痔核切除後の肛門狭窄に対する肛門形成術 : ダイヤモンド対 V-Y フラップ法

肛門狭窄は、肛門管が狭くなり、その後正常な弾力性が失われ、その壁が硬くなり、正常な痛みのない排便を可能にするために拡張できなくなった場合に診断されます(1)。 肛門狭窄の根底にある病理は、さまざまな機能的または解剖学的原因に起因します。 機能性肛門狭窄では、高張性内肛門括約筋の存在が狭窄の主な原因ですが、解剖学的肛門狭窄では、通常の弾性的な陽極が非弾性の硬い繊維組織に置き換わることが肛門管狭窄の主な原因です(2)。 . 肛門狭窄の治療の最善の方法は、その発生を回避することです。これは、主な原因が外科的痔核切除術後であり、特に手術中に肛門管の内側を覆っている大部分の陽極腕が除去される場合ですが、他の肛門直腸外科手術も複雑にする可能性があるためです(3)。 . 患者は通常、痛みを伴う排便、不完全な排便、ペレット便、または直腸出血を経験します。 これらの症状により、患者は排便時に毎日の下剤または浣腸に頼らざるを得なくなります(1)。 通常、肛門狭窄の診断を確認するために必要なのは、肛門管、肛門周囲の皮膚、直腸指診などの身体診察だけです。 解剖学的肛門狭窄は、肛門管が十分に潤滑された人差し指または中型のヒルファーガソンで検査できる場合、軽度の肛門狭窄への肛門管の狭窄の重症度に基づいて、ミルソムとマジー (4) に従って分類することができます。リトラクター;中等度の肛門狭窄、人差し指または中型のヒルファーガソン開創器のいずれかを挿入するために強力な拡張が必要な​​場合。小指も小型のヒルファーガソンレトラクタも挿入できない重度の肛門狭窄。

軽度から中等度の肛門狭窄を有するほとんどの患者では、便軟化剤または繊維サプリメント、軟化性緩下剤、便を軟化させて排便を容易にする高繊維食による医学的管理が選択されます(5)。

ただし、重度の肛門狭窄症の患者や治療が失敗した場合には、さまざまな外科的処置が予約されています。 最も適切な処置の選択は、医学的治療が失敗した後の軽度および時には中程度の程度の肛門狭窄を有する患者に対して外側括約筋切開術で十分である可能性がある重症度に基づいています(6)。 しかし、さまざまなフラップ肛門形成術は、瘢痕化した組織を交換するためのより深刻なケースのために予約する必要があります肛門自制を維持しながら運河を通過させ、痛みのない排便を行います（7）。

予防 痔核切除後の肛門狭窄の最善の治療法は、一次手術中に手術室で細心の注意を払うことです。 肛門狭窄のリスクは、治療される痔核の複雑さと範囲に伴って増加します。 広範囲で複雑な痔核の外科的治療は、この手術の経験を積んだ外科医のみが行うべきです。 痔核切除後の肛門狭窄を予防するための鍵は、内括約筋の損傷を回避する細心の注意を払った粘膜下解剖と、切除部位の間に十分な無傷の陽極を保存することです。 さらに、特定の設定で切除される痔核の数を制限することは、術後の狭窄の発生を制限するのにも役立ちます。 非手術的介入 あらゆる原因による肛門狭窄の治療の基本は、食物繊維の摂取量と水の消費量の増加だけでなく、便軟化剤を利用した組み合わせアプローチを含む食事の変更です。 軽度の狭窄を有する多くの患者にとって、これらの簡単な方法で患者の症状が緩和される場合があります。 これらの処置に最初は反応しない患者、および中等度の狭窄を有する患者については、上記の処置に加えて一連の手動による拡張を試みることが合理的です。 このプログラムは、許容できる場合は手術室または診療所での最初の拡張から構成され、その後、患者が指または拡張器を使用して自宅で一連の拡張を行います。 これは、麻酔ゼリー​​ (例えば、リドカイン 2%) を使用することで容易になり、許容性が向上します。 軽度の狭窄を有する患者の大多数は、中等度の狭窄を有する多くの患者と同様に、このアプローチで症状の軽減を達成します。 手動拡張には穿孔などのリスクがありますが、これらのリスクは低いです

肛門狭窄の治療における外科的方法には以下が含まれます：

1. 側方内括約筋切開術
2. 側方粘膜前進フラップ
3. V-Y 前進フラップ
4. ひし形のフラップ
5. ハウスフラップ
6. U字フラップ