Anoplastia para estenose anal pós-hemorroidectomia: técnicas de diamante versus retalho V-Y

A estenose anal é diagnosticada quando há um estreitamento do canal anal e subsequente perda da elasticidade normal que torna sua parede rígida e incapaz de ser dilatada para permitir uma defecação normal sem dor(1). A patologia subjacente da estenose anal resulta de uma ampla variedade de causas funcionais ou anatômicas. Na estenose anal funcional, a presença de um esfíncter anal interno hipertônico é a principal causa do estreitamento, enquanto na estenose anal anatômica, o anoderma elástico normal substituído por um tecido fibroso rígido inelástico é a principal causa do estreitamento do canal anal(2) . A melhor forma de tratamento da estenose anal é evitar sua ocorrência, pois a principal causa é após hemorroidectomia cirúrgica, principalmente quando uma grande área de anoderma que reveste o canal anal é removida durante a operação, mas também pode complicar outras operações cirúrgicas anorretais(3) . O paciente geralmente apresenta defecação dolorosa, evacuação incompleta, fezes pastosas ou sangramento retal. Essas manifestações obrigam o paciente a recorrer a laxantes ou enemas diários na evacuação(1). Normalmente, o exame físico é tudo o que é necessário para confirmar o diagnóstico de estenose anal, incluindo inspeção do canal anal, pele perianal e toque retal]. A estenose anal anatômica pode ser classificada de acordo com Milsom e Mazie (4) com base na gravidade do estreitamento do canal anal em estenose anal leve, quando o canal anal pode ser examinado por um dedo indicador bem lubrificado ou um Hill-Ferguson de tamanho médio retrator; estenose anal moderada, quando a dilatação forçada é necessária para inserir o dedo indicador ou um afastador Hill-Ferguson de tamanho médio; e estenose anal grave, quando nem o dedo mínimo nem um afastador Hill-Ferguson pequeno podem ser inseridos.

Na maioria dos pacientes com estenose anal leve a moderada, o tratamento médico com amaciantes de fezes ou suplementos de fibras, laxantes emolientes, dieta rica em fibras para ajudar a amaciar as fezes e fazê-las passar facilmente seria uma escolha (5).

No entanto, diferentes procedimentos cirúrgicos são reservados para pacientes com estenose anal grave e em caso de falha no tratamento médico. A escolha do procedimento mais adequado é baseada na gravidade em que a esfincterotomia lateral pode ser suficiente para um paciente com grau leve e às vezes moderado de estenose anal após falha do tratamento médico(6). No entanto, vários procedimentos de anoplastia com retalho devem ser reservados para os casos mais graves para substituir os tecidos cicatrizados. canal preservando a continência anal e, portanto, a evacuação sem dor(7).

Prevenção O melhor tratamento para estenose anal após hemorroidectomia é uma abordagem meticulosa na sala de cirurgia durante a operação primária. O risco de estenose anal aumenta com a complexidade e extensão das hemorróidas tratadas. A terapia cirúrgica de hemorróidas extensas e complicadas só deve ser abordada por cirurgiões experientes nesta operação. As chaves para a prevenção da estenose anal após a hemorroidectomia são a dissecção meticulosa da submucosa, evitando lesões no músculo do esfíncter interno e a preservação de anoderma intacto suficiente entre os locais de excisão, geralmente considerados pelo menos 1 cm de anoderma interveniente intacto. Além disso, limitar o número de hemorróidas excisadas em um determinado ambiente também ajudará a limitar a incidência de estenose pós-operatória. Intervenção não cirúrgica A pedra angular da terapia para estenose anal de todas as causas é a modificação da dieta, incluindo uma abordagem combinada utilizando amaciantes de fezes, bem como aumento da ingestão de fibras e consumo de água. Para muitos pacientes com estenose leve, essas medidas simples podem aliviar os sintomas do paciente. Para pacientes inicialmente não responsivos a essas medidas e aqueles com estenoses moderadas, é razoável tentar um curso de dilatação manual em adição às medidas acima. Este programa consiste em uma dilatação inicial na sala de cirurgia ou na clínica, se tolerada, seguida de dilatações seriadas em casa pelo paciente usando um dedo ou um dilatador. Isso pode ser facilitado e melhor tolerado com o uso de gel anestésico (por exemplo, lidocaína 2%). A maioria dos pacientes com estenose leve obterá alívio dos sintomas com essa abordagem, assim como muitos pacientes com estenose moderada. A dilatação manual apresenta alguns riscos, como perfuração, mas esses riscos são baixos

Os métodos cirúrgicos no tratamento da estenose anal contêm:

1. Esfincterotomia Lateral Interna
2. Retalho de Avanço da Mucosa Lateral
3. Aba de Avanço V-Y
4. Aba em forma de diamante
5. Aba da casa
6. Aba em forma de U