Анопластика при анальном стенозе после геморроидэктомии: техника ромбовидного или V-Y лоскута

Анальный стеноз диагностируется при сужении анального канала и последующей потере нормальной эластичности, что делает его стенки ригидными и неспособными к расширению для обеспечения нормальной безболезненной дефекации (1). Патология, лежащая в основе анального стеноза, возникает в результате широкого спектра как функциональных, так и анатомических причин. При функциональном анальном стенозе наличие гипертонуса внутреннего анального сфинктера является основной причиной сужения, тогда как при анатомическом анальном стенозе основной причиной сужения анального канала является замещение нормальной эластичной анодермы неэластичной жесткой фиброзной тканью (2). . Лучший способ лечения анального стеноза — избегать его возникновения, так как основной причиной является послеоперационная геморроидэктомия, особенно когда во время операции удаляется большая площадь анодермы, выстилающей анальный канал, но это также может осложнить другие аноректальные хирургические операции (3). . Пациент обычно испытывает болезненную дефекацию, неполную эвакуацию, стул в виде гранул или ректальное кровотечение. Эти проявления вынуждают пациента полагаться на ежедневные слабительные средства или клизмы для опорожнения кишечника (1). Обычно для подтверждения диагноза анального стеноза достаточно физического осмотра, включая осмотр анального канала, перианальной кожи и пальцевое ректальное исследование]. Анатомический анальный стеноз можно классифицировать по Milsom и Mazie (4) в зависимости от тяжести сужения анального канала до легкого анального стеноза, когда анальный канал можно осмотреть с помощью хорошо смазанного указательного пальца или среднего размера Хилл-Фергюсона. ретрактор; умеренный анальный стеноз, когда требуется форсированная дилатация для введения либо указательного пальца, либо ретрактора Хилла-Фергюсона среднего размера; и тяжелый анальный стеноз, когда ни мизинец, ни малогабаритный ретрактор Хилла-Фергюсона не могут быть введены.

У большинства пациентов с анальным стенозом от легкой до умеренной степени предпочтительным выбором будет медикаментозное лечение с помощью размягчителей стула или пищевых добавок, смягчающих слабительных, диеты с высоким содержанием клетчатки, чтобы помочь размягчить стул и облегчить его прохождение (5).

Тем не менее, различные хирургические процедуры предназначены для пациентов с тяжелым анальным стенозом и в случае неэффективности медикаментозного лечения. Выбор наиболее подходящей процедуры основан на степени тяжести, при которой боковой сфинктеротомии может быть достаточно для пациента с легкой, а иногда и умеренной степенью анального стеноза после неэффективности медикаментозного лечения (6). Тем не менее, различные процедуры лоскутной анопластики должны быть зарезервированы для более тяжелых случаев, чтобы заменить рубцовые ткани. канал, сохраняя анальное удержание и, таким образом, безболезненное опорожнение кишечника (7).

Профилактика Лучшее лечение анального стеноза после геморроидэктомии — тщательный подход в операционной во время первичной операции. Риск анального стеноза увеличивается со сложностью и степенью лечения геморроя. К хирургическому лечению обширных и осложненных геморроидальных узлов должны подходить только опытные хирурги. Ключом к предотвращению анального стеноза после геморроидэктомии является тщательное рассечение подслизистой оболочки с избеганием повреждения внутреннего сфинктера и сохранение достаточного количества неповрежденной анодермы между участками иссечения, обычно рассматриваемой как не менее 1 см интактной промежуточной анодермы. Кроме того, ограничение количества геморроидальных узлов, иссеченных в данной ситуации, также поможет ограничить частоту послеоперационного стеноза. Неоперативное вмешательство Краеугольным камнем терапии анального стеноза любой этиологии является модификация диеты, включая комбинированный подход с использованием размягчителей стула, а также увеличение потребления клетчатки и воды. Для многих пациентов с легким стенозом эти простые меры могут облегчить симптомы пациента. Для пациентов, первоначально не реагирующих на эти меры, а также для пациентов с умеренным стенозом целесообразно попытаться провести курс мануальной дилатации в дополнение к вышеуказанным мерам. Эта программа состоит из начальной дилатации в операционной или клинике, если она терпима, с последующими последовательными дилатациями дома пациентом с использованием пальца или расширителя. Это может быть облегчено и лучше переносится при использовании анестезирующего желе (например, лидокаин 2%). У большинства пациентов с легким стенозом при таком подходе достигается облегчение симптомов, как и у многих пациентов с умеренным стенозом. Ручная дилатация имеет некоторые риски, такие как перфорация, но эти риски невелики.

Хирургические методы лечения анального стеноза включают:

1. Боковая внутренняя сфинктеротомия
2. Латеральный лоскут продвижения слизистой оболочки
3. Клапан продвижения V-Y
4. Ромбовидный клапан
5. Створка дома
6. U-образный клапан