Anoplastia para estenosis anal posterior a hemorroidectomía: técnicas de colgajo Diamond versus V-Y

La estenosis anal se diagnostica cuando hay un estrechamiento del canal anal y la subsiguiente pérdida de la elasticidad normal que hace que su pared se vuelva rígida e incapaz de dilatarse para permitir una defecación normal sin dolor(1). La patología subyacente de la estenosis anal resulta de una amplia variedad de causas funcionales o anatómicas. En la estenosis anal funcional, la presencia de un esfínter anal interno hipertónico es la causa principal del estrechamiento, mientras que en la estenosis anal anatómica, el anodermo elástico normal reemplazado por un tejido fibroso rígido inelástico es la causa principal del estrechamiento del canal anal(2) . La mejor forma de tratamiento de la estenosis anal es evitar su aparición, ya que la principal causa es después de una hemorroidectomía quirúrgica, particularmente cuando se extrae una gran área del anodermo que recubre el canal anal durante la operación, pero también puede complicar otras operaciones quirúrgicas anorrectales(3) . El paciente generalmente experimenta defecación dolorosa, evacuación incompleta, heces en forma de bolitas o sangrado rectal. Estas manifestaciones obligan al paciente a depender de laxantes o enemas diarios en la evacuación intestinal(1). Por lo general, el examen físico es todo lo que se necesita para confirmar el diagnóstico de estenosis anal, incluida la inspección del canal anal, la piel perianal y el examen rectal digital]. La estenosis anal anatómica se puede clasificar de acuerdo con Milsom y Mazie (4) según la gravedad del estrechamiento del canal anal en estenosis anal leve, cuando el canal anal se puede examinar con un dedo índice bien lubricado o un Hill-Ferguson de tamaño mediano. retractor; estenosis anal moderada, cuando se requiere dilatación forzada para insertar el dedo índice o un retractor de Hill-Ferguson de tamaño mediano; y estenosis anal severa, cuando no se puede insertar ni el dedo meñique ni un retractor de Hill-Ferguson de pequeño tamaño.

En la mayoría de los pacientes con estenosis anal de leve a moderada, el tratamiento médico con ablandadores de heces o suplementos de fibra, laxantes emolientes, dieta alta en fibra para ayudar a ablandar las heces y hacer que pasen fácilmente sería una opción (5).

Sin embargo, se reservan diferentes procedimientos quirúrgicos para pacientes con estenosis anal severa y en caso de tratamiento médico fallido. La elección del procedimiento más adecuado se basa en la gravedad en la que la esfinterotomía lateral podría ser suficiente para un paciente con un grado leve y, a veces, moderado de estenosis anal después del fracaso del tratamiento médico(6). Sin embargo, varios procedimientos de anoplastia con colgajo deben reservarse para los casos más severos para reemplazar los tejidos cicatrizados. El objetivo de varias técnicas de anoplastia es restaurar la función normal del canal anal estrechado dividiendo la estenosis, y esto conduce a la ampliación del canal anal. conservando la continencia anal y, por lo tanto, una evacuación intestinal sin dolor(7).

Prevención El mejor tratamiento para la estenosis anal después de la hemorroidectomía es un abordaje meticuloso en el quirófano durante la operación primaria. El riesgo de estenosis anal aumenta con la complejidad y extensión de las hemorroides tratadas. La terapia quirúrgica de hemorroides extensas y complicadas solo debe ser abordada por cirujanos con experiencia en esta operación. Las claves para la prevención de la estenosis anal después de la hemorroidectomía son la disección submucosa meticulosa evitando la lesión del músculo del esfínter interno y la preservación de suficiente anodermo intacto entre los sitios de escisión, generalmente considerado al menos 1 cm de anodermo intermedio intacto. Además, limitar el número de hemorroides extirpadas en un entorno determinado también ayudará a limitar la incidencia de estenosis posoperatoria. Intervención no quirúrgica La piedra angular de la terapia para la estenosis anal por todas las causas es la modificación de la dieta, incluido un enfoque combinado que utiliza ablandadores de heces, así como una mayor ingesta de fibra y consumo de agua. Para muchos pacientes con estenosis leve, estas sencillas medidas pueden aliviar los síntomas del paciente. Para los pacientes que inicialmente no responden a estas medidas, y aquellos con estenosis moderada, es razonable intentar un curso de dilatación manual además de las medidas anteriores. Este programa consiste en una dilatación inicial en el quirófano o clínica, si se tolera, seguida de dilataciones en serie en el hogar por parte del paciente usando un dedo o un dilatador. Esto se puede facilitar y tolerar mejor mediante el uso de jalea anestésica (p. ej., lidocaína al 2%). La mayoría de los pacientes con estenosis leve lograrán el alivio de los síntomas con este enfoque, al igual que muchos pacientes con estenosis moderada. La dilatación manual tiene algunos riesgos, como la perforación, pero estos riesgos son bajos.

Los métodos quirúrgicos en el tratamiento de la estenosis anal contienen:

1. Esfinterotomía Interna Lateral
2. Colgajo de avance de mucosa lateral
3. Colgajo de avance V-Y
4. Solapa en forma de diamante
5. Solapa de la casa
6. Solapa en forma de U