Anoplastie pour la sténose anale post-hémorroïdectomie : Techniques de lambeau Diamond Versus V-Y

La sténose anale est diagnostiquée lorsqu'il y a un rétrécissement du canal anal et une perte subséquente d'élasticité normale qui rend sa paroi rigide et incapable d'être dilatée pour permettre une défécation normale sans douleur(1). La pathologie sous-jacente de la sténose anale résulte d'une grande variété de causes fonctionnelles ou anatomiques. Dans la sténose anale fonctionnelle, la présence d'un sphincter anal interne hypertonique est la cause majeure du rétrécissement, alors que dans la sténose anale anatomique, l'anoderme élastique normal remplacé par un tissu fibreux rigide inélastique est la cause majeure du rétrécissement du canal anal(2) . La meilleure façon de traiter la sténose anale est d'éviter son apparition, car la cause principale est la suite d'une hémorroïdectomie chirurgicale, en particulier lorsqu'une grande surface d'anoderme tapissant le canal anal est retirée pendant l'opération, mais peut également compliquer d'autres opérations chirurgicales anorectales(3) . Le patient éprouve généralement une défécation douloureuse, une évacuation incomplète, des selles pelletées ou des saignements rectaux. Ces manifestations obligent le patient à recourir quotidiennement à des laxatifs ou à des lavements lors de l'évacuation intestinale(1). Habituellement, l'examen physique est tout ce qui est nécessaire pour confirmer le diagnostic de sténose anale, y compris l'inspection du canal anal, de la peau périanale et le toucher rectal]. La sténose anale anatomique peut être classée selon Milsom et Mazie (4) en fonction de la gravité du rétrécissement du canal anal en une sténose anale légère, lorsque le canal anal peut être examiné avec un index bien lubrifié ou un Hill-Ferguson de taille moyenne. rétracteur; une sténose anale modérée, lorsqu'une dilatation énergique est nécessaire pour insérer soit l'index, soit un écarteur Hill-Ferguson de taille moyenne ; et une sténose anale sévère, lorsque ni l'auriculaire ni un écarteur Hill-Ferguson de petite taille ne peuvent être insérés.

Chez la plupart des patients présentant une sténose anale légère à modérée, une prise en charge médicale avec des émollients fécaux ou des suppléments de fibres, des laxatifs émollients, un régime riche en fibres pour aider à ramollir les selles et à les faire passer facilement serait un choix(5).

Cependant, différentes interventions chirurgicales sont réservées aux patients présentant une sténose anale sévère et en cas d'échec du traitement médical. Le choix de la procédure la plus appropriée se fait en fonction de la sévérité où une sphinctérotomie latérale pourrait être suffisante pour un patient présentant une sténose anale légère et parfois modérée après échec du traitement médical(6). Cependant, diverses procédures d'anoplastie par lambeau doivent être réservées aux cas les plus graves pour remplacer les tissus cicatrisés Le but de diverses techniques d'anoplastie est de restaurer la fonction normale du canal anal rétréci en divisant la sténose, ce qui entraîne un élargissement de l'anus canal tout en préservant la continence anale et donc une évacuation intestinale sans douleur(7).

Prévention Le meilleur traitement de la sténose anale après une hémorroïdectomie est une approche méticuleuse en salle d'opération lors de l'opération primaire. Le risque de sténose anale augmente avec la complexité et l'étendue des hémorroïdes traitées. Le traitement chirurgical des hémorroïdes étendues et compliquées ne doit être abordé que par des chirurgiens expérimentés dans cette opération. Les clés de la prévention de la sténose anale après hémorroïdectomie sont une dissection méticuleuse de la sous-muqueuse en évitant de blesser le muscle du sphincter interne et la préservation d'un anoderme intact suffisant entre les sites d'excision, généralement considéré comme au moins 1 cm d'anoderme intermédiaire intact. De plus, limiter le nombre d'hémorroïdes excisées dans un contexte donné contribuera également à limiter l'incidence de la sténose postopératoire. Intervention non opératoire La pierre angulaire du traitement de la sténose anale quelle qu'en soit la cause est la modification du régime alimentaire, y compris une approche combinée utilisant des émollients fécaux ainsi qu'une augmentation de l'apport en fibres et de la consommation d'eau. Pour de nombreux patients présentant une sténose légère, ces mesures simples peuvent atténuer les symptômes du patient. Pour les patients qui ne répondent pas initialement à ces mesures et ceux qui présentent des sténoses modérées, il est raisonnable de tenter une dilatation manuelle en plus des mesures ci-dessus. Ce programme consiste en une dilatation initiale en salle d'opération ou en clinique, si tolérée, suivie de dilatations en série à domicile par le patient à l'aide d'un doigt ou d'un dilatateur. Cela peut être facilité et mieux toléré par l'utilisation de gelée anesthésique (par exemple, la lidocaïne 2 %). La majorité des patients présentant une sténose légère obtiendront un soulagement des symptômes avec cette approche, tout comme de nombreux patients présentant une sténose modérée. La dilatation manuelle comporte certains risques, comme la perforation, mais ces risques sont faibles

Les méthodes chirurgicales de traitement de la sténose anale contiennent :

1. Sphinctérotomie interne latérale
2. Lambeau d'avancement muqueux latéral
3. Volet d'avancement V-Y
4. Rabat en forme de diamant
5. Rabat de maison
6. Rabat en forme de U