Anoplastica per stenosi anale post emorroidectomia: tecniche di lembo V-Y Diamond Versus

La stenosi anale viene diagnosticata quando vi è un restringimento del canale anale e la conseguente perdita della normale elasticità che rende la sua parete rigida e non può essere dilatata per consentire una normale defecazione senza dolore(1). La patologia alla base della stenosi anale deriva da un'ampia varietà di cause funzionali o anatomiche. Nella stenosi anale funzionale, la presenza di uno sfintere anale interno ipertonico è la causa principale del restringimento, mentre nella stenosi anale anatomica, il normale anoderma elastico sostituito da un tessuto fibroso rigido anelastico è la causa principale del restringimento del canale anale(2) . Il modo migliore per trattare la stenosi anale è evitarne l'insorgenza, poiché la causa principale è l'emorroidectomia chirurgica, in particolare quando durante l'operazione viene rimossa un'ampia area di anoderma che riveste il canale anale, ma può anche complicare altre operazioni chirurgiche anorettali(3) . Il paziente di solito sperimenta una defecazione dolorosa, un'evacuazione incompleta, feci a pellet o sanguinamento rettale. Queste manifestazioni costringono il paziente a fare affidamento su lassativi quotidiani o clisteri nell'evacuazione intestinale(1). Di solito l'esame fisico è tutto ciò che è necessario per confermare la diagnosi di stenosi anale, compresa l'ispezione del canale anale, della pelle perianale e dell'esame digitale del retto]. La stenosi anale anatomica può essere classificata secondo Milsom e Mazie (4) in base alla gravità del restringimento del canale anale in stenosi anale lieve, quando il canale anale può essere esaminato da un dito indice ben lubrificato o da un Hill-Ferguson di media grandezza divaricatore; stenosi anale moderata, quando è necessaria una dilatazione forzata per inserire l'indice o un divaricatore di Hill-Ferguson di medie dimensioni; e grave stenosi anale, quando non è possibile inserire né il mignolo né un divaricatore di Hill-Ferguson di piccole dimensioni.

Nella maggior parte dei pazienti con stenosi anale da lieve a moderata, la gestione medica con emollienti delle feci o integratori di fibre, lassativi emollienti, una dieta ricca di fibre per aiutare ad ammorbidire le feci e farle passare facilmente sarebbe una scelta (5).

Tuttavia, diverse procedure chirurgiche sono riservate ai pazienti con grave stenosi anale e in caso di trattamento medico fallito. La scelta della procedura più appropriata è basata sulla gravità in cui la sfinterotomia laterale potrebbe essere sufficiente per un paziente con un grado lieve e talvolta moderato di stenosi anale dopo il fallimento del trattamento medico(6). Tuttavia, varie procedure di anoplastica con lembo dovrebbero essere riservate ai casi più gravi per sostituire i tessuti cicatrizzati Lo scopo di varie tecniche di anoplastica è ripristinare la normale funzione del canale anale ristretto dividendo la stenosi, e questo porta all'allargamento del canale anale canale preservando la continenza anale e quindi l'evacuazione intestinale senza dolore(7).

Prevenzione Il miglior trattamento per la stenosi anale dopo l'emorroidectomia è un approccio meticoloso in sala operatoria durante l'operazione primaria. Il rischio di stenosi anale aumenta con la complessità e l'estensione delle emorroidi trattate. La terapia chirurgica delle emorroidi estese e complicate dovrebbe essere affrontata solo da chirurghi esperti in questa operazione. Le chiavi per la prevenzione della stenosi anale dopo emorroidectomia sono una meticolosa dissezione sottomucosa evitando lesioni al muscolo dello sfintere interno e la conservazione di un sufficiente anoderma intatto tra i siti di escissione, generalmente considerato almeno 1 cm di anoderma interposto intatto. Inoltre, limitare il numero di emorroidi asportate in un dato contesto aiuterà anche a limitare l'incidenza della stenosi postoperatoria. Intervento incruento La pietra angolare della terapia per la stenosi anale da tutte le cause è la modifica della dieta, compreso un approccio combinato che utilizza emollienti delle feci, nonché un aumento dell'assunzione di fibre e del consumo di acqua. Per molti pazienti con stenosi lieve, queste semplici misure possono alleviare i sintomi del paziente. Per i pazienti inizialmente non responsivi a queste misure e per quelli con stenosi moderate, è ragionevole tentare un ciclo di dilatazione manuale in aggiunta alle misure di cui sopra. Questo programma consiste in una prima dilatazione in sala operatoria o in clinica, se tollerata, seguita da dilatazioni seriali a casa da parte del paziente utilizzando un dito o un dilatatore. Questo può essere facilitato e meglio tollerato attraverso l'uso di gelatina anestetica (ad esempio, lidocaina 2%). La maggior parte dei pazienti con stenosi lieve otterrà un alleviamento dei sintomi con questo approccio, così come molti pazienti con stenosi moderata. La dilatazione manuale presenta alcuni rischi, come la perforazione, ma questi rischi sono bassi

I metodi chirurgici nel trattamento della stenosi anale contengono:

1. Sfinterotomia laterale interna
2. Lembo laterale di avanzamento della mucosa
3. Lembo di avanzamento V-Y
4. Patta a forma di diamante
5. Ribalta della casa
6. Patta a forma di U