Anoplastyka w przypadku zwężenia odbytu po hemorroidektomii: techniki płatków diamentowych i V-Y

Zwężenie odbytu rozpoznaje się, gdy dochodzi do zwężenia kanału odbytu i późniejszej utraty normalnej elastyczności, co powoduje, że jego ściana jest sztywna i nie można jej rozszerzyć, aby umożliwić normalne, bezbolesne wypróżnianie(1). Patologia leżąca u podstaw zwężenia odbytu wynika z wielu różnych przyczyn funkcjonalnych lub anatomicznych. W funkcjonalnym zwężeniu odbytu główną przyczyną zwężenia jest obecność hipertonicznego wewnętrznego zwieracza odbytu, podczas gdy w anatomicznym zwężeniu odbytu główną przyczyną zwężenia kanału odbytu jest normalna elastyczna anoderma zastąpiona nieelastyczną, sztywną tkanką włóknistą(2). . Najlepszym sposobem leczenia zwężenia odbytu jest unikanie jego wystąpienia, gdyż główną przyczyną jest stan po hemoroidektomii chirurgicznej, szczególnie w przypadku usunięcia dużej powierzchni anodermy wyściełającej kanał odbytu w trakcie operacji, ale może również komplikować inne operacje chirurgiczne odbytu(3) . Pacjent zwykle doświadcza bolesnego wypróżnienia, niepełnego wypróżnienia, grudek stolca lub krwawienia z odbytu. Objawy te zmuszają chorego do polegania na codziennych środkach przeczyszczających lub lewatywach podczas wypróżniania(1). Zazwyczaj do potwierdzenia rozpoznania zwężenia odbytu wystarczy badanie przedmiotowe, w tym badanie kanału odbytu, skóry okolicy okołoodbytniczej oraz badanie per rectum]. Anatomiczne zwężenie odbytu można sklasyfikować według Milsoma i Maziego (4) na podstawie ciężkości zwężenia kanału odbytu do łagodnego zwężenia odbytu, gdy kanał odbytu można zbadać dobrze nasmarowanym palcem wskazującym lub średniej wielkości Hill-Fergusonem rozwieracz; umiarkowane zwężenie odbytu, gdy wymagane jest silne rozszerzenie w celu wprowadzenia palca wskazującego lub średniej wielkości retraktora Hilla-Fergusona; i ciężkie zwężenie odbytu, gdy nie można włożyć ani małego palca, ani małego retraktora Hill-Fergusona.

U większości pacjentów z łagodnym do umiarkowanego zwężeniem odbytu, postępowanie medyczne z użyciem środków zmiękczających stolec lub suplementów błonnika, zmiękczających środków przeczyszczających oraz diety bogatej w błonnik w celu zmiękczenia stolca i ułatwienia jego wypróżniania byłoby wyborem(5).

Jednak inne procedury chirurgiczne są zarezerwowane dla pacjentów z ciężkim zwężeniem odbytu oraz w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego. Wybór najodpowiedniejszego postępowania opiera się na ciężkości, przy której sfinkterotomia boczna może być wystarczająca u pacjenta z łagodnym, a czasem umiarkowanym stopniem zwężenia odbytu po niepowodzeniu leczenia zachowawczego(6). Jednak różne zabiegi anoplastyki płata powinny być zarezerwowane dla cięższych przypadków w celu zastąpienia bliznowatych tkanek Celem różnych technik anoplastyki jest przywrócenie prawidłowej funkcji zwężonego kanału odbytu poprzez rozcięcie zwężenia, co prowadzi do poszerzenia odbytu kanału przy zachowaniu wstrzemięźliwości odbytu, a tym samym bezbolesnego wypróżnienia(7).

Zapobieganie Najlepszym sposobem leczenia zwężenia odbytu po hemoroidektomii jest skrupulatne podejście na sali operacyjnej podczas pierwotnej operacji. Ryzyko zwężenia odbytu wzrasta wraz ze złożonością i rozległością leczonych hemoroidów. Terapia chirurgiczna rozległych i skomplikowanych hemoroidów powinna być podejmowana wyłącznie przez chirurgów doświadczonych w tej operacji. Kluczem do zapobiegania zwężeniu odbytu po hemoroidektomii jest skrupulatna dyssekcja podśluzówkowa z unikaniem urazu mięśnia zwieracza wewnętrznego i zachowanie wystarczającej ilości nienaruszonej anodermy między miejscami wycięcia, ogólnie uważa się, że co najmniej 1 cm nienaruszonej anodermy pośredniej. Dodatkowo, ograniczenie liczby wycinanych hemoroidów w danym ustawieniu pomoże również ograniczyć częstość występowania zwężeń pooperacyjnych. Interwencja nieoperacyjna Podstawą terapii zwężenia odbytu niezależnie od przyczyny jest modyfikacja diety, w tym podejście łączone z wykorzystaniem środków zmiękczających stolec oraz zwiększone spożycie błonnika i wody. W przypadku wielu pacjentów z łagodnym zwężeniem te proste środki mogą złagodzić objawy pacjenta. W przypadku pacjentów, którzy początkowo nie reagowali na te środki, oraz pacjentów ze zwężeniami o umiarkowanym nasileniu, uzasadnione jest podjęcie próby ręcznego poszerzenia w uzupełnieniu do powyższych środków. Ten program obejmuje wstępne rozwarcie na sali operacyjnej lub w klinice, jeśli jest tolerowane, a następnie kolejne rozwarcia w domu przez pacjenta za pomocą palca lub rozszerzacza. Można to ułatwić i lepiej tolerować, stosując galaretkę znieczulającą (np. Lidokainę 2%). Większość pacjentów z łagodnym zwężeniem osiągnie złagodzenie objawów dzięki temu podejściu, podobnie jak wielu pacjentów z umiarkowanym zwężeniem. Ręczne rozszerzanie wiąże się z pewnym ryzykiem, takim jak perforacja, ale ryzyko to jest niskie

Metody chirurgiczne w leczeniu zwężenia odbytu obejmują:

1. Boczna sfinkterotomia wewnętrzna
2. Boczny płat zaawansowania błony śluzowej
3. Klapa postępu V-Y
4. Klapka w kształcie rombu
5. Klapa domu
6. Klapa w kształcie litery U