações diárias e higiene oral eficaz. Tais intervenções são frequentemente usadas dentro de um pacote de cuidados (Hellyer et al., 2016). De acordo com o Institute for Health Care Improvement (IHI, 2021), o pacote de cuidados é uma forma estruturada de melhorar os processos de atendimento e os resultados do paciente, que inclui um conjunto pequeno e direto de três a cinco práticas baseadas em evidências que devem ser realizadas coletivamente e confiável.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2021), a saúde bucal é um estado de estar livre de dores bucais e faciais e doenças bucais que limitam a capacidade do indivíduo de morder, mastigar, sorrir, falar e bem-estar psicossocial. Um estudo de coorte prospectivo conduzido por Shiraishi et al. (2018) investigaram a associação entre o estado de saúde bucal prejudicado na admissão e resultados clínicos ruins em pacientes internados pós-agudos. Eles revelaram que pacientes com problemas de saúde bucal tiveram um tempo de vida significativamente mais longo e maior taxa de mortalidade do que pacientes sem problemas de saúde bucal.

A higiene bucal é uma prática preventiva e econômica para os pacientes, principalmente aqueles que são ventilados mecanicamente. Ajuda o paciente a manter a limpeza da boca e a estimular o fluxo de saliva que mantém a mucosa orofaríngea saudável (Emery, & Guido-Sanz, 2019). A implementação de cuidados bucais eficazes pode reduzir a incidência de PAV (Wei, & Yang, 2019) e controlar o acúmulo de patógenos orais (Rumagihwa, & Bhengu, 2019).

Os pacientes gravemente enfermos dependem da equipe do hospital para atender às suas necessidades de nutrição e higiene, incluindo higiene oral (Zhao et al., 2020). Portanto, enfermeiros de cuidados intensivos (CCNs) como cuidadores têm um papel importante na prestação de cuidados bucais para manter a saúde bucal e prevenir infecções (Anggraeni et al., 2020). As habilidades para fornecer cuidados bucais eficazes estão disponíveis, mas os CCNs parecem ter dificuldades em traduzir esses componentes na prática (Andersson, Wilde-Larsson,&Persenius, 2018).

No Egito, um estudo recente conduzido por Abd Alraheem (2020) para avaliar o efeito da higiene oral para pacientes em ventilação mecânica na UTI relatou que cerca de três quartos dos CCNs tinham um nível incompetente de prática em relação à higiene oral. Enquanto isso, verificou-se que cerca de metade dos pacientes em VM apresentaram alteração oral média, e houve uma relação significativa entre a alteração oral e a frequência de cuidados bucais. Outro estudo recente conduzido por da Silva Junior et al. (2020) concluíram que embora a equipe de enfermagem perceba a higiene bucal como parte dos cuidados essenciais ao paciente; ainda assim, as práticas de higiene bucal têm sido negligenciadas.

As práticas de higiene bucal padronizadas e consistentes têm sido bem-sucedidas na prevenção de infecções hospitalares, principalmente PAV (DeVaul, 2020). Os CCNs devem implementar intervenções baseadas em evidências que possam diminuir o tempo de permanência na UTI, os custos hospitalares e proteger os pacientes da infecção por PAV (Hellyer et al., 2016). Um estudo conduzido por Heck (2012) sobre a redução de PAV na UTI: um programa de melhoria de qualidade abrangente e sustentável e revelou que o pacote de cuidados bucais provou ser um método sustentável para a prevenção de PAV, pois a taxa de PAV por 1.000 dias de ventilador caiu significativamente de 10,5 a 0 (P= 0,16). De acordo com Dale e cols. (2019), engloba avaliação oral, escovagem dentária, hidratação oral/lábio e aspiração de secreções orofaríngeas acima do balonete.

Todos os pacientes gravemente enfermos devem ser avaliados usando uma ferramenta padronizada de avaliação de cuidados bucais para garantir a consistência entre a equipe de atendimento e reduzir a incidência de pneumonia nosocomial (Collins et al., 2020). A escovação dos dentes é fundamental para manter uma boa saúde bucal (Raison, Corcoran, Burnside e Harris, 2020). A escovação física dos dentes removerá a placa bacteriana e as bactérias que podem reduzir a PAV e promover o conforto do paciente (Collins et al., 2020). Um estudo realizado por Ayşe, Karahan e Cömert (2019) recomendou o uso de escovas de dentes macias para remover placas dentárias e manter a higiene oral entre os pacientes em suporte ventilatório mecânico.

Uma revisão sistemática de Camargo, da Silva e Chambrone (2019) relatou que todos os estudos evidenciaram a importância das medidas de saúde bucal na prevenção da PAV em pacientes em VM. Outro estudo conduzido por Collins et al. (2020) apresentaram que as UTIs precisam garantir que políticas e práticas sejam implementadas para promover programas eficazes de cuidados bucais. Além disso, os profissionais de saúde precisam receber educação e treinamento para garantir seu cumprimento.

Finalmente, os cuidados bucais para pacientes em VM evoluíram de uma questão de conforto do paciente para uma questão de PAV e prevenção de infecções orais. Se os benefícios dos cuidados bucais superam os riscos, procedimentos precisos de cuidados bucais devem ser considerados um componente essencial e crucial da enfermagem em cuidados intensivos. Portanto, este estudo será realizado para determinar o efeito da implementação de um pacote de cuidados bucais na prática dos CCNs e nos resultados dos pacientes em VM.

Importância do estudo A higiene oral é um aspecto fundamental da enfermagem que tem impacto na saúde e no conforto dos pacientes, tanto a curto como a longo prazo. Cuidar de pacientes muito doentes em um ambiente agitado e estressante pode resultar em cuidados bucais tendo uma prioridade menor para os enfermeiros do que outros aspectos do cuidado (Sarangi, Simon, & Sarangi, 2021). A negligência dessas intervenções pode causar problemas bucais de longo prazo e doenças nosocomiais, principalmente PAV (Abd Alraheem, 2020).

Um estudo conduzido por Ayşe et al. (2019) relataram que a aplicação de cuidados bucais regulares para pacientes em VM como parte dos protocolos de atendimento diminuiu a colonização bacteriana e teve um efeito protetor e de melhoria na saúde bucal. Um estudo recente conduzido por Rizk, Saad-eldeen e Helmy (2020) concluiu que a PAV é uma infecção grave adquirida na UTI com impacto significativo e requer ação preventiva eficaz. Uma revisão sistemática conduzida por Kharel, Bist e Mishra (2021) concluiu que a PAV é um problema crítico na UTI com uma carga de alto custo, e vários programas educacionais de intervenção, como treinamento de pessoal e conscientização sobre higiene, podem reduzir o risco futuro de PAV.

Um estudo recente conduzido por Abd Alraheem (2020) ilustrou que 53,3% dos pacientes em VM apresentavam alteração oral média. Uma revisão sistemática realizada por Kharel et al. (2021) para avaliar PAV entre pacientes de UTI na região do Sudeste Asiático da OMS ilustrou que a taxa de incidência de PAV variou de 0,2% a 11,6%, diferindo muito entre os países. A maior taxa de prevalência de PAV foi relatada na UTI médica, na Índia, enquanto a menor foi na UTI de cuidados paliativos, na Coreia do Sul.

No Egito, a análise de PAV foi feita em alguns hospitais universitários egípcios por Fathy, Abdelhafeez, EL-Gilany e Abd Elhafez, (2013) que relataram que a incidência de PAV variou de 16% a 75%, a menor proporção foi em Alexandria Universidade 16% e a mais alta na Universidade Ain Shams 75%. A incidência nos Hospitais Universitários de Mansoura (HUS) foi de 22,6%. Outro estudo recente conduzido por Elkolaly, Bahr, El-Shafey, Basuoni e Elber (2019) relatou que a incidência de PAV nos Hospitais Universitários de Tanta ainda é alta (38,4%).

Muitos estudos investigaram o efeito da higiene bucal com clorexidina na incidência de PAV e saúde bucal em pacientes em VM (Abd Alraheem, 2020; Collins et al., 2020; Heck, 2012; Moustafa, Tantawey, El-Soussi e Ramadan, 2016; Plantinga et al., 2016). No entanto, a recente reavaliação das evidências sugere que a clorexidina não reduz a PAV, causa excesso de mortalidade em pacientes de cirurgia não cardíaca (Dale et al., 2019) e alta incidência inesperada de lesões na mucosa oral (Plantinga et al., 2016) .

Além disso, pela minha experiência empírica, a clorexidina não está disponível em todos os hospitais egípcios devido ao seu peso econômico. Um estudo conduzido por Moustafa et al. (2016) recomendaram atualizações regulares sobre diretrizes baseadas em evidências para cuidados bucais e seu efeito na prevenção de PAV e saúde bucal. O debate da literatura sobre cuidados bucais nos inspirou a investigar essa área.

Objetivo do estudo Este estudo tem como objetivo investigar o efeito da implementação do pacote de cuidados bucais na prática dos CCNs e nos resultados dos pacientes em VM.

Hipóteses de pesquisa

Para cumprir o objetivo deste estudo, as seguintes hipóteses de pesquisa são formuladas:

• H1: A implementação do bundle de cuidados bucais irá aprimorar a prática dos CCNs.
• H2: Pacientes ventilados mecanicamente que recebem um pacote de cuidados bucais terão um resultado melhor do que aqueles que recebem cuidados bucais hospitalares de rotina.

Definição operacional

Resultados dos pacientes:

No contexto deste estudo, os resultados dos pacientes incluem:

• Saúde Bucal: saúde bucal normal.
• Pneumonia Associada à Ventilação: baixas taxas de PAV.

Desenho de Métodos Um desenho de pesquisa quase-experimental com um grupo de controle não equivalente do tipo pré-pós-teste será utilizado neste estudo. Envolve a comparação de dois ou mais grupos de pessoas antes e depois de implementar uma intervenção sem randomização (Polit, & Beck, 2018).

Cenário Este estudo será realizado nas Unidades de Terapia Intensiva Cirúrgica (UTIs) do Hospital de Emergência de Mansoura. São três UTIs, cada uma com 10 leitos e atende pacientes com problemas neurológicos e politraumatizados. Essas unidades estão bem equipadas com tecnologia avançada e mão de obra necessária para o atendimento dos pacientes. A proporção enfermeira-paciente nessas unidades é de quase 1:2.

assuntos

Os sujeitos deste estudo incluem um par de grupos como segue:

1. Enfermeiros: O estudo envolve uma amostra de conveniência de enfermeiros atuantes nas UTIs previamente selecionadas, com mais de 6 meses de experiência profissional, realizando assistência direta ao paciente, e aceitando participar da investigação.

2. Pacientes: Esta investigação também incluirá uma amostra de conveniência de 82 pacientes que necessitam de ventilação mecânica invasiva e concordam em participar do estudo. Esses pacientes serão divididos aleatoriamente em dois grupos:

   • Um grupo de intervenção: incluirá 41 pacientes que receberão o pacote de cuidados bucais.
   • Um grupo de controle: incluirá 41 pacientes que receberão cuidados bucais tradicionais.

Cálculo do tamanho da amostra do paciente

Com base nos dados da literatura (Karkada, 2015), considerando o nível de significância = 5%, Poder = 80%, Tipo de teste = bilateral, Fórmula de cálculo do tamanho da amostra é:

n = [2(Zα/2 + Zβ)2 × p (1-p)]/(p1 - p2)2

• n = tamanho da amostra necessário em cada grupo,
• p = proporção agrupada (proporção do evento no grupo 1 + proporção do evento no grupo 2)/2
• p1-p2 = diferença na proporção de eventos em dois grupos
• Zα/2: Depende do nível de significância, para 5% é 1,96
• Zβ: Depende da potência, para 80% é 0,84
• n = [2(1,96 + 0,84)2 × 0,55 (1-0,55)]/(0,31)2=40,4
• Com base na fórmula acima, o tamanho da amostra necessário por grupo é 41.

Critério de inclusão

• Paciente adulto > 18 anos.
• Pacientes em ventilação mecânica intubados por via oral por pelo menos 48 horas.

Critério de exclusão

Os pacientes serão excluídos do estudo se apresentarem:

• Um diagnóstico clínico de pneumonia no momento da admissão e/ou uma pontuação modificada de infecção pulmonar clínica de 6 ou mais.
• Contra-indicação para intervenção de cuidados bucais, como trauma oral grave, ulcerações orais, fraturas faciais ou fraturas cervicais instáveis.

Ferramentas Duas ferramentas serão utilizadas para coletar dados pertinentes a este estudo. Ferramenta I: Lista de Verificação de Observação do Pacote de Prática de Cuidados Orais dos Enfermeiros

Será utilizado pré e pós-implementação do bundle de cuidados bucais. Inclui duas partes:

Parte I: Características demográficas dos enfermeiros Esta parte será desenvolvida pelo investigador principal (PI). Incluirá as características demográficas dos enfermeiros participantes como idade, sexo, nível educacional, tempo de turno, anos de experiência de trabalho em UTI e frequência de cursos ou programas anteriores de treinamento em serviço sobre o pacote de cuidados bucais.

Parte II: Lista de verificação do bundle de cuidados bucais Esta parte será desenvolvida pelo PI após revisão da literatura relacionada (Barnason et al., 1998; Collins et al., 2020; Dale et al., 2019; da Silva Junior et al., 2020; DeToye, 2019; Odgaard, & Kothari, 2019; Rumagihwa, & Bhengu, 2019). Será utilizado para avaliar a prática dos enfermeiros quanto à implementação do bundle de cuidados bucais que engloba quatro intervenções: avaliação oral, escovação dentária, hidratação oral/lábio e aspiração de secreções orofaríngeas acima do balonete.

Sistema de pontuação: O item que for feito corretamente será pontuado com 1 ponto enquanto o item que for feito incorretamente ou não feito será pontuado com zero ponto. A pontuação total será classificada em duas categorias, conforme segue:

• Nível satisfatório de prática: > 80%
• Nível de prática insatisfatório: < 80%

Ferramenta II: Ficha de Avaliação de Resultados de Pacientes Mecanicamente Ventilados

Esta ferramenta incluirá três partes:

Parte I: Características dos pacientes e dados relevantes para a saúde Esta parte será desenvolvida pelo PI. Destina-se a avaliar as características dos pacientes e dados relevantes para a saúde. Incluirá idade, sexo, história de tabagismo, diagnóstico, história médica pregressa, tempo total de permanência na UTI e duração da intubação dos pacientes.

Parte II: Ficha de critérios de diagnóstico de PAV Esta parte incluirá o Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) modificado, que será adotado de Singh, Rogers, Atwood, Wagener e Yu (2000) para o diagnóstico clínico de PAV. Esta é uma escala padrão baseada em cinco itens clínicos, cada um pontuado de 0 a 2 pontos, incluindo temperatura corporal, secreção traqueal, leucócitos sanguíneos, oxigenação (calculada como PaO2 dividida FiO2) e infiltrados de radiografia de tórax.

Parte III: Escala de avaliação oral Esta parte será adotada de Barnason et al. (1998) para avaliar o estado de saúde bucal de pacientes intubados. A escala de avaliação oral é composta por 6 itens, incluindo lábios, língua, saliva, membrana mucosa, gengivas e dentes. Segundo Moustafa et al. (2016), a validade de conteúdo para esta escala foi estabelecida e tem uma alta confiabilidade relatada entre avaliadores (r = 0,91). Cada item possui 3 subitens e os escores totais variam de 6 a 18.

Estudo Piloto Será realizado estudo piloto em 10% da amostra total (pacientes e enfermeiros), que serão excluídos dos sujeitos do estudo. Será conduzido para testar a viabilidade e clareza das ferramentas. As modificações necessárias serão feitas de acordo.

Coleta de Dados Este estudo será realizado em três fases; preparação, implementação e avaliação.

1. Fase de preparação

   • A aprovação ética será obtida do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Enfermagem da Universidade de Mansoura.
   • A permissão para conduzir o estudo será obtida das autoridades responsáveis ​​do local do estudo após explicação do objetivo e procedimento do estudo.
   • A validade de conteúdo da ferramenta I será avaliada por um painel de cinco especialistas na área de estudo e as sugestões dos membros do júri serão consideradas.
   • A confiabilidade do instrumento I será avaliada por meio do Teste Alpha de Cronbach.

2. Fase de implementação O IP avaliará a prática dos enfermeiros e os resultados dos pacientes em duas fases: pré-intervenção e imediatamente pós-intervenção.

   • Para enfermeiros:

     • A IP irá apresentar-se aos enfermeiros, explicar o objetivo e a natureza do estudo e convidá-los a participar no estudo.
     • As características demográficas dos enfermeiros serão coletadas usando a parte I da ferramenta I.
     • A prática dos enfermeiros intensivistas do pacote de cuidados bucais será observada usando a parte II da ferramenta I.

   • Para pacientes:

     • Uma avaliação inicial será realizada para todos os pacientes em VM em UTIs selecionadas na admissão para confirmar que eles estão livres de critérios de exclusão.
     • As características dos pacientes e dados relevantes para a saúde serão coletados pelo PI no primeiro dia de internação usando a parte I da ferramenta II.
     • A avaliação da ocorrência de PAV será feita para ambos os grupos no primeiro, terceiro e sexto dias de internação do paciente na UTI por meio da parte II do instrumento II.
     • Uma escala de avaliação oral será realizada para ambos os grupos no primeiro, terceiro e sexto dias de internação do paciente por meio da parte III da ferramenta II.
     • A PI usará uma abordagem de observação não participante na coleta de dados para manter distância, sem interação e ocultar seu papel para evitar viés.

   • Livreto projetado

     • Com base na revisão da literatura relacionada recente (Dale et al., 2019; da Silva Junior et al., 2020; DeToye, 2019; Rumagihwa, & Bhengu, 2019), o pesquisador criará um livreto para revisar os principais componentes do oral pacote de cuidados.
     • A versão inicial da cartilha construída será divulgada a especialistas da área para avaliação de sua validade de conteúdo. Quaisquer comentários específicos e modificações recomendadas serão considerados na formulação da versão final do livreto.
     • A cartilha será traduzida para o árabe após a realização da técnica de retrotradução.
     • Os enfermeiros serão instruídos sobre o conteúdo do livreto elaborado na forma de palestras dentro de 4 semanas ou mais de acordo com as necessidades dos enfermeiros (2 sessões/semana). Cada sessão terá a duração de cerca de 30 minutos.
     • Cada enfermeira treinada receberá uma cópia impressa do livreto elaborado para garantir a continuidade do atendimento ao paciente.
3. Fase de avaliação

Esta fase visa:

• Avalie o efeito da implementação de um pacote de cuidados bucais na prática dos CCNs usando a ferramenta I e os resultados dos pacientes em VM usando a ferramenta II.
• Comparar os dados obtidos do paciente e dos enfermeiros antes e depois da implementação do pacote de práticas de cuidados bucais.

Análise dos Dados Os dados serão analisados ​​por meio do Statistical Package of Social Sciences (SPSS) versão 21.0. Será informatizado e analisado por meio de testes estatísticos descritivos e inferenciais apropriados. A análise estatística será feita de acordo com os métodos estatísticos confiáveis ​​e válidos mais atuais.

Considerações éticas A aprovação ética será obtida do CEP da Faculdade de Enfermagem da Universidade de Mansoura. A permissão para conduzir o estudo será obtida da autoridade administrativa do hospital após fornecer uma explicação completa sobre o objetivo e a natureza do estudo. O consentimento informado por escrito será obtido das amostras do estudo (parentes e enfermeiros dos pacientes) após fornecer-lhes detalhes sobre a natureza do estudo, incluindo o objetivo, procedimento, benefícios e riscos. Eles serão informados de que a participação no estudo é voluntária e que têm o direito de desistir a qualquer momento sem qualquer responsabilidade. Eles também terão a garantia de que seus dados serão codificados e suas informações pessoais serão mantidas em sigilo. Não haverá vínculo entre suas informações pessoais e os dados publicados. As enfermeiras participantes terão a garantia de que a prática observada não faz parte de sua avaliação anual.