Anoplastie voor anale stenose na hemorroidectomie: Diamond versus VY Flap-technieken

Anale stenose wordt gediagnosticeerd wanneer er een vernauwing van het anale kanaal is en het daaropvolgende verlies van normale elasticiteit waardoor de wand stijf wordt en niet kan worden verwijd om een ​​normale pijnvrije ontlasting mogelijk te maken(1). De onderliggende pathologie van anale stenose is het gevolg van een grote verscheidenheid aan functionele of anatomische oorzaken. Bij functionele anale stenose is de aanwezigheid van een hypertone interne anale sluitspier de belangrijkste oorzaak van de vernauwing, terwijl bij anatomische anale stenose de normale elastische anoderm die is vervangen door een niet-elastisch stijf fibreus weefsel de belangrijkste oorzaak is van de vernauwing van het anale kanaal(2) . De beste manier om anale stenose te behandelen is het voorkomen ervan, aangezien de belangrijkste oorzaak een chirurgische hemorrhoidectomie is, met name wanneer een groot deel van de anoderm langs het anale kanaal wordt verwijderd tijdens de operatie, maar dit kan ook andere anorectale chirurgische ingrepen bemoeilijken(3) . De patiënt ervaart meestal pijnlijke ontlasting, onvolledige evacuatie, ontlasting van pellets of rectale bloedingen. Deze manifestaties dwingen de patiënt om te vertrouwen op dagelijkse laxeermiddelen of klysma's bij het ledigen van de darm(1). Gewoonlijk is lichamelijk onderzoek alles wat nodig is om de diagnose van anale stenose te bevestigen, inclusief inspectie van het anale kanaal, de perianale huid en digitaal rectaal onderzoek]. Anatomische anale stenose kan worden geclassificeerd volgens Milsom en Mazie (4) op basis van de ernst van de vernauwing van het anale kanaal tot milde anale stenose, wanneer het anale kanaal kan worden onderzocht met een goed gesmeerde wijsvinger of een middelgrote Hill-Ferguson oprolmechanisme matige anale stenose, wanneer krachtige dilatatie vereist is om de wijsvinger of een middelgrote Hill-Ferguson retractor in te brengen; en ernstige anale stenose, wanneer noch de pink, noch een kleine Hill-Ferguson-retractor kan worden ingebracht.

Bij de meeste patiënten met milde tot matige anale stenose zou een medische behandeling met ontlastingverzachters of vezelsupplementen, verzachtende laxeermiddelen, een vezelrijk dieet om de ontlasting zachter te maken en ervoor te zorgen dat de ontlasting gemakkelijk kan verdwijnen, een keuze zijn(5).

Er zijn echter verschillende chirurgische ingrepen voorbehouden aan patiënten met ernstige anale stenose en in geval van mislukte medische behandeling. De keuze van de meest geschikte procedure is gebaseerd op de ernst waarbij laterale sfincterotomie voldoende zou kunnen zijn voor een patiënt met een milde en soms matige mate van anale stenose na falen van medische behandeling(6). Verschillende anoplastiekprocedures met flappen moeten echter worden gereserveerd voor de meer ernstige gevallen om de gecicatriseerde weefsels te vervangen. kanaal met behoud van de anale continentie en dus een pijnloze ontlasting van de darm(7).

Preventie De beste behandeling van anale stenose na hemorrhoidectomie is een zorgvuldige aanpak in de operatiekamer tijdens de primaire operatie. Het risico op anale stenose neemt toe met de complexiteit en omvang van de behandelde aambeien. Chirurgische therapie van uitgebreide en gecompliceerde aambeien mag alleen worden benaderd door chirurgen die ervaring hebben met deze operatie. De sleutels tot preventie van anale stenose na hemorrhoidectomie zijn zorgvuldige submucosale dissectie waarbij letsel aan de interne sfincterspier wordt vermeden en het behoud van voldoende intact anoderm tussen excisieplaatsen, over het algemeen beschouwd als ten minste 1 cm intact tussenliggend anoderm. Bovendien zal het beperken van het aantal uitgesneden aambeien in een bepaalde setting ook helpen om de incidentie van postoperatieve stenose te beperken. Niet-operatieve interventie De hoeksteen van de therapie voor anale stenose door alle oorzaken is dieetaanpassing, waaronder een combinatiebenadering met behulp van ontlastingverzachters, evenals een verhoogde vezelinname en waterconsumptie. Voor veel patiënten met milde stenose kunnen deze eenvoudige maatregelen de symptomen van de patiënt verlichten. Voor patiënten die in eerste instantie niet reageren op deze maatregelen, en patiënten met matige stenose, is het redelijk om naast de bovenstaande maatregelen een kuur van handmatige dilatatie te proberen. Dit programma bestaat uit een eerste dilatatie in de operatiekamer of kliniek, indien dit wordt verdragen, gevolgd door seriële dilataties thuis door de patiënt met behulp van een vinger of een dilatator. Dit kan worden vergemakkelijkt en beter worden verdragen door het gebruik van verdovende gelei (bijv. Lidocaïne 2%). De meerderheid van de patiënten met milde stenose zal met deze aanpak symptoomverlichting bereiken, evenals veel patiënten met matige stenose. Handmatige dilatatie heeft wel enkele risico's, zoals perforatie, maar deze risico's zijn laag

Chirurgische methoden bij de behandeling van anale stenose omvatten:

1. Laterale interne sfincterotomie
2. Laterale mucosale opvoerflap
3. V-Y voortgangsklep
4. Ruitvormige klep
5. Huis flap
6. U-vormige klep