Anoplastik für Analstenose nach Hämorroidektomie: Diamond versus V-Y Flap-Techniken

Eine Analstenose wird diagnostiziert, wenn eine Verengung des Analkanals und ein anschließender Verlust der normalen Elastizität auftritt, wodurch seine Wand starr wird und nicht erweitert werden kann, um eine normale schmerzfreie Defäkation zu ermöglichen(1). Die zugrunde liegende Pathologie der Analstenose ergibt sich aus einer Vielzahl funktioneller oder anatomischer Ursachen. Bei funktioneller Analstenose ist das Vorhandensein eines hypertonischen inneren Analsphinkters die Hauptursache für die Verengung, während bei anatomischer Analstenose das normale elastische Anoderm, das durch ein unelastisches starres Fasergewebe ersetzt wird, die Hauptursache für die Verengung des Analkanals ist(2) . Der beste Weg zur Behandlung einer Analstenose besteht darin, ihr Auftreten zu vermeiden, da die Hauptursache nach einer chirurgischen Hämorrhoidektomie liegt, insbesondere wenn während der Operation ein großer Bereich des Anoderms, der den Analkanal auskleidet, entfernt wird, aber auch andere anorektale chirurgische Eingriffe erschweren kann(3) . Der Patient leidet normalerweise unter schmerzhaftem Stuhlgang, unvollständiger Entleerung, Pelletstuhl oder rektalen Blutungen. Diese Manifestationen zwingen den Patienten, sich bei der Darmentleerung auf tägliche Abführmittel oder Einläufe zu verlassen(1). Normalerweise reicht eine körperliche Untersuchung aus, um die Diagnose einer Analstenose zu bestätigen, einschließlich einer Untersuchung des Analkanals, der perianalen Haut und einer digitalen rektalen Untersuchung]. Die anatomische Analstenose kann nach Milsom und Mazie (4) anhand des Schweregrades der Analkanalverengung in eine leichte Analstenose eingeteilt werden, wenn der Analkanal mit einem gut geschmierten Zeigefinger oder einem mittelgroßen Hill-Ferguson untersucht werden kann Retraktor; mäßige Analstenose, wenn eine kräftige Dilatation erforderlich ist, um entweder den Zeigefinger oder einen mittelgroßen Hill-Ferguson-Retraktor einzuführen; und schwere Analstenose, wenn weder der kleine Finger noch ein kleiner Hill-Ferguson-Retraktor eingeführt werden können.

Bei den meisten Patienten mit leichter bis mittelschwerer Analstenose wäre eine medizinische Behandlung mit Stuhlweichmachern oder Ballaststoffzusätzen, weichmachenden Abführmitteln und einer ballaststoffreichen Ernährung, um den Stuhl weicher zu machen und ihn leichter passieren zu lassen, eine Wahl(5).

Andere Operationsverfahren sind jedoch Patienten mit schwerer Analstenose und bei erfolgloser medikamentöser Therapie vorbehalten. Die Wahl des am besten geeigneten Verfahrens basiert auf dem Schweregrad, bei dem eine laterale Sphinkterotomie für einen Patienten mit einer leichten und manchmal mittelgradigen Analstenose nach Versagen einer medizinischen Behandlung ausreichend sein könnte(6). Allerdings sollten verschiedene Lappenanoplastiken schweren Fällen vorbehalten bleiben, um das vernarbte Gewebe zu ersetzen. Ziel verschiedener Anoplastiktechniken ist es, die normale Funktion des verengten Analkanals wiederherzustellen, indem die Striktur durchtrennt wird, was zu einer Erweiterung des Analkanals führt Kanal unter Erhaltung der analen Kontinenz und damit schmerzfreier Darmentleerung(7).

Prävention Die beste Behandlung einer Analstenose nach Hämorrhoidektomie ist ein sorgfältiges Vorgehen im Operationssaal während der Primäroperation. Das Risiko einer Analstenose steigt mit der Komplexität und dem Ausmaß der behandelten Hämorrhoiden. Die chirurgische Therapie ausgedehnter und komplizierter Hämorrhoiden sollte nur von Chirurgen angegangen werden, die in dieser Operation erfahren sind. Der Schlüssel zur Prävention einer Analstenose nach Hämorrhoidektomie ist eine sorgfältige Dissektion der Submukosa mit Vermeidung einer Verletzung des inneren Schließmuskels und die Erhaltung von ausreichend intaktem Anoderm zwischen den Exzisionsstellen, im Allgemeinen als mindestens 1 cm intaktes dazwischenliegendes Anoderm. Darüber hinaus hilft die Begrenzung der Anzahl der in einer bestimmten Situation exzidierten Hämorrhoiden auch, das Auftreten von postoperativen Stenosen zu begrenzen. Nichtoperative Intervention Der Eckpfeiler der Therapie für Analstenosen aller Ursachen ist eine Ernährungsumstellung, einschließlich eines kombinierten Ansatzes unter Verwendung von Stuhlweichmachern sowie einer erhöhten Aufnahme von Ballaststoffen und Wasserverbrauch. Bei vielen Patienten mit leichter Stenose können diese einfachen Maßnahmen die Symptome des Patienten lindern. Bei Patienten, die zunächst nicht auf diese Maßnahmen ansprechen, und solchen mit mäßigen Stenosen ist es sinnvoll, zusätzlich zu den oben genannten Maßnahmen eine manuelle Dilatation zu versuchen. Dieses Programm besteht aus einer anfänglichen Dilatation im Operationssaal oder in der Klinik, falls toleriert, gefolgt von seriellen Dilatationen zu Hause durch den Patienten entweder mit einem Finger oder einem Dilatator. Dies kann durch die Verwendung von Anästhesiegel (z. B. Lidocain 2 %) erleichtert und besser vertragen werden. Die Mehrheit der Patienten mit leichter Stenose wird mit diesem Ansatz eine Linderung der Symptome erreichen, ebenso wie viele Patienten mit mittelschwerer Stenose. Die manuelle Dilatation birgt einige Risiken, wie z. B. eine Perforation, aber diese Risiken sind gering

Chirurgische Methoden zur Behandlung von Analstenosen umfassen:

1. Laterale interne Sphinkterotomie
2. Lateraler Schleimhautvorschublappen
3. V-Y-Vorschubklappe
4. Rautenförmige Klappe
5. Hausklappe
6. U-förmige Klappe